肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择培训ppt课件.ppt

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1、,01,肝素诱导的血小板减少症的概念,03,HIT发生后抗凝药物的选择,02,肝素诱导的血小板减少症的诊断,04,总结,目 录COMPANY,第一部分,The concept of heparin-induced thrombocytopenia,肝素诱导的血小板减少症的概念,肝素诱导的血小板减少症的概念,肝素诱导的血小板减少症的概念,HIT II型为免疫相关性血小板计数显著降低、伴/不伴有严重血栓栓塞风险其中血栓形成及栓塞并发症是导致HIT患者死亡和病残的主要原因HIT导致患者截肢及死亡的比例高达20%30%,除非特别说明，目前文献中、临床上所指的HIT是指HIT II型,肝素诱导的血小板减

2、少症的流行病学,由于诊断手段不足，HIT的确切发生率尚不清楚肝素暴露人群中，HIT混合抗体阳性率可达20%以上，但临床HIT实际发生率很低国内个案报道以普通肝素诱发的HIT为主，少数为LMWH，其中仅有少数进行了HIT混合抗体检测,不同类型患者和肝素暴露情况下HIT发生率,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J.中华医学杂志,2018(6).,HIT以血小板计数减少，伴血栓形成（HIT with thrombosis，HITT）或不伴血栓形成（isolated HIT，孤立HIT）为主要临床表现，少数患者可出现急性全身反应，HIT相关

3、出血少见,HIT的临床表现,肝素诱导的血小板减少症的临床表现,肝素诱导的血小板减少症的临床表现,第二部分,Diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia,肝素诱导的血小板减少症的诊断,肝素诱导的血小板减少症的诊断,总分小于 4 分，阴性率 97%-99%；总分 4-5 分，阳性率10%-20%；总分 6-8 分，阳性率40%-80%,Linkins L A,Dans A L,Moores L K,et al.Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia:Antithrombo

4、tic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesJ.Chest,2012,141(2 Suppl):e495S.,第三部分,Anticoagulant selection of heparin-induced thrombocytopenia,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物选择,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,孤立HIT患者如果不替代抗凝治疗，单纯停用肝素而未接受非肝素类抗凝药物，3

5、0d内血栓风险至少为17%，有可能高达55%,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J.中华医学杂志,2018(6).,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J.中华医学杂志,2018(6).,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,82家中心入选2194例拟行急诊PCI的AMI患者，将其随机分为比伐芦定组（n=735）、肝素组（n=729）和肝素联合替罗非班组（n=730），于PCI围术期分别应用比伐芦定、肝素及肝素+替罗非班行抗栓治疗；随访

6、一年，观察并比较术后30天及1年时，各组患者的疗效终点及安全终点的差异,研究的主要疗效终点是术后30天的NACE，次要终点是术后1年时的NACE、术后30天及1年时的主要不良心脑血管事件（MACCE）和任何出血事件（美国出血学术研究会BARC定义）；安全终点为术后30天及1年的支架内血栓（美国学术研究协会ARC确定或可能的血栓）及术后30天血小板减少症,初始治疗 比伐芦定,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,Han Y,Guo J,Zheng Y,et al.Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary per

7、cutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction:the BRIGHT randomized clinical trialJ.Journal of the American Medical Association,2015,313(13):1336.,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,Han Y,Guo J,Zheng Y,et al.Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary inter

8、vention in acute myocardial infarction:the BRIGHT randomized clinical trialJ.Journal of the American Medical Association,2015,313(13):1336.,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,Han Y,Guo J,Zheng Y,et al.Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocard

9、ial infarction:the BRIGHT randomized clinical trialJ.Journal of the American Medical Association,2015,313(13):1336.,结论：与肝素组、肝素联合替罗非班组相比，AMI患者急诊PCI围术期应用比伐芦定可显著减少30天及1年时的NACE发生率；显著减少BARC 25型出血及血小板减少风险；缺血事件发生率无明显差异,2017ESCST段抬高型急性心肌梗死管理指南推荐对于HIT拟行直接PCI患者首选使用比伐芦定（I，C）中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）对于稳定性冠心病的HIT患者，P

10、CI围手术期抗凝建议选择比伐芦定（I，C）2014 ESC心肌血运重建指南指出，对于有HIT病史的患者，应用比伐芦定抗凝是最好的选择,建议：急性或亚急性HIT患者需行PCI治疗时建议首选比伐芦定；既往有HIT病史，如HIT抗体持续阳性，需行心脏导管治疗或PCI时也建议使用比伐芦定；急性或亚急性HIT患者需行紧急心脏手术时，推荐使用比伐芦定。既往HIT病史患者如HIT抗体仍阳性，拟紧急行心脏手术，也建议使用比伐芦定,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,初始治疗 比伐芦定,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J.中华医学杂志,2018(

11、6).,纳入阿加曲班组 41 例无抗凝剂组 38 例,初始治疗 阿加曲班,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,阿加曲班组的所有治疗例次均按预期完成无抗凝剂组较预期提早结束治疗，其中15 例次更换滤器或管路继续治疗,初始治疗 阿加曲班,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,盛晓华,李军辉,范瑛,等.阿加曲班抗凝法在伴有血小板减少的脓毒血症患者行连续性肾脏替代治疗中的应用J.中华临床医师杂志:电子版,2015,9(23):9-13.,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,阿加曲班组的所有治疗例次均按预期完成无抗凝剂组较预期提早结束治疗，其中15 例次更换滤器或管路继续治疗,结论：在伴有血小板减少

12、的脓毒血症患者行CRRT 治疗中采用阿加曲班抗凝方法安全有效,术前及术后当天两组患者血小板计数差异无统计学意义(P0.05)，术后第1天及第5天后肝素组血小板明显低于阿加曲班组；术后两组肝肾功能及凝血指标差异无统计学意义,结论：心血管外科术后常规使用阿加曲班行动静脉冲洗抗凝对血小板数量影响小，可减少HIT的发生，同时无出血风险,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,曹芳芳,张海涛,张永辉,等.心血管外科术后阿加曲班与肝素动静脉冲洗的抗凝效果比较J.解放军医学杂志,2018,43(6):518-522.,磺达肝癸钠,肾功能不全时应根据CrCl调整剂量,在妊娠合并急性或亚急性HIT患者建议使用磺达

13、肝癸钠,既往HIT病史，合并血栓形成（与HIT无关），且CrCl20 ml/min 患者也可使用，直到成功向华法林过渡,可作为比伐芦定或阿加曲班向华法林转换时的过渡,初始治疗 磺达肝癸钠,维持治疗 NOAC,NOAC,仅见小型研究及病例报道,NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）用于HIT患者的治疗不但用药方便，不需要检测INR，而且是有效和安全的,在发生HIT的人群中，利伐沙班可减轻HIT后血小板进一步降低，并可减少血栓事件发生,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,磺达肝癸钠,肾功能不全时应根据CrCl调整剂量,在妊娠合并急性或亚急性HIT患者建议使用磺达肝癸钠,既往HI

14、T病史，合并血栓形成（与HIT无关），且CrCl20 ml/min 患者也可使用，直到成功向华法林过渡,可作为比伐芦定或阿加曲班向华法林转换时的过渡,初始治疗 磺达肝癸钠,维持治疗 NOAC,NOAC,仅见小型研究及病例报道,NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）用于HIT患者的治疗不但用药方便，不需要检测INR，而且是有效和安全的,在发生HIT的人群中，利伐沙班可减轻HIT后血小板进一步降低，并可减少血栓事件发生,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,诊断为HIT,未服用华法林,停用肝素类药物，给予非肝素类抗凝药,血小板计数升高至150 x 109/L或恢复至基线水平,联用

15、华法林重叠至少5d,停用非肝素类抗凝药,已服用华法林,给予维生素K中和华法林,维持治疗 华法林,注意：1.华法林初始剂量 2.5-3.0 mg；2.INR目标值为 2.0 3.0；3.对于孤立HIT患者，建议应用非肝素类抗凝药物至少1个月，并且血小板数量恢复并稳定于基线水平；而HITT患者，建议抗凝治疗至少3个月,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,也可在转换为华法林之前，先从比伐芦定转换为磺达肝癸钠作为过渡（对INR影响小）,比伐芦定 华法林的过渡,肝素诱导的血小板减少症抗凝药物的选择,第四部分,Anticoagulant selection of heparin-induced thro

16、mbocytopenia,总 结,总 结,参考文献,Linkins L A,Dans A L,Moores L K,et al.Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesJ.Chest,2012,141(2 Suppl):e495S.中国医师

17、协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)J.中华医学杂志,2018(6).Han Y,Guo J,Zheng Y,et al.Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction:the BRIGHT randomized clinical trialJ.Journal of the American Medical Association,2015,313(13):1336.盛晓华,李军辉,范瑛,等.阿加曲班抗凝法在伴有血小板减少的脓毒血症患者行连续性肾脏替代治疗中的应用J.中华临床医师杂志:电子版,2015,9(23):9-13.曹芳芳,张海涛,张永辉,等.心血管外科术后阿加曲班与肝素动静脉冲洗的抗凝效果比较J.解放军医学杂志,2018,43(6):518-522.,1,2,3,4,5,请各位老师批评指正,