颈脊髓损伤-参考幻灯片课件.ppt

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1、颈脊髓损伤,1,定义,由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害,的相应节段出现各种,运动,、,感觉,和,括约肌,功能障碍，,肌张力,异常及,病理反射,等的相应改变。,颈脊髓损伤：,是指脊髓由于创伤、肿瘤、感觉等因素造成脊髓,内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并,出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。位于颈,髓节段就是颈脊髓损伤,2,根据病理改变可分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：,脊髓震荡是暂时性的,常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内,恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时,的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反,射检查（有收宿终止）。,脊髓挫裂伤：,可是轻度的出

2、血和水肿，也可,是脊髓完全的挫裂和断裂。,脊髓受压,：,由于突入椎管的移位椎体、碎骨,块、,椎间盘等组织,直接压迫脊髓，导致出血，,水肿、缺血变性等改变,。,3,病,因,一、外伤性（,84%,）,1,、交通事故（,45.4,）：,撞车、翻车、,急刹车（挥鞭样损伤）,2,、高空坠落（,16.8,）：,建筑、自杀、意外,3,、运动损伤（,16.3,）：,体操、跳水,4,、暴力：刀、枪、棍棒,5,、诱因：,颈椎间盘的变性,改变，至椎管狭窄,性别：男性多见,男：女,=5,：,1,（国外）,2.4-4,：,1,（国内）,年龄：年轻人多见，,16-30,岁（,50%,以上）,二、非外伤性（,16%,）,1

3、,、脊柱病理性骨折,2,、脊髓炎症,3,、脊髓血管栓塞,4,脊髓损伤原因,5,6,临,床,表,现,1.,颈上段脊髓损伤,(C1-4),易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间,肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡,(,在现场或搬,运途中,),。,2.,颈下段脊髓损伤,(C5-8),在损伤平面以下出现肢体瘫痪，,上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性,痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫,痪，患者仅有腹式呼吸。,3.,脊髓完全断裂,可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以,下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,4.,括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可,表现尿失禁及大便的失禁和

4、便秘。,5.,反射异常,，可出现反射亢进及病理特征。,7,脊,髓,损,伤,程,度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）,:,脊髓功能损,伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失,不完全性,脊髓损伤（不,完全性截瘫,）,:,损伤平,面以下运动或感觉仍有部分保存,8,脊髓损伤程度确定：,ASIA,分级,(,国际脊髓损伤协会,级,别,临,床,表,现,A,完全性损伤,骶段（,S4,S5,）无任何感觉或运动功能,B,不完全损伤,损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能,C,不完全损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌,肌力,3,级以下,D,不完全损伤,损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌,肌力,3,级或以上,

5、E,正常,感觉或运动功能正常,9,0,级,肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力,级,肌肉有轻微收缩,，但无肢体活动,级,肢体能在床上平行移动,，但不能对抗地心,引力，故不能抬起,级,肢体能抬离床面,，但不能对抗阻力,级,肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱,级,正常肌力,，运动自如,肌力的分级,10,感,觉,障,碍,?,1,、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉,?,2,、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉,?,3,、大脑皮质感觉：实体觉,11,需要检查的关键肌肉,(,双侧）,神经根,主要支配的肌肉,颈,4,膈,肌,颈,5,三角肌（,C5-6,）屈肘肌,颈,6,肱二头肌（,C5-7,）,颈,7,肱三头肌（,C7-8

6、,）,颈,8,指,伸（中指）,12,特殊体格检查,?,腹壁反射：,就,是人平卧位，,屈膝，用硬物,分别在上腹，,中腹，下腹滑,动，会看到局,部腹肌收缩。,13,?,提睾反射,：用,钝头竹签由上,向下轻划股内,侧上方皮肤，,可以引起同侧,提睾肌收缩，,使睾丸上提，,这叫提睾反射。,14,?,巴彬斯基,(Babinski),征：,患,者仰卧，髋、膝关节,伸直，检查者左手握,踝上部固定小腿，右,手持钝尖的金属棒自,足底外侧从后向前快,速轻划至小指根部，,再转向拇趾侧。正常,出现足趾向跖面屈曲，,称巴彬斯基征阴性。,如出现拇趾背屈，其,余四趾成扇形分开，,称巴彬斯基征,阳性,。,15,辅助检查,?,X

7、,线,：确定骨折部位,?,CT,：发现突入椎管,的骨块及椎间盘,?,MRI,：对判断脊髓,损伤极有价值，如,早期的水肿、出血,等以及各种病理变,化,16,治疗原则,?,急救,(6,8,小时是治疗的黄金时间,掌握搬运的正确方法，以免加重,颈髓损伤,),?,尽早地去除对脊髓的压迫,?,恢复脊柱的稳定性,?,积极有效的功能锻炼,17,如何搬运病人,?,伤员双下肢并拢伸直，,木板放于伤员一侧，三,人用手将其平托至木板,上，或用滚动法，确保,脊柱处平直状态。,?,颈部损伤时，专人固定,头部，沿纵轴向上略加,牵引，使头、颈、躯干,一起搬动。禁止扭曲或,旋转头颈部。,?,禁止一人抬脚、一人抬,头或搂抱、背驮

8、式。,18,19,治,疗,方,式,非手术治疗,手术治疗,20,非,手,术,治,疗,适应症：脊髓震荡、脊髓,休克、无脊髓受压,治疗方法：,1,、紧急救治,2,、药物：减轻脊髓水肿和,继发性损伤,(,甲泼尼龙冲击疗法者,),3,、固定和局部制动：轻者,颈托固定制动、枕颌吊带,牵引、重者颅骨牵引,4,、其他,:,低温疗法、高压氧,治疗,21,22,怎样指导病人正确佩戴颈托？,(1,）选择,型号合适的颈围，不宜过高或过低，避免颈部,过伸或过屈。,(2,）佩戴颈围时，一手固定前,托，使下颌部紧贴前托的下颌窝，另一手将后,托置于颈枕部，拉紧双侧粘扣，调节松紧度，,粘好即可。,(3,）卧位起床佩戴颈围时，先

9、固,定前托，另一手伸到患者颈后部，固定颈枕部，,使患者双床撑床缓慢坐起后，将后托置于颈枕,部并固定好。由站位变为卧位时，,应先去掉,后托，一手固定颈枕部，另一手固定前托，,使患者双手撑床缓慢躺下。,(4,）颈围松紧适宜，,以能插入一个手指为度。患者佩戴后无呼吸困,难、头晕等不适。注意观察患者的颈部皮肤状,23,况，防压伤。,24,甲强龙冲击疗法,?,脊髓损伤后，损伤平面以下人体感觉、运动及自主神经功,能会遭到不同程度的损失，甚至引起瘫痪。甲强龙是一种,合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液作用强、起效快、具,有增加脊髓血液、减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行性,变，从而减轻脊髓神经组织的损伤，甲强龙被

10、更多专家认,为是目前临床治疗早期脊髓损伤的有效药物，且应用甲强,龙治疗时间越早，治疗效果越好。因超大剂量激素冲击疗,法可引起电解质紊乱、消化道出血、高血压、猝死等，所,以临床上慎用，应密切观察病情，加强护理。,25,用药方法：,?,根据患者的年龄和体格大小以及疾病,的严重程度，确定用药量，初始剂量,为每千克体重,30mg,甲强龙，,15min,静脉,大剂量注射后暂停,45min,，再以,5.4mg/(kg.h),的速度持续静脉注射,23h,安置微泵保证药物持续匀速滴入。,26,冲击疗法的护理：,?,1.,做好各项辅助检查，包括血常规、凝血酶原,时间、肝功能、血糖、心电图等，询问有无消,化道出血

11、、高血压、糖尿病等病史。,?,2.,做好心理护理,消除患者紧张情绪，增加,患者心理应激能力，使患者对治疗过程中的不,适反应有一定的心理准备,。,27,冲击疗法的护理：,?,3.,建立两条静脉通路,甲强龙单独一条，,避免与其它药物发生化学反应，另一条以,备急救，保证通畅。,?,4.,遮光输液,甲强龙遇紫外线及荧光可分,解，因此用药现配现用，输液器及输液管,采用遮光处理，调整输液滴数，保证输液,速度。,28,冲击疗法的护理：,?,5.,密切观察生命体征变化,冲击治疗期间绝对卧,床休息，持续心电监护，观察血压、心率变化，,注意用药的反应，经常询问患者的自觉症状，及,时发现用药后的不良反应。,?,6.

12、,治疗过程中及治疗结束后均观察患者肢体功能,恢复情况，了解感觉障碍有无变化，肌力有无增,加。,7.,并发症的护理,29,并发症的护理,1,积极预防感染,防止应激性溃疡,防治高血压,防止电解质紊乱,防止高血糖,2,3,4,5,30,预防感染,?,严格无菌操作原则，加强病室空气、,床单位的消毒，防止自身感染和交叉,感染，避免受凉感冒，加强皮肤护理，,预防褥疮的发生。保持尿管通畅，做,好留置导尿护理,31,防止应激性溃疡,?,大剂量激素可增加胃酸和胃蛋白酶分泌，,减少胃粘膜分泌和抵制蛋白合成，阻碍,组织修复出血，用药期间严密观察有无,出血先兆，如皮肤有无出血点，口鼻粘,膜、消化道、阴道有无出血，及早

13、发现、,早抢救，保证治疗方案顺利进行。,32,防止高血压,?,由于甲强龙可导致水钠潴留而引起高,血压。治疗期间严密监测血压变化，,对已有高血压病或冲击后出现高血压,的患者可给予口服有效降压药，将血,压控制在正常范围。,33,防治电解质紊乱,?,治疗期间定时检查钾、钠、氯、钙，,鼓励患者进食含钾丰富的食物，必要,时静脉滴注或口服补钾，并限制钠盐,摄入。,34,防治高血糖,使用激素治疗，可影响胰岛素分泌，使,糖代谢紊乱，应监测血糖情况。,35,手术治疗目的,?,恢复脊柱解剖序列,?,解除脊髓压迫,?,重建脊柱稳定性,36,手术指征,?,1,）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定,因素存在者,?,2

14、,）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫,脊髓,?,3,）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性,出血者,?,4,）,伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓,37,术前护理,1.,心理护理,脊髓损伤后导致的肢体瘫痪，是一种严重的创伤。病人,受伤截瘫后，生活自理能力下降，行动不便，需要被动,生活,料理，对疾病预后不良，生活，医疗费用的担心，,情绪波动，表现为焦虑，紧张，烦躁，百般挑剔，不愿,正视现实。所以要求在护理病人时做到：语言文明、态,度和蔼、注意语言的技巧。对患者进行有关知识教育，,让其正确认识到自己伤病的程度，树立起力所能及的生,活目标。尊重病人的人格，密切观察患者的心态及情绪,变化，多鼓励、表扬患者

15、以培养积极情绪。给予适当的,心理疏导，安慰并讲解疾病的有关知识、治疗方案、护,理措施，使病人对医护人员可产生信任感，使其树立战,胜疾病的信心，耐心细致向患者及家属介绍手术的必要,性及治疗成功实例、可能出现的不良反应,消除其恐惧心,理,增强其手术治疗的信心。,38,2.,牵引护理,1.,牵引前宣教：向患者说明牵引的重要性和必要性及操作方法，取得其,配合。,2.,保持有效牵引,3.,预防感染：牵引针眼以,75%,酒精消毒，,2,次,/,天,4.,皮肤护理：保持床单平整清洁，对尾骶部枕后皮肤进行按摩，翻身时注意头部！,3,、呼吸功能的锻炼：,1,、指导其有效咳嗽,2,、锻炼腹式呼吸,3,、增加肺活量

16、：如用力吸气后缓慢吐出,4.,病人术前准备,a.,完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等,等。,b.,气管、食管推移训练,术前,3-5,天嘱患者本人或家属用右手的第,2-4,指在皮,外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须,将气管推过中线。开始时每次持续,5-10,分钟，,3-4,次,/,天，逐渐增加至每次,30-40,分钟。,39,c.,俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓,病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次,10-30,min,，逐渐加至,2-4,小时，每日,2-3,次,。,d.,备血、备皮,（上至下颌缘，下至双乳头水平线，左,

17、右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘，,下至膝关节，前后过正中线）,。,e.,术前禁食六小时、禁饮四小时。,f.,床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开,包等装置。,40,手,术,方,式,?,颈前路手术,：,由颈椎前方入路,?,颈后路手术：,由颈椎后方入路,41,?,术后护理,一般护理,1,、体位,术后采取去枕平卧位,给予,颈托固定颈部,严格限制颈部活动。,2,、,病情观察,a.,生命体征的观察,给予持续心电,监护，重点观察体温、血压、脉搏、,呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。,持续低流量吸氧。,42,b.,观察伤口的渗血及渗液情况：术后,2,小时内,严密观,察切口有无红肿、渗液

18、、渗血等情况，防止血块压迫,气管，导致窒息。保持引流管通畅，记录引流量、颜,色、性状，如血性引流液每小时大于,100ml,，连续,3,小时提示有出血的可能，如引流物颜色为淡血性或洗,肉水样，,24,小时引流量超过,500ml,，考虑脑脊液漏，,应及时的报告医生处注理。,43,c.,观查患者的吞咽情况与进食情况：,颈前路手术,24-48,小时后，咽部水肿,反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽,与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，,则有植骨块滑脱的可能，应及时的检,查和采取措施。,44,饮食护理,?,1,、日常生活饮食原则为：以高纤维、,低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。,?,2,、饮食摄取上应避免高热量食

19、物如：,油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽,水、红茶饮料等。,45,?,3,、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应,减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固,醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：,蔬菜、谷类、水果与足够水分。加强营养，,给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤,维素、易消化的食物，补充丧失的能量，,以加强营养，预防便秘。,46,?,4,、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体,细胞抵抗自由基，如维他命,A,、,C,、,E,、矿物质硒,等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗,所需之能量消耗。,?,5,、脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕,动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，

20、,以免腹胀。如有腹胀时应禁食，并给予静脉补液，,必要时行胃肠减压。如长时间卧床，应限制使用,含钙食物，预防泌尿系结石。,47,体温异常的护理,?,维持正常体温,颈髓损伤时，体温调节中枢,丧失正常的调节能力,常产生高热或低温，可达,40,以上或,35,以下。,1,护理上宜采取调节室温，保持病室通风。,2,高热时采取物理降，如酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰生,理盐水灌肠等，还可以使用药物降温，鼓励病人多喝,水，每日至少摄入,2000ml,液体。,3,低温时使用物理升温（,加盖被子）,，应严格控制温,度，以防烫伤。,48,?,（二）并发症的预防及护理,?,1.,脊髓或神经根损伤：,器械不当直接撞击、压,迫

21、脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一,旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂,量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤,处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。,?,2.,术后颈部血肿：,术后,48,小时内出现颈部肿胀、,呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清,除，以免呼吸骤停。,?,3.,喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：,术后出现,一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需,特殊治疗,13,个月可恢复正常。喉头水肿、气,管痉挛必须提高警惕（尤其是术后,24,小时内）,49,?,4,、预防呼吸衰竭与呼吸道感染,（最严重）,1,）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导,患者深呼吸，鼓励多饮水。,

22、2,）每日,1-2,次雾化吸入，以利于排痰。,3,）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。,4,）注意病人口腔清洁,，禁止吸烟,。,5,）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发症，,定时消毒内套管。,5,、伤口感染,术后切口细菌繁殖，及时换药，密切,观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流，大,剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。,50,?,6,、脊髓损伤后疼痛综合征：,脊髓损伤后，相应节段的骨骼、肌,肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的疼痛合理服用止痛药,物对症治疗，可望逐渐好转。,7,、下肢静脉血栓,：,一侧肢体肿胀，伴有低热、皮温升高。做,好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人

23、多饮水。,?,8,、褥疮：,脊髓损伤后，由于患者瘫痪部位感觉缺乏及长时间卧,床局部皮肤压迫，加之卧床期间出现大便失禁、腹泻的理化因素,刺激皮肤，极易发生压疮。,卧床期间应定时翻身。并按摩受压部位皮肤，保持床单位及,皮肤的干燥，尤其是骶尾部及肛周部位皮肤，及时用温水清洁皮,肤，保持干洁状态。,“,一平,”、“二翻身”、“三清洁”、,“四按摩”、“五减压”。,?,9,、泌尿系感染,（锻炼膀胱功能）,脊髓损伤后导致膀胱收缩功能减退、尿潴留，长期卧床留置尿管,引起泌尿系感染。（,1,）鼓励病人多饮水：每日饮水,2000,2500ml,（,2,）做好每日尿道口护理，必要时遵医嘱膀胱冲洗。,（,3,）保持

24、外阴部清洁干燥。,10,、便秘,（合理安排饮食，定时排便）。,51,功能锻炼,?,?,原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量,和耐力。,1,、,0-2,周,每日定时按摩四肢，协助患者进行,全关节的被动运动，保持肩关节、肘关节、腕,关节、髋关节、膝关节、踝关节,10-30,度的活,动，活动中根据病情,3-4,天可扶病人佩戴颈围,坐起。,2,、,2-4,周,被动运动全关节可达,90,度，开始训,练病人的膀胱功能、大肠功能，及坐轮椅功能。,3,、,4-8,周，继续全关节的活动，膀胱及大肠的,活动，加强上下肢肌力的强度，开始训练踏步,及行走功能。,4,、,2-12,月持续锻炼，循序渐进。,52,?,?,?,出院指导及健康教育,1.3,个月内带石膏颈围保护颈部，避免颈部屈伸和旋转活动,2.,术后,3,个月，经拍,X,线片示植骨椎间隙已完全融合后，可,进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活,动，然后再做颈部旋转活动。注意颈部勿做剧烈活动，,防止再损伤。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时,应暂时停止。,3.,平常保持正确的睡眠姿势，枕头不可过高或过低，避免头,偏向一侧。,4.,若颈部出现剧烈疼痛或吞咽困难、有梗塞感，可能为植骨,块移位或脱落，应即时回院复查。,5.,避免寒冷刺激。,6.,按医嘱服用药物。,53,7.,每,1-2,个月来院复查一次。,敬,请,指,导,54,