【执业医师资格考试】《妇产科》精讲讲义.doc

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1、2010年【执业医师资格考试】妇产科讲义宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处(宫颈上皮移行区)宫颈癌的好发部位输卵管：间质部、峡部、壶腹部、漏斗部。卵巢动脉来自：右侧来自腹主动脉，左侧来自左肾动脉。子宫动脉来自：腹下动脉(髂内动脉前干的分支)。阴道动脉：来自骼内动脉。圆韧带、宫骶韧带：前位；阔韧带：正中；主韧带：防止子宫脱垂，卵巢固有韧带与其无关。子宫双附件切除术，不需要切断的韧带：卵巢固有韧带。荫道黏膜上皮为：鳞状上皮化生宫颈黏膜上皮为：单层高柱状上皮阴道上皮细胞受：卵巢性激素影响，以中层为主为孕，以角化细胞为主为雌激素。雌激素有两个高峰，孕激素有一个高峰。雌激素于排卵后78天出现高峰骨盆入口前

2、后径：11cm；入口横径：13 cm；入口斜径：12.75 cm；中骨盆前后径：11.5cm；中骨盆横径：10cm；出口前后径：11.5cm；出口横径：9cm；出口前矢状径：6cm；出口后矢状径：8.5cm骨盆对角径：13cm；坐骨棘间径：10cm骨盆出口狭窄：坐骨结节间径加出口后状径8.5cm提示胎儿已成熟。卵磷脂/鞘磷脂比值：2 提示肺已成熟（最重要）。肌酐值：176.8(2mg/dl) 胎儿肾已成熟。胆红素：450U/L 唾液腺已成熟。脂肪细胞出现率：20%胎儿皮肤已成熟。尿中雌三醇值（E3）：15mg/24h尿，10-15mg/24h为尿警戒值10 mg/24h尿为危险值。提示胎盘功能

3、低下。尿雌激素/肌酐比值测定42。死胎：孕20周后胎儿在宫内死亡。死产:分娩过程中死亡先兆流产：宫口未开；难免流产：宫颈口扩张子宫大小与停经月份相符或略小。不全流产：子宫小于停经月份。完全流产：子宫接近正常。稽留流产： 宫颈口未开，小于停经月份。习惯性流产：连续三次或以上者。治疗：用宫颈内口环扎术。习惯性流产与抗磷脂抗体有关。死胎应该注意的实验室检查：凝血功能检查。2小时，经产妇1小时未分娩。第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。滞产：总产程超过24小时。LOA内旋逆时针45度，ROA内旋顺时针45度，LOT逆时针90度，ROT顺时针90度。A前P后T横。枕后位：产妇阵阵向下屏气用力。

4、枕横位：手倒转儿头至枕前（后）位，产钳助产。臀先露：以单臀先露常见，脐部娩出后8分钟内娩出头。颏后位不可能经阴道分娩。肩先露：最常见病理缩腹环子宫破裂。LOA入盆：枕额径（矢状径）入盆，枕下前囟径 俯曲。正常产程：衔接，下降，俯屈，内旋（第一产程内），仰伸，复位及外旋，胎儿娩出。临产第一产程肥皂水灌肠：能加速产程进展，用于初产妇宫口4；经产妇2，。胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时分娩及严重心脏病等均不宜灌肠。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，胎头BPD已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征，应行剖宫产。宫缩

5、规律胎心好，活跃期进展不理想，需人工破膜了解羊水情况并促分程进展（规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6cm开大至7cm，胎头1) 破膜12小时以上者，应催产素点滳引产，而非剖宫产。协调性子宫收缩乏力具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩及其宫体不变硬，加强宫缩的措施有人工破膜，宫颈扩张3cm以上无头盆不称胎头已衔接者，破膜后羊水度污染胎儿宫内窘迫，需立即手术。子宫收缩好但宫底高，考虑尿储留，予对症处理：导尿协调性宫缩乏力：宫缩极性、对称性正常，仅收缩力弱。处理：若宫口开大5cm，人工破膜催产素静脉滴注不协调性宫缩乏力为其复极：肌注度冷丁。子宫收缩节

6、律异常用度冷丁。低张型宫缩乏力，以加强宫缩用催产素。胎头拔露时开始保护会阴。胎儿窘迫最常见：胎盘功能不良，治疗：尽快结束分娩。产褥病率：产后24小时至10日内口测每日4次体温2次到达或超过38度。 生殖道感染所致。如：急性盆腔结缔组织炎血性恶露约持续3日逐渐转为浆液性恶露，约2周后变为白色恶露，持续2-3周干净。产后24小时内体温2000 (见于神经管畸形，一次性放液7cm或指数18cm羊水过少：晚期少于300 (见于泌尿系畸形，晚期行羊膜腔输注)，B超2cm严重羊水过少：1cm，临界指数8cm,绝对值5cm 足月妊娠羊水量：800ML；38周为1000ML婴儿母体抗体消失的时间：56个月以后

7、。羊水内出现肺表面活性物质的时间：25周羊水内出现肺表面活性物质迅速增加的时间：35周合体滋养层细胞是直接接触母体血液合体滋养层细胞：产生绒毛膜促性腺激素，8-10W高峰。尿妊娠试验对过期妊娠无效易失败。尿妊娠试验阳性：41-50天，高峰在8-10W着床时间：6-8天胎动初感时间：18-20W围生期：孕28W-产后1W首次产前检查时间：确诊早孕时。产前检查应常规每周一次：36周后，26周前每34周一次，26周后每2周一次。宜作骨盆径线内侧量：24-36周，2cm以上为均小骨盆。腹部检查可区别胎头胎体：24周后抽羊水细胞作染色体检查：16-20周胎儿先天畸形做羊膜穿刺术时间：16-20周心衰的危

8、险期：妊娠32-34周，分娩期和产后最初3天异位妊娠：壶腹部，首选后穹窿穿刺。胎心减慢开始于宫缩高峰后，下降缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢：缺氧，酸中毒胎心减速与宫缩关系不恒定，出现时下降迅速，幅度大，恢复也迅速：脐带受压先兆子宫破裂：四大主要表现是：子宫病理缩腹环，下腹部痛，胎心率改变，血尿的出现。妊娠合并心脏病：不出现小A痉挛，宫口开全后应防止产妇用力屏气，胎儿娩出后给予镇静剂如：度冷丁或吗啡，输血应慢。缩短第二产程。妊高症：180/116时首选肼苯达嗪静脉滴注；孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选硫酸镁（呼吸每分钟不少于16次；尿量每24h不少于600ml；）静脉滴注。，降压适用于血压过高者。治疗：解

9、痉、镇静、降压、合理扩容和利尿轻度140/90mmHg,尿蛋白微量或无。中度150/100mmHg160/110mmHg；尿蛋白(0.5g/24h)；无自觉症状。重度160/ 110mmHg，尿蛋白（），24h尿蛋白5g和水肿。在此基础上，若有自觉症状为先兆子痫，出现抽搐或昏迷为子痫。治疗：轻度宫口开全1小时用低位产钳，子痫用剖宫产。促使心脏病孕妇死亡主要因素：心衰与感染，重度妊高症易发生：凝血功能障碍妊高症基本病变：全身小动脉痉挛。平均动脉压（收缩压+舒张压*2）/385提示妊高症可能。硫酸镁中毒最先表现：膝反射减弱或消失。用Ca妊娠合并急性病毒性肝炎：终止妊娠前用维生素K，给大量宫缩剂，防

10、止产后出血(凝血功能障碍引起)。昏迷前期用新霉素：减少游离氨及其他毒素的形成。重症肝炎：及时剖宫产。先兆子宫破裂：病理缩腹环，下段（腹部）压痛明显。病理缩腹环最常见于：头盆不称。肩先露胎儿生长受限：与骨盆小无关，只要胎肺成熟就可终止。妊娠合并再障：BPC很低时用沷尼松。而不是雄激素 外阴白色病变：禁用肥皂及刺激药物擦洗，增生者用皮质激素或丙酸睾酮软膏，混合型用上述两种药交替，萎缩者用已烯雌酚，药物治疗无效时用表浅外阴切除。不主张滴虫性阴道炎：稀薄泡沫状白带增多、外阴瘙痒，有细菌混合感染为脓嗅味。（盆浴后及白带多外阴痒阴道粘膜有散在出血点，后穹有黄色泡沫状分泌物）因吞噬精虫引起不孕，酸性液体冲洗

11、阴道可提高疗效，首选甲哨唑念珠菌性阴道炎：白色稠厚豆渣样。首选广谱及雌激素，用碱性液冲冼阴道后加用克霉唑。来源于：肠道、阴道粘膜，不是手足癣。（病人外荫痒1周，查荫道钻膜覆以膜状物，擦除后露出红肿黏膜面）细菌性阴道炎：灰白色稀薄白带，恶臭味，粘度低，氨臭味试验阳性及线索细胞阳性。首选甲哨唑，其常见菌：加德纳尔菌。外阴无瘙痒老年性阴道炎：淡黄色严重血样脓性。增加阴道抵抗及抑制细菌生长。霉菌性阴道炎：2-4%碳酸氢钠冲洗阴道，糖尿病好发。正常荫道中优势菌群是：乳酸杆菌淋病：分泌菌涂片。梅毒硬下疳：外生殖器出现单发无痛性圆形红色硬结，表面有浆液性渗出物，病灶处取标本镜下检查，青霉素。尖锐湿疣：低危型

12、：HPV6.11型有关。可见挖空细胞 高危型：HPV16.18盆腔炎：不包括宫颈和阴道，需、厌氧混合感染，以淋巴系统蔓延为主。沙眼衣原体感染：临床症状不明显，导致不孕。宫颈炎：轻度：糜烂面2/3还分为单纯型、颗粒型、乳突型。子宫内膜癌分期：常见类型：腺癌，与雌激素刺激有关。IA期 癌局限于子宫内膜 子宫全切及双侧附件切除IB期 侵犯肌层1/2 IC期 侵犯肌层1/2 IIA期 累及宫颈粘膜腺体 子宫广泛全切及双侧盆腔淋巴结清扫术IIB期 侵犯宫颈间质 IIIA期 侵犯浆膜和或附件和或腹腔细胞学检查阳性 放射治疗IIIB期 阴道转移 IIIC期 盆腔和或主动脉旁淋巴结转移 IVA期 癌侵犯膀胱和

13、或直肠粘膜 放射治疗IVB期 远处转移，包括腹腔内和或腹股沟淋巴结转移 子宫颈癌临床分期：常见类型：鳞状细胞癌，不可能向卵巢转移。0期：原位癌；I期：局限于宫颈Ia期：上皮或间质基底膜下不超过5mm水平不超过7mmIb期：超出Ia期，临床可见或不可见病变有淋巴管侵及II期：超越宫颈未达阴道下1/3宫旁浸润未达盆壁。IIa期：累及阴道为主，无明显宫旁浸润IIb期：浸润宫旁为主无明显阴道浸润。III期：超越宫颈达阴道下1/3宫旁浸润达盆壁，肾积水或肾无功能者均列入本期，但非癌所致除外。IIIa期：累及阴道为主，已达下1/3IIIb期：宫旁浸润为主已达盆壁有肾积水或肾无功能者IV期：播散超出真骨盆，

14、或浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 IVa期：浸润膀胱粘膜或直肠粘膜IVb期：超出真骨盆，有远处转移Ib期-IIa期患者手术治疗（子宫广泛切除术和盆腔淋巴结清扫术）放疗适用于各期患者。Ia行扩大子宫切除术浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下： 3mm。宫颈鳞状上皮化提示为：宫颈糜烂愈合过程宫颈活检的病理报告为“鳞状上皮化生”，临床上应认为是：良性病变女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是：卵巢癌子宫颈癌主要播散的方式：直接蔓延和淋巴转移卵巢癌主要播散的方式：淋巴转移和种植滋养细胞肿瘤的分期：I期：病变局限于子宫II期：病变转移到盆腔、阴道。IIa期：转移到宫旁组织或附件；IIb期：转移到阴道II

15、I期：转移至肺。IIIa期：单个病灶直径40岁应行子宫切除术，黄素囊肿扭转应行穿刺吸液复位或患侧附件切除子宫脱垂：为骨盆底和子宫韧带松驰。I度轻：距处女膜4cm，重未达处女膜缘；II度：轻：宫颈未出阴道口，重宫颈及部分宫体已脱出。III度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。年轻宫颈长4CM阴道前后壁膨出：行曼氏手术（生育）。高龄全部脱出行：经阴道全子宫切除高龄全部脱出爱人已故：阴道纵隔形成术。I度脱垂：子宫托保守治疗。输卵管TB：碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直，宫腔边缘呈锯齿状。子宫内膜结核最可靠的诊断依据是：子宫内膜病理活检确诊衣原体感染：聚合酶链反应法（PCR）最为敏感。沙眼衣原体感染应

16、在孕期积极药物治疗防止分娩时新生儿感染。急性宫颈炎的病因：淋球菌感染。淋球菌是通过性接触后先入侵泌尿系后再蔓延至生殖道子宫颈炎愈合过程：鳞状上皮化生。前庭大腺囊肿治疗：造口术。子宫壁间肌瘤：月经过多；浆膜下肌瘤：下腹部包块肌瘤合并妊娠易发生：红色变性。早期确诊子宫内膜癌：分段诊断性刮宫。但胎膜早破致急性子宫内膜炎不应刮宫。体温37.5时也应暂停手术。早期发现宫颈癌的最佳方法：宫颈刮片细胞学检查。巴氏分5级：I级：正常；II级：炎症引起；III级：可疑；IV级：可疑阳性；V级：阳性。I级按炎症处理，II级电熨、冷冻、激光、冷凝、或宫颈锥切术。III级子宫全切术。年轻患者迫切要求生育发，行宫颈锥切

17、术。确诊宫颈癌的最可靠方法：宫颈及颈管活体组织检查。刮宫时机选择：疑为子宫内膜结核：月经来潮前1周或来潮612小时内。过期流产：先用雌激素。证实或排除子宫内膜癌：立即。卵巢肿瘤：手术（年青要求保留生育功能者，Ia可保留一侧卵巢）+放疗+化疗(无性细胞瘤最敏感)，并发症里没有囊内出血。易恶变卵巢良性肿瘤：浆液性囊腺瘤最常见的卵巢肿瘤：浆液性囊腺瘤。恶性卵巢肿瘤治疗：手术加化疗。卵巢上皮癌常用的化疗药物：顺铂。产生麦格征：纤维瘤。最易发生蒂扭转：皮样囊肿。其上皮与子宫颈上皮相似常为多房：粘液性囊腺瘤其上皮与输卵管粘膜上皮相似常为单房：浆液性囊腺瘤（血清CA125阳性）用手术+化疗。卵巢浆液性肿瘤来

18、源于：卵巢的生发上皮，向输卵管上皮分化畸胎瘤：（体检出现，无压痛，表面光滑，可活动，囊性包块）生殖细胞瘤。库肯勃瘤：胃肠粘膜肿瘤。颗粒细胞瘤（分泌雌激素，为功能性卵巢瘤）、纤维瘤：特异性索间质肿瘤。HCG刺激引起：黄素囊肿。促卵泡素刺激引起：卵泡囊肿。能合成AFP：内胚窦瘤。能分泌HCG：绒毛膜癌。能分泌雄激素：卵巢支持细胞-间质细胞瘤。镜下分泌粘液的的印戒样细胞：库肯勃瘤。卵泡膜细胞瘤：受雌激素影响。引起子宫内膜增生过长。常见于幼女和少女的卵巢肿瘤：内胚窦瘤。致子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤：卵泡膜细胞瘤(良性)。最常见闭经是：丘脑下部性闭经卵巢性闭经：血FSH40U/L,垂体性闭经：FSH5

19、U/L子宫性闭经：雌孕激素阴性。垂体性闭经：希汉综合征。下丘脑闭经：卵巢多囊变。肥胖多毛。黄体萎缩不全：双相基础体温，体温下降9-10天，正常14天左右，治疗：下次经前810天给孕激素由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素（FSH）水平应是：增高子宫腺肌病，痛经较重行全子宫切除术子宫内膜结核：少女，继发性闭经，BBT呈双相。绝经期宫血首选治疗行诊刮术第二度闭经：闭经8个月。查子宫稍小。肌注黄体酮20mg连用3天，未见撤药性流血，再给予己烯雌酚1mg连服20日，后3天加用安宫黄体酮10mg，出现撤药性流血。 分泌期：孕激素；增生期：雌激素。无排卵型功血症状：腺瘤样增生。不规则子宫出血

20、，为单相基础体温。青春期：用雌孕激素治疗，更年期：用刮宫术或雄孕激素，其与痛经无关。有排卵型功血：为双相基础体温，治疗用黄体酮肌注。有排卵型功血子宫内膜变化：分泌型子宫内膜。Asherman综合征：宫腔粘连Turnar综合征：性染色体异常。Sheehan综合征：产后大出血休克。子宫内膜异位征最常见部位：卵巢，临床特点：痛经和持续性下腹痛。治疗：丹那唑治疗。雌激素治疗无效，子宫不活动，腹腔镜为首选。不包括原发生痛经。宫内膜异位与腺肌症：组织发生学不同。应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是：卵巢巧克力囊肿不孕：2年以上，主要是输卵管因素。排卵后体温上升：1214天，精子进入宫内存

21、活23天，卵子寿命：24小时。促排卵：克罗米芬子宫输卵管碘油造影：是安全的，无空气栓塞危险。人流：10周以内用吸宫，1014周用钳刮术，其他引产。负压吸引术危害最大并发症：子宫穿孔。人流最常见并发症：吸宫不全（应该行刮宫术）。人流综合症：由于机械刺激子宫或宫颈引起迷走N反射，术中突然头晕胸闷BP下降，P变慢。治疗：应用阿托品。宫颈糜烂：口服避孕药避孕。葡萄胎后：阴茎套避孕。短效口服避孕药含有：雌+孕激素，能使水钠潴留，口服避孕药后不规则出血：加服少量雌激素。口服避孕药副反应：体重上升，闭经，类早孕，色素沉着，对子宫内膜癌和卵巢肿瘤有保护作用。口服避孕药：血栓性静脉禁用，患肾炎禁用避孕药避孕套：不出现阴道出血，减少STD传播。原发痛经主要机制：前列腺素升高（PG）胎盘早剥主要病理变化：底蜕膜出血。唐氏综合征患儿染色体核型标准型：47，XX，21高泌乳素血症：首选溴隐亭多囊卵巢：雌孕激素并用。Ashernen：扩容、放环，雌孕老年宫颈接触性出血：应子宫切除 。