09注安《安全生产事故案例分析》讲义.doc
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1、案例一某乡办煤矿。设计年产量3万吨,实际年产量6万吨。立井开拓,中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度,井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施,也没有按照乡镇煤矿安全规程采取防尘措施,造成井下煤尘积存。年月日,早8时30分停电后,使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足,北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵,停南翼电,当时主扇风机和局扇
2、都没有开启。17时30分全矿来电,主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时,工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆,引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人,伤10人,直接经济损失38万元(时值)。1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因;2、根据安全生产法提出初步处理建议;3、提出防止同类事故措施建议。参考答案:1、直接原因:由于主扇和局扇风机均未开启,瓦斯检测员空班漏检,造成瓦斯局部积聚;该矿煤尘具有爆炸性,又未采取防尘措施,造成井下煤尘积存;井下管理混乱,以致在电雷管存放不当的情况下,电缆明接头碰到电雷管引脚线,引起雷管爆炸
3、(即点火源),导致此次事故。间接原因:该矿矿长无证上岗,应属非法煤矿;在不具备安全生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等)还在生产;当地安全生产监督管理部门有责任;该矿安全管理不足,表现在许多方面,如:安全管理制度没有或不健全,如没有班前会和交接班制度等;三违现象严重,如时常违章放炮没有得到纠正等;井下物料放置混乱,瓦斯检测员空班漏检;该矿从矿主到工人的安全素质均不高,反映出安全教育培训不足等。2、根据安全生产法第77条,依据事实、情节,追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任;根据安全生产法第80条、81条、82条及83条、,依据事实、情节,追究该矿主要负责人
4、的法律责任;根据安全生产法第82条、83条及90条,依据事实、情节,追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;根据安全生产法第93条,对该矿进行处理。3、措施建议安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查,坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿; 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规,对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查;按照有关规定要求,加强煤矿安全管理,包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等,并严格执行;按照有关规定要求,加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。案例二年夏末秋初,某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。
5、使该工段414m2厂房全部摧毁,相邻的冷冻厂厂房部分倒塌,两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里2,由于电化厂设在市区,与周围居民区距离较近,事故共导致千余人氯气中毒,数十人死亡。直接经济损失达63万元(时值)。最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置,致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中,这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况,留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操
6、作,在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理,就进行液氯充装。充装时,钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应,温度、压力升高,致使钢瓶发生爆炸,并导致周围相继钢瓶爆炸,造成严重后果,影响恶劣。经调查:双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。试根据上述材料,分析该起事故的直接原因和间接原因;根据安全生产法,试提出处理建议;试提出防范措施。参看答案:注意:这个题目故意没有给出题号,目的在于,有时候问题是在一段叙述中,千万注意其含义。在安全评价的考试中,发现了这一问题,希望大家注意。1、直接原因用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡,且未向充装方说
7、明此情况,形成事故隐患;充装方工人违章操作,在充装前未按规定检查和清理,就进行充装作业。间接原因用户方的生产设施存在缺陷(缺少必要的防倒灌设施);压力容器灌装工属于特种作业人员,应经培训和考核,持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作,也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足;无论何种原因,化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。2、化工厂为化学危险品生产单位。根据安全生产法第80、82、85条,追究该厂主要负责人的法律责任;追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;3、安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规,对
8、化工厂的安全生产情况进行有效监督检查;按照有关规定要求,加强化工厂安全管理,包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等,并教育、督促所有从业人员严格执行;双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改,消除这一事故隐患;按照有关规定要求,加强主要负责人、 特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。案例三年月日,某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故,死亡84人,伤45人,直接经济损失达260余万元(时价)。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间,内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替,穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘,下面堆放
9、了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室,一间厕所改作厨房,内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门,2个被封死,1个用铁栅栏与厂房隔开,只有1个供职工上下班进出,还要通过一条0.8米宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大,有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火,但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散,自顾逃命。二、三楼约300多
10、名工人,在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多,浓烟烈火,致使人员中毒窒息,造成重大伤亡。经调查确认以下事实:1、该厂雇佣无证电工,长期超负荷用电,电线、电器安装不符合有关安全规定要求;2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训;发生火灾时,厂长未指挥工人撤离,自顾逃生;3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”,未认真整改,留下重大火灾隐患,以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解,不但不督促整改,还由镇长授意给整治小组送钱说情。试根据上述材料,1、 分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原
11、因和间接原因;2、 根据有关法律法规,提出处理建议;3、 提出整改措施。参考答案:1、直接原因及主要原因 直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房,用可燃物(木板)隔开;加之厂房平时没有安全防火教育培训,工人 自救能力差,是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等),使得发生火灾时,工人无法迅速撤离,是造成重大人员伤亡得主要原因。间接原因该厂没有履行安全生产职责:在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离;是根本原因。镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防
12、整治小组发出“火险整改通知书”后,不但没有督促该厂整改,还支持其向有关方面人员行贿。市消防部门派出的整治小组,在检查该厂火险中,虽然发了“火险整改通知书”,但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下,整治小组个别成员收受该厂贿赂,发给整改合格证。2、处理意见根据安全生产法第80、81、82条和消防法有关规定,追究该厂主要负责人的法律责任;根据安全生产法第82条及91条和消防法有关规定,追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;根据国务院302号令关于特大安全事故行政责任追究的规定,追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任;根据安全生产法第77、78条和消防法有关规定,追究消防部
13、门整治小组有关荣誉的法律责任。3、教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观;树立“安全第一”思想,履行各自的安全责任。安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规,对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查;不符合安全生产条件时,不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。工厂应按照有关法律法规标准规定要求,在开工前具备安全生产条件,并经有关部门批准后,方可从事生产。工厂应按照有关法律法规标准规定要求,加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。案例四某经营危险化学品的企业,制定了如下安全管理制度:安全生产责任制、安全生产教育培训制度、安全生产检查
14、制度、防爆设备安全管理制度、危险化学品管理制度、重大危险源管理制度。请问:该企业的安全生产管理制度是否齐全?如不全,请补充?参考答案:缺少以下制度:安全操作规程;应急预案;动火制度;案例五1999年1月4日,重庆綦江县虹桥发生特大塌坍事故,导致40人死亡,14人受伤,造成直接经济损失631万元。事故相关责任人受到法律处理,即:纂江县县长、县委书记张开科被重庆市第一中级人民法院判处无期徒刑,县委副书记林世元被判处死刑,缓期两年执行,相关责任人都受到了相应的行政处分。请问:我国安全事故行政责任处罚的法规有哪些?安全事故罪刑事责任处罚的的法律是什么?刑事处罚的最高力度是多少?参考答案:1) 行政责任
15、处罚的法规主要有安全生产法、职业病防治法、特大安全事故的行政责任追究规定、安全生产违法行为处罚办法等。2) 安全事故罪刑事责任处罚的法律主要是刑法。3) 安全事故罪的刑事处罚最高力度5年以上。案例六 某火力发电厂有6台额定压力13.72 MPa、额定蒸发量670th的电站锅炉。为保证锅炉启动和稳定燃烧,建有2个500m3的轻柴油储罐。为发电机冷却,建有制氢站。制氢站装有1套制氢设备和4个氢罐,氢罐的工作压力3.2 MPa、体积13.9m3。锅炉燃用煤粉由磨煤机加工后,经输粉管道直接进入炉膛。因生产需要,该厂决定对磨煤输粉系统进行改造。改造工程包括:拆除部分距离地面6m高的破损输粉管道,更换新管
16、道。在施工中,部分拆除和安装工作在脚手架上进行,使用额定起重量为5t的电动葫芦。拆除旧管道时,使用乙炔进行气割。新管道焊接前,使用角磨机进行抛光。拆除的旧管道和其他旧设备使用叉车运走。施工现场周围有正在使用的动力电缆和高温管道,还有部分未清除的煤粉。根据以上场景,回答下列问题 :1该施工现场有哪些特种设备?哪些作业属于特种作业?2根据关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见的规定,指出该企业应申报的重大危险源。3根据企业职工伤亡事故分类标准的规定,说明该施工场可能发生的事故类型及其发发因素。4简述该施工现场应采取的安全措施。参考答案:1(1)特种设备:电动葫芦、氧气瓶(罐)、乙炔气瓶(罐)、锅
17、炉。(2)特种作业:焊接(气焊、电焊)、切割(气割)、起重、登高架设、厂内机动车(叉车)驾驶、锅炉(司炉)。2(1)锅炉;(2)制氢站或氢罐;(3)轻柴油(柴油)罐。3(1)物体打击:高空落物;(2)车辆伤害:叉车;(3)起重伤害:电动葫芦、倒链;(4)触电:电焊、角磨机、运行中的电缆;(5)灼烫:高温管道、电焊、气割;(6)火灾:焊渣、煤粉及其他可燃物;(7)高空坠落:高空作业;(8)容器爆炸:氧气瓶(罐)、乙炔气瓶(罐);(9)机械伤害:角磨机;(10)锅炉爆炸:锅炉;(11)其他爆炸:煤粉。4(1)特种作业人员持证上岗;(2)使用劳动保护用品或安全带或安全帽或防护网或安全手套;(3)照明
18、良好;(4)清理煤粉或清理现场或专设通道;(5)设置标志;(6)电动工具使用前检查或配备漏电保安器;(7)进行检查;(8)隔离措施;(9)起重作业设专人指挥:(10)防火措施;(11)保护措施;(12)责任制;(13)管理制度;(14)培训;(15)应急预案。案例七 某液化石油气库建于1998年,位于某县,临江而设,交通便利 ,环境较好。该石油气库共有工作人员 31 人,其中有 2 名兼职安全管理人员。液化石油气库占地3840 m2,包括球罐区、装车台、残液罐区、压缩机房、地磅房、综合楼、变电所、排水泵房、消防水泵房等。库区西面建有2000t级液化石油气码头。球罐区设有3个 20O0 m2 的
19、液化气球罐 ,球罐上设置水喷雾灭火装置。生产区与综合生活区用围墙隔开。其主要工作流程为液化气船将液化气输送到球罐中储存 ,然后在装车台将液化气装卸到液化气汽车槽车,再送至客户。问题:1. 请根据企业职工伤亡事故分类标准 (GB6441-1986) 的事故分类,指出石油气库各作业场所的危险、危害因素。 参考答案 : 见表 5-1 。表 5 一 1 石油气库作业场所的危险、怠害因素序号作业场所危险、危害因素 1罐区火灾、爆炸、高处坠落 2压缩机房火灾、爆炸、机械伤害、噪声 3装车台火灾、爆炸、车辆伤害 4码头火灾、爆炸、淹溺、物理爆炸、窒息 5泵房机械伤害、噪声、火灾 6综合楼、配电室火灾、触电2
20、. 为防止装车台发生火灾爆炸事故,应采取什么安全对策措施。参考答案 : 防止装车台发生火灾爆炸事故,可采取以下措施 (1) 在装车台处按要求设置可燃气体浓度检测器。(2汽车槽车装车台的胶管接头应采用与汽车槽车配套的快装接头,该接头与胶管之间应设置阀门。(3汽车槽车装车台应设置静电接地栓,装卸前槽车应进行静电接地连接。(4) 对槽车的装卸油量进行严格控制,避免超装;在装卸过程中,应控制装卸车流速不大于 4.5m/s 。(5) 液化气罐车进人厂区必须戴阻火帽。 (6) 装车台附近按照规范配置消防器材。 (7) 严格执行禁火制度。(8) 操作工人持证上岗,严格执行操作规程。 (9) 制定事故应急救援
21、预案,并组织演练。案例八某机械加工企业,主要生产设备为金属切削机床 : 车床、镜床、磨床、钻床、冲床、剪 床等,同时,车间还安装了 3t 桥式起重机,配备了 2 辆叉车。根据该公司近几年的事故统计资料,大部分事故为机械伤害和物体打击,其中 2003 年内发生冲床断指的事故共有 14 起。问题 :1. 简述在金属切削过程中存在的主要危、危害因素。 参考答案 : 金属切削过程中存在的主要危险、危害因素有 :(1) 机械伤害。由于机械设备旋转部位齿轮、联轴节、工具、工件等无防护设施或防护装置失效,人员操作失误或操作不当等可能导致发生咬、绞、切等伤害 ; 由于机械 设备防护不到位,工件装夹不牢固,操作
22、失误等造成工件、工具或零部件飞出伤人 ;机械设备之间的距离或设备活动机件与墙、柱的距离过小,活动机件运动时造成人员挤伤;切削加工时长屑未断屑或短屑防护不当造成割伤或崩伤;冲剪压作业时由于防护装置失灵、人 手误人冲剪压区等造成伤手事故 F 机械设备上的尖角、锐边等可能引起划伤;检修过程中 防护措施不到位,人员配合失误,未佩戴合造的防护用品等,都有可能导致机械伤害和物 体打击。(2) 触电。由于设备漏电、未采取必要的安全技术措施 ( 如保护接零、漏电保护、安 全电压、等电位联结等),或安全措施失效 ; 操作人员的操作失误,或违章作业等可能导致 人员触电。(3) 起重伤害。由于起重设备质量缺陆、安全
23、装置失灵、操作失误、管理缺陆等因素均可发生起重机械伤害事故。(4) 火灾。机械设备使用的润滑油属于易燃物品,在有外界火源作用下可能引起火灾。由于电气设备故障、电线绝缘老化、电气设备检查维护不到位等还可能引起电气火灾。(5) 车辆伤害。(6) 噪声。(7) 振动。(8) 高处坠落。2. 为杜绝或减少冲床事故的发生,应该采取哪些有效的安全对策措施。参考答案 : 为杜绝或减少冲床事故的发生,可以采取以下安全对策措施 :(1) 应选择本质安全性能好的冲压设备。(2) 在冲压设备上安装安全防护装置 : 如固定栅栏式或活动栅栏式防护罩,双手按钮式或双手柄式操作的安全装置,光线式、感应式等安全防护装置,安全
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