休克医学知识课件.ppt

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1、休克的早期识别和液体复苏,定义,休克-危及生命的急性循环衰竭 不能将足够的氧运输到组织器官 引起细胞氧利用障碍 氧耗处于氧输送依赖阶段 伴乳酸升高,诊断,休克危及生命的急性循环衰竭-伴细胞氧利用障碍-伴有组织灌注不足 皮肤:干-湿 冷-暖 苍-白 紫-绀 花-斑 肾脏：尿 量-减 少-少 尿-无 尿 大脑：淡漠-恍惚-谵妄-烦躁-嗜睡-昏迷,低血压与休克,低血压并非诊断休克的必备条件休克之初通过生理代偿机制收缩血管维持血压其时组织灌注及氧和功能已经显著降低中心静脉血氧饱和度下降伴血乳酸升高收缩压90mmHg平均动脉压65mmHg收缩压较基线降低40mmHg,血乳酸/混合静脉血氧饱和度,血乳酸1

2、.5mmol/L 即伴随病死率显著增高血乳酸3.0mmol/L 时血乳酸指导治疗:最初8h每2h下降20%可显著降低病死率,血乳酸/混合静脉血氧饱和度,1.乳酸增多（增高程度和预后密切相关）乳酸L(糖无氧酵解产物)/丙酮酸 P(糖有氧酵解产物)L/P 表示细胞氧化还原状态（正常10/1）L增加,P不变或减低，提示细胞缺氧当动脉血乳酸 4.4 mmol/L 时，死亡率明显增加 Lac13 mmol/L，死亡率为100%2.酸中毒:PH下降，溶酶体增高，细胞膜通透性升高 细胞内Na+K+，使细胞功能障碍 患者意识障碍程度与Na+呈正相关,血乳酸/混合静脉血氧饱和度,ScvO2 可提供氧输送和氧需求

3、平衡重要信息ScvO2 偏低提示氧输送不足,尤其合并乳酸升高Pco2间隙:混合静脉血/中心静脉血与动脉血Co2分压差作为液体复苏的监测指标即使ScvO2 70%若Pco2间隙6mmHg仍提示血流量不足。,如何/何时监测心功能及血流动力学,如何识别休克类型:低血容量 心源性 梗阻性 分布性休克根据病史 创伤 感染 胸痛以及临床评估 皮肤灌注 颈v充盈可确定休克类型不能明确者-进一步血流动力学评估：超声心动/肺动脉导管/无创心排不能根据单一参数诊断和治疗休克,治疗措施的选择,休克治疗的目标血压:MAP维持在65mmHg建议个体化目标血压：有高血压史的患者维持更高的 MAP保证肾灌注未能控制出血者应

4、选择较低的 MAP以免加重对初始治疗无反应/需要血管活性药时监测A/CVP,改善组织灌注,液体复苏+血管活性药心功能异常合并心输出量降低优化前负荷以后仍表现组织低灌注 建议加用强心药仅有心功能异常时不建议使用强心药。不要把氧输送绝对值作为治疗目标。,评价治疗反应,心输出量和心功能的评价有助于判断疗效进行容量负荷试验时心输出量增加10-15%,提示对输液有反应建议:对初始治疗有反应不用常规测定心输出量对初始治疗无反应测定心输出量和每搏量,监测前负荷及输液反应性,优化液体治疗-休克血流动力学治疗的重要组成部分优化液体治疗-可改善预后 低血容量 高血容量均有害建议评价容量状态和容量反应性中心静脉压（

5、CVP）-右室负荷 评价容量状态肺动脉楔压 PAOP-左室前负荷 评价容量状态脉压差变异（PPV）-左室前负荷 评价容量反应性毎搏输出量变异SVV-左室前负荷 评价容量反应性,监测前负荷及输液反应性,建议根据一个以上血流动力学指标指导液体复苏决定液体复苏时做容量负荷试验即使有反应也需慎重 尤其充盈压升高或肺水增多时,监测心功能和心输出量,超声心动图（UCG）-床边心功能评价最佳方法肺动脉导管（PAC）-评价肺动脉压及右室压力跨肺热稀释法-间断测量心输出量和以下参数:反映前负荷的全心舒张末容积反映心脏收缩功能的心指数反映肺水肿的血管外肺水,病因学分类,临床诊断,休克早期:烦躁焦虑、精神紧张、面色

6、苍白、口唇紫绀 心率加快、呼吸加快、身出冷汗、脉搏细速 血压略高/略低/正常、脉压缩小、尿量减少休克中期:烦躁不安、意识不清、呼吸表浅、皮温下降 心音低钝、脉搏细数、血压降低、脉压减小 四肢湿冷、皮肤发花、少尿或无尿,临床诊断,急性肾衰表现少尿/无尿氮质血症高血钾电解质紊乱急性肝衰表现肝酶升高、胆红素升高、出现黄疸,急性呼衰表现进行性呼吸困难进行性低氧血症 急性心衰表现呼吸急促 皮肤发绀心率加快 心音低钝CVP升高 PAP升高 肺水肿,休克晚期:,观察重点,1.脉搏和血压:休克早期脉搏变化先于血压波动,观察重点,2.皮肤和周围灌注:皮肤温暖红润毛细血管功能正常皮温升高红润感染休克早期小动脉阻力

7、下降湿冷苍白发花毛细血管痉挛伴小动脉阻力升高毛细血管充盈试验：指压胸骨柄皮肤2-3秒 放手后皮肤由苍白恢复红润5s为正常休克:,指压皮肤苍白不明显 皮层下小血管收缩 指压皮肤苍白明显,休克进展 指压皮肤苍白明显，周围发绀数分不退休克恶化v充血,观察重点,3.意识状态和眼底变化:意识由烦躁转为抑郁、淡漠甚至昏迷 表明脑灌注不足、脑功能受损眼底A/V=2/3,灌注不良时A/V=1/3-1/4休克初期：眼底血管痉挛，后期V扩张休克严重：视乳头水肿,观察重点,4.尿量:生命器官灌注状态最敏感指标之一休克时肾血流量改变显著尿量随之改变休克早期尿量在20-30ml/h肾血流量进一步下降,尿量可少于400m

8、l/d5.中心静脉压和肺毛细血管楔压CVP反映血容量、回心血量及右心功能,容量复苏,给予充分的血容量支持,可从静脉及胃肠道补给快速扩容以增加心排血量和运输氧的能力迅速恢复循环血容量保证脑及器官组织氧的供给减少器官灌注不足时间,防止发生多器官功能衰竭,容量复苏,容量复苏的目标:一旦确定存在组织低灌注时应当立即进行不应延迟到患者入住重症监护病房以后。对急性全身感染导致的低灌注的复苏目标CVP 8-12 mmHg；MAP 65 mmHg；尿量 30ml/h；中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%混合静脉血氧饱和度（Sv O2）65%对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者 以乳酸水平降至正常作为复苏

9、目标,容量复苏,容量复苏的原则:感染性休克早期,患者均 有血容量不足根据血细胞比容、中心静脉压和血流动力学 监测选用补液的种类，掌握输液的速度。推荐晶体为主，防止肺水肿和心力衰竭的发生一般不推荐人工胶体低蛋白血症的患者或者特殊情况下可以使用。,容量复苏,需要强调的是,容量复苏应考虑疾病需要还要考虑患者心血管的顺应性（心衰/肾衰时）早期目标导向治疗（EGDT）可能导致基础疾病加重，输液速度不宜太快。不建议早期进行有创检测，因为相当一部分患者可以从早期液体复苏中恢复。,容量复苏,据患者循环恢复情况,适当从胃肠道补充液体特别是心功能不全的患者，昏迷病人予胃管补液。出量包括大小便量、呕吐物量、引流量、

10、出血量、创伤的渗血渗液量、皮肤出汗量、肺呼出量等。入量包括饮水量、饮食量、输入液体量等,容量复苏,容量反应性评估:根据条件推荐从无创-微创-有创的监测方法。CVP指导的容量负荷试验：在10-15min内快速静脉输注100-250mL如CVP升高 5 CmH2O，提示容量过多如CVP升高2-5 CmH2O，提示容量可能在允许范围内但对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验。,容量复苏,肺动脉楔压（PAWP）导向的容量负荷试验:PAWP升高3 mmHg,提示容量不足,可再次补液试验PAWP升高7mmHg，提示容量过多,须限制补液；PAWP升高3-7 mmHg之间，提示容量可能在允许范围增加幅度3 m

11、mHg，可重复补液试验增加幅度在 3-7 mmHg，应减慢输液速度,容量复苏,被动抬腿试验（PLR）:将患者摇升至45o角的半卧位保持这一体位2min以上,然后患者置于平卧医护人员将患者双腿抬高45o，保持这一体位2min以上比较试验前后心率、血压及其他容量指标变化 评估患者的容量状态。,血管活性药,在补充血容量的基础上,给予去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。休克早期，由于交感神经兴奋，儿茶酚胺释放过多，可以造成血压“假性”升高，此时不 应使用降压药物。,血管活性药,首选去甲肾上腺素；建议仅在高度选择的患者用多巴胺替代去甲肾上腺素（如低心动过速风险和绝对或相对心动过缓）建议需要增加药物以维持

12、足够血压时,应用肾上腺素（去甲肾上腺素基础上加用或单独应用）,血管活性药,为将MAP提升至目标值或减少去甲肾上腺素使用剂量可在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素 0.03U/min不推荐单独应用血管加压素治疗低血压剂量大于0.030.04 U/min的血管加压素仅用于抢救（应用其他升压药不能维持足够MAP）,血管活性药,推荐初始应用血管活性药使MAP达65 mmHg同时监测病人皮肤弹性、颜色、温度、指压恢复时间但血压值是否作为评估患者死亡率的指标尚存争议血压治疗指标差异对于感染性休克死亡率并无影响MAP65-70mmHg 效果与MPA80-85mmHg指标无差异该研究结果也需要进一步循证医学证据

13、的证明,血管活性药,正性肌力药物治疗推荐出现以下情况时,试验性应用多巴酚丁胺多巴胺最大剂量至20 ug/kg/min加用多巴酚丁胺心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全；循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在组织低灌注不推荐提高心排血指数（CI）超过预计的正常水平。,出血性休克,静脉压降低外周阻力增高心动过速最具代表性的低血容量性休克,特点,诊断,诊断,胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等大出血、腹腔内出血、肝脾破裂、异位妊娠破裂出血、胸腔内出血、骨折出血都可引起休克,如骨盆、股骨骨折出血迅速,出血量大，可在1000ml以上，无论出血的病因如何，出血性休克表现为冷休克（低排高阻）,（Pallor

14、）苍白突出表现是5“p”（Prospiration）冷汗(Prostration)虚脱(Pulselessness)脉搏细弱(Pulmonary dificiency)呼吸困难,诊断,出血性休克严重程度的评估休克 出血量 占血容量 收缩压 脉搏 尿量 中心静脉压 突出表现程度（ml）%(mmHg)（次/分）(ml/h）(cmH2O)代偿期 120 更少无尿 显著下降 口唇肢端 明显发绀 呼吸急促 极度淡漠极重度 2100 50 40 细弱或 无 尿 零或负值 无尿 触不到 意识障碍,出血量临床估计方法,1.休克指数=脉搏收缩压（mmHg）正常值0.54 休克指数为1时 失血量约循环血量的23%

15、（约1000ml）休克指数1.5时 失血量约循环血量的33%(约1500ml）休克指数为2时 失血量约循环血量的43%（约2000ml）2.来院时收缩压1000ml3.快速输液而血压不回升提示失血量1500ml4.颈外静脉塌陷时，失血量1500ml以上5.一侧大腿骨非开放性骨折时，失血量达5001000ml6.典型骨盆骨折无尿路损伤时，失血量约达10001500ml7.胫骨骨折时，失血量500ml左右8.上肢骨折时，失血量350ml9.肋骨骨折时，失血量125ml,治疗,治疗,1.原则:需要多少补充多少,而不是出血多少补充多少改善微循环、改善高凝状态：先给含钠晶体液比输血效果好补液速度：先快后

16、慢，低血容量最好在2小时内纠正 SBP90mmHg，1h内输入1000mlSBP80mmHg，1h内输入1500-2000mlSBP60mmHg，1h内输入2000ml以上开始60-100ml/min根据血压回升情况逐渐减慢,一.液体复苏:,速度,治疗,静脉通路:两条静脉开放：一条为肘正中静脉或大隐静脉 一条为颈内静脉或锁骨下静脉输血：一般经静脉输血 SBP60mmHg,宜经动脉输血 SBP40mmHg，为动脉输血的绝对适应症血容量的补充程度中心静脉压与补液的关系根据出血量估计输血与输液量,血容量的补充程度,观察项目 血容量补足 血容量不足 神志 清醒、安静 烦躁、淡漠或昏迷 皮肤粘膜 红润

17、苍白 花纹 发绀 瘀斑 颈静脉充盈情况 充盈良好 塌 陷 压唇或指压试验 苍白区很快转红 转红慢或发绀 四肢温度 温 暖 厥 冷 呼吸 正 常 浅速、潮式或叹气 脉搏 有力 100次/分 收缩压（mmHg）90 40 30 30 30,中心静脉压与补液关系,中心静脉压 血压 原 因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 给正性肌力药物,血容量相对不足 纠正酸中毒 血管扩张剂 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 高 低 心功能不全或血容量不足 补液试验,根据出血量估计输血与输液量,出血量 输 血 输 液1000ml 可用血浆或代用品1

18、0003000ml 输入出血量的70%以上 除输血外 平衡盐液2000ml左右3000ml 输入出血量的80%以上 平衡盐液2000ml以上 代血浆 新鲜血 右旋糖苷 有酸中毒者可用碳酸氢钠,治疗,延迟（限制性）液体复苏:对于失血性休克尤其是活动性出血的休克不主张快速给大量的液体复苏而是主张手术止血后再进行大量液体复苏。因为早期大量输液虽然能升高血压 但稀释了凝血因子,破坏血凝块，加重出血第一阶段：活动性出血，伤后至手术的8小时第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时1-3天第三阶段：血管再充盈期,大量组织间液回流入血,原则上减慢输液速度，减少输液量，适当使用利尿剂,治疗,出血性休克传统复苏的

19、目标:出血性休克复苏新主张：,恢复正常血压、心率、尿量,以氧供量、氧耗量、心脏指数、血乳酸值、平均动脉压等作为复苏的终点,治疗,在扩容同时,应尽快进行止血待休克初步纠正后，再进行根本的止血治疗,二.止血,感染性休克（Septic Shock）,败血症性休克,诊断,正常前负荷,低排高阻,高排低阻,感染性休克的血流动力学分型,项 目 低前负荷型 正常前负荷型 分类依据 前负荷不足 前负荷正常 病 因 各类分布性休克 各类分布性休克 感染性休克 革兰氏阳性菌、阴性菌、革兰氏阳性菌、阴性菌 的致病菌 真菌或病毒 真菌或病毒 心排出量 低 高 体循环阻力 高 低 CVP或PAWP 低 正常 外周组织温度

20、 冷 温暖 血流动力学 低排高阻 高排低阻,感染性休克诊断,1.感染史:寒战、高热、多汗、出血、栓塞、器官功能减退2.脑功能：脑组织耗氧量高,对缺氧特别敏感 轻者烦躁不安，重者昏迷抽搐休克早期，脑血管代偿性扩张-脑灌注尚能维持 休克加重，血压明显下降-脑灌注不良，产生脑水肿 临床常见：烦躁不安抑郁淡漠嗜睡昏迷3.皮肤改变：能反映外周微循环灌注注意检查皮肤色泽、温度、湿度（干-湿-冷-暖）皮温/肛温/腋温之差为0.5-1；大于2-3,需要重视以下几方面:,一.临床特点:,感染性休克诊断,4.肾脏:血流量很大,1000-1500ml/min占全身血流量的25%休克时血流量重新分配，肾小动脉收缩肾灌

21、注量减少 肾缺血，引起肾小血管坏死，影响浓缩、稀释、酸化功能 出现低比重尿（5.55.肺脏：（PaO2)/（SaO2)/RR 的改变 是休克时肺功能减退的可靠指标 主要表现呼吸急促，PaO2和SaO2下降，皮肤口唇发绀,感染性休克诊断,6.心脏:细菌毒素作用中毒性心肌炎 细胞线粒体、溶酶体、代谢障碍、酸中毒对心肌的抑制作用 心肌收缩力下降,血压下降，脉压减小 冠状动脉灌注不足，心肌缺血缺氧，造成心肌/功能损害7.胃肠和肝脏：可充血、水肿、出血和微血栓形成 消化道应激性溃疡、出血、肝细胞坏死、肝功能8.造血系统：内毒素造血抑制和微血栓形成 血小板和各项凝血指标下降，出现DIC,感染性休克诊断,1

22、.动脉血压:感染休克时桡动脉/股动脉插管直接测压法SBP80mmHg/脉压30mmHg2.中心静脉压（CVP）：反应回心血量和右室功能 用于鉴别心功能不全和血容量不足引起的休克 正常CVP 6-12 CmH2O，与右室充盈压成正比,二.血流动力学变化特点:,感染性休克诊断,3.肺小动脉楔嵌压（PAWP）与左房平均压,左室舒张末压密切相关反应左室功能，对估计血容量，掌握输液速度和防止肺水肿是很好的指标（5-16mmHg）临床根据血流动力学变化感染性休克分为三个类型:,感染性休克诊断,低排高阻型,高排低阻型,低排低阻型,G-B感染后释放类脂多糖蛋白复合体刺激机体分泌大量 儿茶酚胺微A及微V痉挛 动

23、静脉短路开放回心血量减少毒素/代谢物抑制心肌心排血量降低,G+C感染引起机体释放儿茶酚胺 R兴奋 心排量增加 血压下降 外周血管扩张、阻力,晚期微循环衰竭血管平滑肌麻痹 心功能衰竭排血量又减少各重要器官损伤并发症相继出现,SRIS,全身炎症反应综合征（符合2项或以上者）T 38、或36 P 90次/分 RR20次/分、或PCO232mmHg WBC11.0109/L、或4.0109/L、或杆状10%,Sepsis:脓毒症 SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现Severe Sepsis：脓毒症+急性器官功能不全 Septic Shock：脓毒症+难以纠正的低血压,脓毒症诊断标准:感染 炎

24、症反应参数、血流动力学参数 器官功 能障碍参数、组织灌流参数一般指标：已证实或怀疑感染,加以下表现：发热38/T36 心率90次/分 呼吸30次/分 意识状态改变 显著水肿或液体正平衡20ml/kg/d 无DM史高血糖7.7mmol/L,炎症反应参数:WBC12109/L WBC4 109/L WBC正常、但杆状核细胞10%血流动力参数：SBP90mmHg/MAP70mmHg/SBP40mmHg,器官功能障碍参数,低氧血症 PaO2/FiO2300急性少尿 0.5ml/kg/h肌酐增加量 38umol/L凝血异常 INR1.5/APTT60s腹胀无肠鸣音血小板减少 PLT100109/L总胆红

25、素升高 T-Bil34.2ummol/L,组织低灌注参数:,组织低灌注参数高乳酸血症3mmol/L血管再充盈时间2s或皮肤出现花斑,多脏器功能不全综合征multiple organ dysfunction syndrome（MODS）,器官或系统 诊断标准 循环系统 收缩压90mmHg,并持续1小时以上，需要药物支持方能维持稳定 呼吸系统 急性起病，PO2/FiO2200mmHg，（已用或未用PEEP）胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据 肾脏 血清肌酐浓度177 umol/L（2mg/100ml）伴有少尿或多尿或需要血液透析 肝脏 血清总胆红素34.2umol/L（2m

26、g/100ml）血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病 胃肠道 上消化道出血，24小时出血量400ml，不能耐受食物消化道穿孔坏死 血液系统 血小板计数50109/L或减少25%或出现DIC 代谢 不能提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩无力中枢神经系统 GCS7分,MODS评分标准（Marshall 1995年）,评分 0 1 2 3 4 呼吸系统（PaO2/FiO2）300 226300 151225 76150 75肾（血清肌酐umol/L）100 101200 201350 351500 500 肝（血胆红素umol/L）20 2160 61120 12124

27、0 240心血管（PAR）10.0 10.515.0 15.120.0 20.130.0 30.0血液（血小板109/L）120 80120 5180 2150 20中枢神经系统（GCS评分）15 1314 1012 79 6注:PAR（压力调整后心率）=心率右心房（中心静脉）压/平均血压；GCS如使用镇静剂或肌松剂,除非存在内在的神经障碍证据，否则应作正常计分。,脓毒性休克的早期目标治疗 病人刚到急诊科就立即开始初期6小时治疗目标:CVP 8-12mmHg MAP65mmHg 尿量 0.5ml/kg/h SmVO270%,实现目标的方法,液体复苏 晶体5001000ml/30分钟 胶体300

28、 500ml/30分钟 低右/706代血浆1000ml可扩容7001000ml 贺斯/万纹 中分子羟乙基淀粉对凝血 肾功能影响小 5%白蛋白500ml可扩容500ml,经输液CVP达8-12mmHg 而MAP65mmHg 加用升压药 升压药首选去甲基肾上腺素去甲肾 0.51.2 ug/kg/min多巴胺 2.520ug/kg/min多巴酚丁胺 3.020ug/kg/min,实现目标的方法,如MAP达70 mmHg 而SmVO270%,HCT30%输入压积红 如HCT30%而SmVO2 70%加用多巴酚丁胺20ug/kg/min 如SmVO2仍不达标，镇静剂+机械通气 PLT5000/mm3时，无论出血与否应输入血小板预防应激性溃疡出血，H2R阻滞剂/质子泵抑制剂,实现目标的方法,五种脓毒症休克的治疗方法,早期目标治疗重组活化蛋白C rhAPC 用于高死亡风险者且无出血禁忌症强化胰岛素治疗:保持血糖150mg/dL 持续静点胰岛素糖皮质激素治疗：经充分液体复苏后 仍需升压药维持血压的休克患者 氢考200300mg/d7天小潮气量通气：经12小时将潮气量调到 6ml/kg作为治疗起点 目标平台压30cmH2O 允许高碳酸血症,以最小PeeP求得最佳氧合指数。,Thank You!,