糖尿病院内讲座课件.ppt

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1、糖尿病肾病的预防从糖尿病开始糖尿病肾病的自我保健与治疗,2,2003世界糖尿病日主题糖尿病肾病,Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病,3,慢性肾衰的主要病因,70年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病90年代:1.糖尿病肾病(USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:10%)4.慢性间质性肾炎 5.缺血性肾病6.其它:囊性肾病变(如PKD),4,慢性肾衰竭病因构成的变化趋势,1990,1992,1994,1996,1998,0,20,40,60,80,10

2、0,120,140,糖尿病,高血压,肾小球肾炎,多囊肾,AJKD,2002,5,全球糖尿病发病率预测 2003-2025(百万),25.0 39.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.759%,13.6 26.998%,全球 2003=一亿八千九百万 2025=三亿二千四百万增长72%,81.8156.191%,18.235.997%,6,世界范围内糖尿病患病率增加的主要原因,高热卡摄入活动减少社会的老龄化,7,糖尿病肾病总的发病情况,1型糖尿病发生糖尿病肾病 4050%2型糖尿病发生糖尿病肾病 25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30%其中90%糖尿病肾病为2型糖尿

3、病,发病隐匿,早期无症状,10,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏的微细结构,11,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病对肾脏的影响,Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(Scr,升高GFR

4、降低),初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,13,糖尿病肾病的分期,14,哪些人更容易患糖尿病肾病？,遗传性：家族史难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期140mmHg，肾功能将以每年6的速度下降。膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的负担，导致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸烟者，高脂血症,15,如何早期发现糖尿病肾病,肾脏发生损害的最早表现:尿中出现微量白蛋白微量蛋白尿检查:定量检测计时尿液（即时尿、8小时、12小时或者24小时的尿标本）中的微量白蛋白肾功能检查:核素显像测定肾小球清除率（GFR）,16,糖尿病肾病的临床特征,白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终

5、末期肾病,死亡,17,糖尿病肾病的主要临床表现,早期:尿中出现微量白蛋白，夜尿增多，高血压。晚期:下肢或踝间水肿，小腿痉挛；血尿素氮增高并且肾小球清除率（GFR）下降 乏力，面色苍白或贫血 皮肤瘙痒；恶心或呕吐,18,1期和2期的糖尿病肾病由于没有临床症状容易被忽视3期以后的糖尿病肾病很难逆转遵循3+1的预防原则：1、控制高血压、高血糖、血脂紊乱2、一旦出现微量白蛋白尿，必须采取对应措施3、防止其他使肾病恶化的因素：感染、脱水、缺氧或中毒；用药必须谨慎4、积极进行有关肾病的检查，以便早期诊断、早期治疗,糖尿病肾病的预防,19,糖尿病肾病的治疗,目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖 控制高血压

6、控制饮食 运动/减轻体重,20,血糖的控制,严格控制血糖 最基本、最重要的治疗目标：空腹血糖6.1mmol/L;餐后血糖8.0mmol/L3期以上患者应该用胰岛素加强治疗尽量选择不加重肾损害的降糖药,21,血压的控制,高血压可以导致糖尿病肾病的发生和加重血压的控制标准：24h尿蛋白 1g 1g 125/75mmHg,22,饮食控制-糖尿病患者自我管理的重要环节,糖尿病肾病发展到一定的程度，饮食的调整变得非常重要，特别是蛋白摄入的限制,23,糖尿病饮食指南的历史,24,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-60 0 120 240(min),餐前,餐后,肾小球滤过率(ml/min),高蛋白餐1.

7、8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d,90,110,130,25,不会导致肾脏高滤过，有效减少蛋白尿、改善代谢性酸中毒改善DN并发症（继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、胰岛素抵抗及高脂血症等）延缓肾功能损害进展,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处,26,糖尿病肾病低蛋白饮食的益处,延缓肾损害进展 减轻肾小球硬化（与球内高压、高灌注及高滤过 相关）减轻肾间质纤维化,27,低蛋白饮食减慢肾衰进展,低蛋白饮食(0.4-0.6g/kg bw/d)减慢GFR的下降,而与性别,年龄,糖尿病病程,血压及血糖控制等因素无关.,0 10 20 30 40 50,80706050403020100,肾小球滤过率(ml/m

8、in),治疗时间（月）,(ZELLER et al.1991),28,低蛋白饮食降低进入终末肾衰竭及死亡病例数,低蛋白饮食组终末肾衰竭及死亡的相对危险为0.23(P=0.01),29,控制蛋白摄入,营养不良,低蛋白饮食治疗方案必须重视的问题,30,糖尿病肾病患者尤其应注意营养不良发生：糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳 糖尿病病人胰岛素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成减弱 及期 糖尿病肾病病人常有大量蛋白尿，蛋白丢失严重,如何避免营养不良发生,31,延缓慢性肾衰的重要方式之一 低蛋白饮食方案的必要补充,32,糖尿病肾病饮食方案,低蛋白饮食+开同+高碳水化合物饮食,33,糖尿病肾病低蛋白饮食方案

9、,限制蛋白完全不吃蛋白或者越少越好蛋白入量：0.6克/公斤/天尽可能选择优质蛋白：牛奶、鸡蛋、瘦肉遵循“三个一”原则：一袋奶（250ml）、一两瘦肉、一个鸡蛋（中等大小）降低主食中的蛋白质：1/3主食用麦淀粉替代米和面,34,糖尿病肾病蛋白膳食摄入对照表,35,权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议,2003年美国糖尿病协会（ADA）：从临床糖尿病肾病期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人，饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后，饮食蛋白入量为0.6g/kg/d,36,糖尿病肾病患者低蛋白饮食方案：1、蛋白入量临床肾病期（IV期）出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8

10、g/kgd从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方a-酮酸制剂（开同）0.12g/kgd,2004-2005中国慢性肾脏病营养治疗专家共识,权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议,37,2、热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250500 kcal/d），直至达到标准体重。由于病人蛋白入量（仅占总热量的10%左右）及脂肪入量（仅能占总热量的30%左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 3、其它营养素 各种

11、维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),权威机构对低蛋白饮食实施方案的建议,2004-2005中国慢性肾脏病营养治疗专家共识,38,糖尿病肾病饮食的其他原则,总量控制，平衡饮食定时定量，终身坚持清淡为主，多吃粗粮多吃蔬果，避免单糖鱼禽蛋肉，适量摄取同类互换，食物多样,39,（二）鉴别诊断1肾前性、肾后性急性肾衰竭（见附表1-1、2）,40,表1：急性肾小管坏死与肾前性急肾衰的鉴别,钠排泄分数(FENa)%2尿钠/血钠FENa=10尿肌酐/血肌酐肾衰指数(RFI)2 尿钠RFI=1 0尿肌酐/血肌酐,41,表2：急性肾小管坏死与肾后性急肾衰的鉴别,4

12、2,治疗,（一）祛除病因 如纠正失血，休克，抗感染，清除感染灶等,43,治疗,（二）维持水、电解质，酸碱平衡 1体液平衡 正常人皮肤呼吸不显性失水为800ml，代谢内生水为400ml，因而每日基础需水量约为400ml-500ml，因而对少尿患者每日液体入量应为基础需水量加上每日显性失水部分包括尿量、胃肠道丢失、创面渗出、出汗等，如有高热，体温每升高1增加lml/kg。如液体入量大于出量，则易出现水中毒。故应严格限制入量，如出现水中毒应予超滤脱水治疗，速尿可试用，效果不佳时应立即予以血液净化,44,治疗,2高钾血症（1）严格控制食物及药品钾的摄人（2）促使钾排出体外，透析(血透、腹透)中药灌肠导

13、泻，口服离子交换树脂（3）高渗糖加胰岛素滴注，使钾离子转移至细胞内，纠正酸中毒有助于细胞外液钾进入细胞内（4）静脉输入钙，高渗盐水，碱性药物可直接对抗高钾对心肌的毒性作用,45,治疗,3低钠血症：少尿期有稀释性低钠，不需补钠。透析疗法是矫正低钠血症最有效最安全办法4酸中毒：合理调整饮食，减少酸根的产生，严重酸中毒者可予血液透析治疗。对症处理临时给予碱性液，但不宜长期使用，因其可诱发心衰,46,治疗,（三）抗感染治疗感染是ARF常见并发症，临床上常用的抗菌药物主要从肾脏排泄，对肾脏有一定毒性，因此应选用肾毒性小的药物，有条件的可监测药物血浓度，同时注意透析对药物影响。,47,治疗,（四）透析疗法

14、1指征：（1）具有尿毒症症状（2）少尿48小时病情有加重趋势（3）有严重水中毒不易纠正者（4）血肌酐每日上升1mg（88.5umol/L），BUN每日上升10mg(3.5mmol/L)，或者BUN70mg(24.5mmol/L)，血肌酐5mg(440.5umol/L)（5）高钾血症，血钾6.5mmol/L或上升较快者（6）严重酸血症且不易纠正者,48,治疗,2作用（1）清除体内过多水分，纠正水中毒（2）清除体内过多代谢物，减轻其毒性作用（3）使患者液体及热量摄入增加，有利于增强抵抗力（4）在并发症之前及时透析，存活率明显增加,49,治疗,（五）营养支持急性肾衰患者多呈高分解代谢状态，因此应给予较高的热量，高必需氨基酸，低蛋白饮食，同时注意维生素，微量元素的补充。（六）并发症的治疗,谢谢大家,