骨质疏松骨折诊疗指南解析ppt课件.ppt

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1、骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松骨折诊疗指南,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松症定义,是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性增大为特点的全身性、代谢性骨骼系统疾病。骨密度和骨质量下降，导致骨强度下降，最终导致骨折风险加大。常见部位：脊柱、髋部、桡骨远端、肱骨近端。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松性骨折的特点及治疗的难点,1、骨质疏松症骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；2、骨折部位骨量低，骨质量差，多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；3、内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；4、骨折愈合过程慢，恢复时间长，易发

2、生骨折延迟愈合甚至不愈合；5、同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；6、多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；7、致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命；,骨质疏松骨折治诊疗指南,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨折制动患者骨丢失严重,急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”钙吸收负平衡，以每天150200mg的速度丢失骨钙骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失,Tsakalakos N et al.The effect of short ter

3、m calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松使骨折处骨密度降低,Wang Jianwei 研究,Wang Jianwei,et al.Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat oste

4、oporotic model.China Journal of Traumatology.2005;8:111-116,骨质疏松骨折诊疗指南解析,假体周围骨丢失导致假体松动,全髋关节置换术后手术失败需再次手术的患者高到20假体松动已成为人工关节术后手术失败的最主要原因引起人工假体远期松动的原因，最主要的是假体周围骨丢失和骨溶解 异位软组织骨化是导致手术失败的另一主要原因,Peichl P,et al.Clinical outcome of salmon calcitonin nasal spray treatment in postmenopausal women after total hi

5、p arthroplasty.Gerontology.2005;51:242-252,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松性骨折愈合时间较非骨质疏松性骨折延长,纤维骨痂,软骨骨痂,骨性骨痂,纤维骨痂,软骨骨痂,骨性骨痂,非骨质疏松性骨折,2-4个月,较非骨质疏松骨折愈合时间延长,骨质疏松 性骨折,软骨骨痂向骨性骨痂转变缓慢,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨折后未进行骨质疏松治疗骨折再发率高,韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观察，中国骨质疏松杂志，2005;11:77-79,再发骨折的患者比例,肱骨,脊柱,髋部,临床观察：390名年龄在50-91岁的曾发生过骨折的中老年妇女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨

6、折176人，髋骨骨折132人，骨折后未经正规骨质疏松治疗，随访1月-7年，统计随访期间再发骨折的发生率如图。,16%,16%,21%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松患者骨折愈合延迟引发多种严重并发症,卧床时间延长增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟骨质量降低内固定与植入物松脱危险性增高再骨折危险增加肢体功能及全身体能康复延迟肌肉萎缩关节僵硬体能恢复延缓,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,骨质疏松性骨折女性多见，也可见于男性。多见于60岁以上老年人。仅为轻微外伤或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。,骨

7、质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,骨折的表现骨质疏松的表现影像学检查骨密度（DXA）检查实验室检查,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,临床表现(一)骨折的一般表现：出现压痛、疼痛或原有疼痛加重、功能障碍等。(二)骨折的特有表现：出现畸形、骨擦感、反常活动。(三)脊柱变形：椎体发生骨质疏松性骨折时，常导致身高变矮或出现驼背畸形。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,脊椎骨质疏松骨折,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,影像学检查 X线片可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨小梁稀疏、骨密度降低、骨皮质变薄、骨髓腔扩大。一般要求拍摄正、

8、侧位X线片，必要时可加拍特殊位置。拍片时应包括损伤部位的上下临近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节，脊柱骨折应包括尽可能多的节段，以免漏诊。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,要合理应用CT和MRI检查CT三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折MRI对于鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有重要意义,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,骨密度检查 拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法，参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常（T-1.0SD）；降低12.5个标准差之间为骨

9、量低下(骨量减少，-2.5SD,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,骨密度降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松；降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。临床上常用的测量部位是L1-L4及髋部。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断,实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25（OH）VITD和甲状旁腺激素等 骨代谢和骨转化指标（骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。）低骨密度

10、而高骨转换率提示骨折风险明显增加,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鉴别诊断,注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,诊断原则,骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗骨质疏松性骨折的基本原则,复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松骨折的外科治疗

11、,骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于组织修复和功能恢复。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,可酌情采取以下措施,（1）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；（2）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失；（3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；（4）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；（5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸钙等

12、）充填；（6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,（1）使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,（2）使用应力遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失；,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,（3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮

13、质，增加把持力；,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,（4）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,治疗,（5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料（骨水泥、硫酸钙等）充填；（6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情况，酌情选用外固定。外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治

14、疗,(一)脊柱骨折 脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，其中约85有疼痛症状，其余15可以无症状。一般情况下，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此容易漏诊或误诊为腰背肌劳损。由于胸腰段脊柱特殊的解剖结构和活动度较大的特点，同时又是脊柱应力集中的部位，因此胸腰段脊柱的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,骨质疏松性脊柱骨折的诊断主要依据患者的年龄、病史、和影像学检查来确立。其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X线平片显示椎体骨折是诊断的主要依据。骨密度测定通常采用双能X线法，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定

15、骨折的类型以及椎体破坏的程度，而MRI检查可以确定骨折是否新鲜骨折以及神经压迫的状况,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,骨质疏松性脊柱骨折主要为椎体爆裂骨折和压缩骨折。对于爆裂骨折同时伴有神经压迫症状者，可以手术进行神经减压、骨折复位、内固定以及融合，同时可采用防止内固定松动等的措施。对于压缩骨折，有手术和非手术两种治疗方法，应根据具体情况合理选择。如果椎体压缩程度较小、椎体高度丢失小于1/3、疼痛不剧烈者，可以采取非手术治疗，主要措施为卧床休息4-6周，然后支具外固定3月。对于压缩程度明显、椎体高度丢失大于1/3、或为多节段骨折、疼痛明显者，可以考虑微创手术治疗。,骨质

16、疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采取的微创手术治疗手段，其适应症为疼痛性、椎体后壁没有破坏的椎体压缩性骨折，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动的目的。椎体成形术和后凸成形术，应在X线密切监视下进行，操作医生必须经过适当的培训，手术技术注意规范化，注意避免骨水泥渗漏等主要并发症的发生。对于多椎体压缩骨折，需根据临床具体情况选择治疗节段。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,(二)髋部骨折 髋部骨质疏松性骨折包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是死亡率高、股骨头坏死率高、骨折不愈合率高、致畸致残率高、康

17、复缓慢。根据患者具体情况可以对骨折采取非手术或手术治疗。如果患者骨折移位不明显或为嵌插骨折、同时一般情况较差而无法耐受手术，可以采用非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引（骨牵引或皮牵引）、抗感染、营养支持等治疗。在非手术治疗期间，要严密观察病情变化，及时调整牵引重量，采取综合措施防治呼吸系统、泌尿系统感染和褥疮、静脉血栓等并发症。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,手术治疗措施包括外固定、内固定（如DHS、PFN等）、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换）等。对股骨颈骨折来说，Garden、型骨折多采用经皮多枚空心加压螺钉内固定，Garden、型骨折愈合率低，股

18、骨头坏死率高，内固定治疗效果不确定，可考虑人工股骨头置换或人工全髋关节置换。至于是选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命、髋臼有无破坏而定。若患者年龄较大、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整，则主张行人工股骨头置换，可节约手术时间，减少出血，且高龄患者术后活动较少，基本能满足其日常生活的要求。若情况相反，则可行人工全髋关节置换。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,对股骨转子间骨折而言，如患者系多发伤或全身情况较差，不能承受较大手术，可在局麻下进行闭合复位，外固定架固定，固定后患者可早期进行功能锻炼。内固定包括髓外固定和髓内固定

19、，髓外固定系统包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS），髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨重建钉等。可根据骨折的稳定情况选择髓外或髓内固定，如属稳定型骨折多考虑髓外固定，反之则多采用髓内固定，必要时可用骨水泥加固。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,不推荐将人工股骨头置换或人工髋关节置换术作为股骨转子间骨折治疗的首选方案，除非骨折同时伴有原先髋关节疾病或陈旧性骨折，有施行关节置换术的指征，才考虑人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。如选用此方案应密切关注手术风险和预后。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,(三)桡骨远端

20、骨折 骨质疏松性桡骨远端骨折多为粉碎性骨折，且容易累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼痛，常造成腕关节和手指功能障碍。治疗多采用手法闭合复位，石膏或小夹板外固定。但对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折，以及不稳定的桡骨远端骨折倾向于采用手术治疗。可根据骨折的具体情况选用切开复位钢板内固定，或有限切开复位、经皮克氏针撬拨内固定，以及闭合复位、单臂外固定架固定等术式。如果桡骨远端关节面明显塌陷，可行有限切开，关节面撬拨复位后用自体骨植骨或注入骨水泥填充关节软骨下缺损，再辅以外固定支架固定。腕关节镜技术目前也已应用到关节面骨折的复位及骨折后关节内紊乱征的治疗。无论何种治疗方式，对老年人应强调患肘、肩的功

21、能锻炼，以免术后发生肩手综合征。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,（四）肱骨近端骨折 无移位的肱骨近端骨折占85，可以采取保守治疗，只有15有移位的肱骨近端骨折经手法复位不满意后才考虑手术治疗。保守治疗主要行颈腕吊带悬吊或贴胸位绷带固定，3周后行功能锻炼。若采取手术治疗，根据患者具体情况可采用闭合复位+撬拨+经皮钢针固定、切开复位内固定或人工关节置换等手术。切开复位内固定可采用肱骨近端解剖型钢板，LCP利

22、用钢板螺钉的成角稳定性固定，使钢板与螺钉锁定成一整体，松动概率小，钢板无须紧贴骨质，对周围软组织干扰少，尤其适合骨质疏松性骨折的治疗。克氏针、螺钉、张力带钢丝操作简便，对组织损伤小，肩关节功能恢复快，在保证固定牢靠的前提下可以用来固定肱骨大结节，但严重的粉碎性骨折不适用。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常见骨折部位、特点、外科治疗,（四）肱骨近端骨折 对高龄肱骨近端粉碎骨折患者，可以考虑一期行人工肩关节置换术。近年随着微创技术的发展，闭合复位经皮锁钉内固定也开始用于治疗肱骨近端骨折。术后肩关节应早期功能锻炼，有利于恢复关节功能，减少肩关节粘连、僵硬等并发症的发生。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,抗骨质

23、疏松治疗,（一）基础治疗：坚持健康的生活方式，摄入富含维生素D、钙盐和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物，进行适度的肌力锻炼和康复治疗。（二）药物治疗,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,骨质疏松骨折诊疗指南解析,药物治疗的必要性,骨质疏松性骨折源于骨质疏松症，因此采用有效药物治疗骨质疏松症是治疗骨质疏松性骨折的必要治疗基础。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议

24、,骨质疏松骨折诊疗指南解析,药物治疗的目的,抑制快速骨丢失、改善骨质量提高骨强度减轻疼痛症状减少再骨折的发生率在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松症。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,骨质疏松骨折诊疗指南解析,常用治疗药物介绍,双膦酸盐(Bisphosphonates)降钙素(Calcitonin)雌激素(Estrogen)甲状旁腺激素(PTH1-34)选择性雌激素受体调节剂(SERMs)锶盐类(Strontium)中草药制剂,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9)

25、,骨质疏松骨折诊疗指南解析,双膦酸盐(Bisphosphonates),双膦酸盐能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用,降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折发生的风险。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,降钙素(Calcitonin),降钙素能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。循证医学证据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,选择性雌激素受体调节剂(

26、SERMs),在骨骼及心脏中有雌激素样作用，但在乳房及子宫中起阻断雌激素的作用。SERMs对骨的作用在于针对雌激素受体发挥类似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性。该药只用于绝经后女性患者。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,锶盐类(Strontium),在抗骨吸收的同时也有促进成骨的作用，有助于恢复骨转换的动态平衡，可改善骨质量，提高骨强度，降低椎体及髋部骨折的风险。仅适用于绝经后女性患者。一般剂量为雷奈酸锶2g(袋)/d，睡前服用。常见不良反应为头痛、恶心、腹泻、稀便、皮炎、湿疹等。有静脉栓塞病史者慎用。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗

27、指南解析,其他常用治疗药物,雌激素(Estrogen)治疗骨质疏松症的机制包括对钙调激素的影响、对破骨细胞刺激因子的抑制及对骨组织的作用，仅适用于绝经后女性患者。甲状旁腺激素(PTH1-34)具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成及基质矿化等作用。中草药制剂对临床应用表明能够改善患者的相关症状、增加骨矿密度、减少骨丢失、降低脆性骨折发生率的中草药制剂可以酌情选用。,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨质疏松性骨折药物治疗,药物治疗的必要性药物治疗的目的常用治疗药物介绍骨折后抗骨质疏松用药建议,骨质疏松骨折诊疗指南解析,钙吸收主要在肠道，故钙剂补充以口

28、服效佳，最好分次补充。应充分考虑骨质疏松骨折患者的快速骨丢失，故此阶段补钙剂量应酌情加大至800-1200mg/d。钙剂选择要考虑其安全性和有效性，避免过量摄入后发生肾结石或心血管疾病。,骨折后抗骨质疏松用药建议合理使用钙剂,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,活性维生素D3不仅能够增进肠钙吸收，促进骨形成和骨矿化，而且有助于增强肌力，提高神经肌肉协调性，防止跌倒倾向。建议老年骨质疏松骨折患者补充活性维生素D3，一般成年人剂量为0.250.5gd。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙或尿钙。,骨折后抗骨质疏松用药建议活性维生素D3,骨质疏松骨折治诊疗指南

29、(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低骨折风险及再骨折发生率。推荐使用的双膦酸盐包括唑来膦酸、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等。目前唑来膦酸静脉注射，一年一次5mg。阿仑膦酸钠有口服70mg（片）/周。,骨折后抗骨质疏松用药建议关于双膦酸盐,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,SERMs在提高骨密度、降低绝经后骨质疏松性骨折发生率方面有良好疗效。适用于女性患者一般剂量为雷洛昔芬60mg(片)/d，服药时间不受饮食影响。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者（如长期卧

30、床、久坐）禁用。,骨折后抗骨质疏松用药建议关于SERMs,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,降钙素能够提高骨密度、改善骨质量、增强骨的生物力学性能，对降低骨质疏松性骨折发生率有明显作用。骨质疏松性骨折患者早期应用降钙素既可以止痛，又能改善或防止急性骨丢失。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建未见不良影响。一般剂量为鲑鱼降钙素皮下或肌肉注射50IU/d，鼻喷剂200IU/d。,骨折后抗骨质疏松用药建议关于降钙素,骨质疏松骨折治诊疗指南(意见征求稿9),骨质疏松骨折诊疗指南解析,非常重要！,骨质疏松症属慢性骨代谢疾病，骨质疏松骨折患者应在医生的指导下坚持长期药物治疗

31、，以治疗骨质疏松症及防止发生再骨折。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,男女有别,骨质疏松骨折诊疗指南解析,预防,（一）危险因素1.主要危险因素：跌倒，低骨密度，脆性骨折史，年龄65岁，有骨折家族病史。2.次要危险因素：嗜烟，酗酒，低体重指数（kg/），性腺机能减退，早期绝经（45岁）,长期营养不良，影响骨代谢药物使用史（糖皮质激素、肝素等），类风湿关节炎，甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进患者。（二）预防措施1.戒烟限酒，均衡膳食；2.保持适度体重；3.坚持日常适度肌力锻炼及全身平衡性与协调性锻炼；4.适当户外活动，增加日照；5.采取防止跌倒的各种措施；6.预防性正确用药。,骨质疏松骨折诊疗指南解析,

32、骨质量,骨强度,骨密度,(70%),(30%),骨折力点,【骨强度】抵抗外力不使断裂的最大负荷,NIH Consensus development Panel 2000.Osteoporosis prevention,diagnosis,and therapy.JAMA 2001,285(6):785-795,骨质量在防止骨折中的作用,骨质疏松骨折诊疗指南解析,骨密度和骨质量都只能部分的反映骨折的危险，作为评估药物疗效的指标具有局限性评估药物治疗效果的最终指标是：骨折风险,评估药物疗效的最终指标,中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊治指南,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素

33、显著提高BMD,J Bone Joint Surg(Br),2004;86-B:350-8,第12个月降钙素组患者腰椎、股骨颈BMD显著增高,随机、安慰剂对照研究，入选50名年龄在70-80岁之间、曾发生过股骨粗隆周围骨折的妇女，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(25人)或安慰剂(25人)治疗3个月。评估鲑鱼降钙素对预防骨折后急性骨丢失的作用,注：基线值为手术后第4天测的骨密度值,骨质疏松骨折诊疗指南解析,荟萃分析：鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%,Cranny A,et la.Meta analysis of calcitonin for the treatment of postm

34、enopausal osteoporosis.Endocrine reviews.2002;23:540-551,0.1,1,10,0.01,Gennari 0.52(0.23-1.16),(N=45),(N=164),(N=87),(N=1108),(N=1404),Overgaard 0.23(0.07-0.72),Hizmetli 0.27(0.10-0.73),Chesnut 0.79(0.62-1.0),Pooled Estimate 0.46(0.25-0.87),降钙素更好,安慰剂更好,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素改善患者骨质量,Chesnut CH,et al.Effe

35、cts of salmon calcitonin on trabecular microarchitecture as determined by magnetic resonance imaging:results from the quest study.JBMR.2005;20:1548-1560,鲑鱼降钙素与安慰剂比较骨小梁数量增加1%9%,与基线比较的平均变化（）,0.0,2.0,4.0,6.0,-2.0,-4.0,-6.0,-8.0,-10.0,-12.0,P=0.05,P=0.01,P=0.01,鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天,安慰剂,*,*,*,组内自基线值的变化*P0.05,

36、*P0.005,区域1,区域2,区域3,区域4,QUEST,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素有效逆转髋部骨折内固定术后急性骨丢失,Tsakalakos N et al.The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40,随机、对照研究，40名髋部骨折内固定术后1周的老年患者随机分成两组，每组20

37、人，一组接受降钙素100IU/天治疗2周，另一组不治疗，评估降钙素对急性制动后骨矿标志物的影响。,（周）,手术,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*,*,降钙素,*,对照组,时间,24小时尿钙变化（）,*P0.01 vs 基线值,骨质疏松骨折诊疗指南解析,随机、安慰剂对照研究，入选50名年龄在70-80岁之间、曾发生过股骨颈骨折的妇女，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗3个月。评估鲑鱼降钙素对预防股骨颈骨折后急性骨丢失的作用,Karachalios T,et al.The effects of calcitonin on ac

38、ute bone loss after pertrochanteric fracture.J Bone Joint Surg(2004),86-B:350-358,鲑鱼降钙素有效逆转股骨颈骨折后急性骨量丢失,鲑鱼降钙素治疗后15天，骨形成标志物总碱性磷酸酶和骨钙素显著增加,19.1,35.96,42.17,80.76,相比基线变化（）,鲑鱼降钙素组,安慰剂组,总碱性磷酸酶,骨钙素,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素有效防止椎体骨折制动后骨吸收,降钙素可以显著降低骨吸收，有效防止卧床期间的骨丢失,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0.030,7,28,*,*,天,

39、*P 0.01 vs 基线值*p0.001 vs 基线值,对照组,降钙素,尿HPr/Cr比值,Lyritis GP,et al.Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选100名5天内发生椎体骨折的骨质疏松患者，分别接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对于因非创伤性椎体骨折引发疼痛的止痛效果,骨质

40、疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合,0,20,40,60,80,100,降钙素,安慰剂,P0.43,P0.029,6周,3月,骨折愈合百分比（）,降钙素有效促进髋部骨折愈合,随机、双盲、安慰剂对照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髋部骨折患者进行了螺内钉或髓内钉固定术，术后被随机分成两组，安慰剂组47人，降钙素组(200IU/天)52人，用药3个月。评估降钙素对患者骨折愈合的影响。,Huusko TM,et al.Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin t

41、reatment in patients with hip fracture.Calcif Tissre Int.2002;71:478-484,临床研究：,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的观察,降钙素有效促进转子骨折愈合,60,P=0.026,87%,63%,90,0,20,10,30,40,50,70,80,降钙素组,安慰剂组,骨折愈合率(),Huusko TM,et al.Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients

42、with hip fracture.Calcif Tissre Int.2002;71:478-484,临床研究：,骨质疏松骨折诊疗指南解析,降钙素多种途径快速解除骨痛,降钙素,调节神经细胞内钙离子浓度,抑制炎症组织生成前列腺素,升高内啡肽,CNS受体,快速、直接,长期、间接,逆转骨丢失,急性疼痛,慢性疼痛,Azria M,et al.Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s,注：以上部分结果为动物研究结果,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素快速缓解非创伤性骨质疏

43、松性椎体骨折疼痛,G.P.Lyritis et al.Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4,鲑鱼降钙素,安慰剂,*P0.05 vs 安慰剂*P0.001 vs 安慰剂*P0.0001 vs 安慰剂,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*,*,*,*,VAS评分（卧位）,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选32名老年男性患者和68名绝

44、经后女性患者，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛的止痛作用,骨质疏松骨折诊疗指南解析,鲑鱼降钙素显著降低止痛药用量,Lyritis GP et al.Analgesic effect of salmon calcitonin suppositories in patients with acute pain due to recent osterporotic vertebral crush fractures:a prospective double-blind randomized placebo c

45、ontrolled clinical study.The Clinical Journal of Pain.1999;15:284-289.,0,1,2,3,4,5,6,基线,第一周,第二周,第三周,第四周,*P=0.0005 vs 安慰剂,*,*,*,*,安慰剂,鲑鱼降钙素,扑热息痛用量（片）,前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选40名近期发生骨质疏松性椎体骨折患者，随机接受鲑鱼降钙素200IU/天(20人)或安慰剂(20人)治疗28天，扑热息痛作为补充用药。评估鲑鱼降钙素的止痛作用,骨质疏松骨折诊疗指南解析,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,头痛,更年期症状,1、Ann Cranney,et al.Endocrine Reviews 23(4):540-551,安慰剂,*P=0.02,不良事件相对危险,鲑鱼降钙素安全性与安慰剂相当,鲑鱼降钙素,0.57,0.2,*,危险性下降43%,危险性下降80%,对30项使用密盖息的临床研究进行荟萃分析，证实密盖息具有卓越的安全性。与安慰剂相比，密盖息患者头疼相对风险为0.57，降低幅度达43%(p=0.02)，更年期综合症相对危险为0.2，降低幅度达80%(p=0.02)。,*,Endocrine Reviews杂志证实：鲑鱼降钙素不良反应发生率极低 1,骨质疏松骨折诊疗指南解析,谢谢,