神经外科护理常规修改版.doc

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1、神经外科护理常规(2013版）目录第一节 神经外科一般护理常规第二节 神经外科手术护理常规第三节 头皮血肿的护理常规第四节 头皮撕裂伤护理常规第五节 颅骨骨折护理常规第六节 脑脊液漏护理常规第七节 脑震荡护理常规第八节 脑挫裂伤的护理常规第九节 高压氧治疗的护理常规第十节 脑干损伤的护理常规第十一节 低温冬眠疗法的护理常规第十二节 创伤性硬脑膜外血肿的护理常规第十三节 各种颅脑引流管护理常规第十四节 脑出血护理常规第十五节 脑脓肿的护理常规第十六节 外伤性癫痫的护理常规第十七节 颅神经损伤的护理常规第十八节 脑动脉瘤护理常规第十九节 脑血管病介入诊断及治疗护理常规第二十节 脑疝的护理常规第二十

2、一节 颅骨缺损护理常规第二十二节：脑积水护理常规第二十三节：脊柱裂护理常规第二十四节：颈动脉海绵窦瘘护理常规第二十五节 后颅窝肿瘤护理常规第二十六节 经蝶垂体瘤切除术护理常规.第二十七节 大脑半球肿瘤护理常规第二十八节 脊髓肿瘤（髓内、外）护理常规第一节 神经外科一般护理常规一、病情观察1. 意识状态：反映病情的轻重，是重点护理观察项目之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、朦胧（能喊叫，但意识不清）、浅昏迷（意识不清，但疼痛刺激有反应）、深昏迷（不能唤醒，强痛刺激也无反应）等几种情况。2. 瞳孔：正常瞳孔直径25mm，直接和间接对光反应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表现

3、为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失，同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表现为脑疝晚期。3. 生命体征：危重或手术后病人应定时测量血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢和洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常明显升高。4. 头痛、呕吐和视力障碍：此为颅内压增高的三大主要症状。躁动不安也常是颅内压增高、脑疝发生前的征象。5. 肢体活动情况：如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示颅内压迫症状加重，或为小脑幕切迹疝的一个症状。二、常规护理1. 卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒病人，取头高位1530，以利颅脑静脉回流，降低颅内压；昏迷病人取半卧位（昏

4、迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克患者取中凹卧位。2. 呼吸道护理：（1）多采用侧卧位。（2）每2小时翻身1次，每次翻身时要叩背，由外向内，由下向上，预防坠积性肺炎。（3）及时清理呼吸道和口腔分泌物。（4）舌后坠阻塞气道时，放置咽部通气管。3. 五官护理：（1）口腔护理：昏迷病人用3%过氧化氢或0.1%呋喃西林清洗口腔，每天2次预 防口腔炎或腮腺炎。（2）脑脊液鼻漏或耳漏禁止用棉球或纱条填塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签轻拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。（3）眼：昏迷和面神经损伤病人眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜

5、或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液滴眼。必要时将眼睑暂时缝合。4. 泌尿系护理：昏迷或脊髓伤病人经常有尿潴留或尿失禁，留置导尿管时注意无菌操作，定时更换导尿管。5. 便秘的处理：应用缓泻剂，如液状石蜡，或用开塞露。遵医嘱使用口服缓泻剂。必要时戴手套为病人掏出干结大便，以解除病人的痛苦。6. 防止坠床：意识朦胧和躁动不安病人应加置床栏，酌情应用镇静剂，家属随时陪伴，必要时用保护带或束缚肢体。7. 心理护理：对病人进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。8. 高热、气管切开、癫痫、压疮等按照各自护理常规进行护理。 第二节 神经外科手术护理常规一 、术前护理1. 心理护理：有针对性的做好病人

6、的心理护理，消除病人对手术的紧张、恐惧心理，如：给病人讲解手术方法，让其探望同期住院相同疾病的成功病例，让病人心中有数，树立信心。2饮食护理：给予营养丰富、易消化的食物。3检查准备：手术前做好各项检查，如：血常规、尿常规、肝、肾功能检查、心、肺功能检查、磁共振、CT等。4呼吸道的准备：对吸烟的病人劝其戒烟，以减少对呼吸道的刺激。5指导病人床上使用大、小便器：使病人在卧床期间，适应排便方式的改变。6特殊手术准备：垂体瘤经鼻蝶入路的病人，术前3日开始用抗生素滴鼻液滴鼻、漱口水清洁口腔，术前1日剪鼻毛。7手术前1日的准备：（1）配血或自体采血，以备术中用血。（2）做抗生素皮试，以备术中术后用药，预防

7、感染发生。（3）常规备皮（剃头）。剪指（趾）甲、洗澡、更衣，检查头部是否有毛囊炎、头皮是否有损伤。（4）嘱病人术前12小时开始禁食、禁饮，以免麻醉中发生呕吐和误吸.（5）对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人，按医嘱给予镇静剂。8做好自身准备，及时添减衣物，防止感冒。女病人询问月经时间。9手术当日清晨的准备（1）测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时与医生联系。（2）按医嘱给予术前用药。（3）嘱病人脱去内衣，摘掉假牙，首饰等，换上干净的病服，并让病人排空膀胱。（4）若病人发生异常情况，如女病人月经来潮、体温发热等，及时通知医生。（5）准备好病历、CT、MRI片等以便带入手术室。（6）手术室护士接

8、病人时和当班护士共同查对床号、姓名，执行术前医嘱并检查手术部位是否标记明确，护送病人进手术室。二、术后护理1卧位：手术后转入术后观察室，麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后可取头高位，休克病人要取头低位，躁动不安者要约束四肢，拉起床栏。2呼吸道管理：保持呼吸道通畅，放置通气导管者应等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象者应给氧气吸入。3观察生命体征：（1）全麻未清醒者观察意识、瞳孔、生命体征每半小时1次，清醒后按医嘱每1小时、2小时1次，同时要注意观察肢体活动的变化，并做好护理记录。（2）若病人意识由清楚转入昏迷、双侧瞳孔不等大、对侧肢体偏瘫、血压升高、脉搏和呼吸减慢等，有发生血肿或水肿的危险

9、，应立即报告医生，并做好抢救准备工作。（3）体温高者每日测体温4次，并及时给予降温处理，如药物、物理降温或人工冬眠。4饮食护理：加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，术后12天给流食，以后逐渐改半流食、普食。昏迷及吞咽困难者，术后35天开始给鼻饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者给予补液。5伤口护理：术后应严密观察伤口渗血、渗液情况，及时报告医生检查伤口有无裂开，并适时更换敷料。6药物治疗：术后要按时按量输入脱水剂，合理应用抗生素，防止感染。7颅高压治疗：有头痛、烦躁不安的病人，要查明原因后再给止痛药或镇静剂。后颅窝、脑室系统肿瘤开颅后，出现颅内压高时，病人表现剧烈头痛、意识障碍、脉搏、血

10、压改变甚至呼吸停止，应立即准备脑室穿刺，必要时做持续脑室外引流，并遵医嘱按时给予脱水剂。8癫痫的观察：手术前有癫痫或手术部位在中央回及颞叶附近者，术后观察有无癫痫发作，注意病人的安全，按照医嘱给抗癫痫药物。9并发症的护理：（1）昏迷及不能经口进食者要加强口腔护理，预防口腔炎的发生。（2）术后病人注意翻身叩背，按摩受压部位皮肤，防止压疮和肺炎的发生。（3）有深静脉穿刺的病人，注意静脉穿刺部位的皮肤，每天更换穿刺部位的敷料，应尽早拔除以防止静脉血栓的发生，如周围静脉循环不良者，应在对侧重新穿刺。（4）术后老年人要注意活动下肢，防止下肢静脉血栓形成或静脉炎发生，注意观察下肢皮肤的颜色、温度及有无水肿

11、形成，发生异常及时进行处理。（5）术后有肢体偏瘫，要保持肢体功能位置，防止足下垂。神经功能不全者可采用针灸、理疗、体疗等。（6）听神经瘤术后的病人，眼睑闭合不全，应注意保护眼睛，防止角膜溃疡，也可暂时行眼睑缝合术。 第三节 头皮血肿的护理常规一、评估和观察要点1. 评估血肿的部位、范围、张力及血肿波动情况，判断血肿类型。2. 评估疼痛的部位、性质及程度。3. 观察生命体征是否平稳，特别是婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引发休克。4. 观察有无颅骨损伤甚至脑损伤。二、护理要点1. 早期冷敷，减少出血和疼痛，2448h后改用热敷，促进血肿吸收。2. 血肿较大，则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加

12、压包扎。3. 已经感染的血肿，均应尽早作切开引流，同时全身应用抗菌药物治疗。4. 部分患者，在必要时，可遵医嘱合理使用止痛剂，但禁止使用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。5. 观察患者的意识状况、瞳孔、生命体征等情况。6. 警惕颅内血肿、休克、感染等并发症的发生。三、指导要点1. 勿用力揉搓，以免增加出血。2. 指导病人及家属掌握并发症的观察要点。3. 指导病人加强休息。四、注意事项1. 注意体温变化，防止感染。2. 注意安全，防止意外。第四节 头皮撕裂伤护理常规一、 评估和观察要点 1.了解致伤原因，伤口的大小、部位及有无污染、异物等。2. 评估疼痛的部位、性质和程度。3. 评估出血情况和生命体征

13、的变化，以判断有无血容量不足。4. 评估受伤时间、头皮创面情况以及有无颅骨暴露。二、护理要点1. 病人取健侧卧位，保证植皮片不受压滑动。2. 遵医嘱使用抗生素预防感染。3. 观察伤口，协助医生迅速处理创面，将被撕脱头皮的毛发剃尽，争取手术时间，尽快完善术前准备，行头皮再植术。4. 遵医嘱24h内注射破伤风免疫球蛋白。5. 加强沟通，指导并帮助患者进行装饰自己，保持较好的自我形象，做好病人的心理护理。三、指导要点1. 可适当参加社交活动，增强自信。2. 皮瓣移植手术后定期复诊。四、注意事项1. 告知病人不可抓挠头皮，防止头皮破溃而继发感染。2. 注意个人卫生，预防感染。第五节 颅骨骨折护理常规一

14、、评估和观察要点1. 评估有无局部软组织挫伤、压痛、肿胀或血肿，有无骨片凹陷。2. 评估患者有无癫痫、偏瘫和其他神经系统阳性体征。3. 观察有无脑脊液漏、皮下瘀斑等。4. 观察影像学检查结果，评估是否有合并颅内血肿的危险。5. 严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体功能的变化情况。二、护理要点1. 做好心理护理:做好患者的解释和安慰工作，以积极的态度和言语鼓励患者，增强信心，战胜病痛。2. 缓解疼痛：遵医嘱合理使用镇静及止疼药物，观察用药效果。3. 明确有无脑脊液漏:观察脑脊液漏，与耳鼻道损伤相鉴别。4. 遵医嘱按时使用抗菌素，并观察用药效果。5. 积极观察患者有无颅内感染的征象，如头痛、

15、发热等。6. 注意观察有无颅内高压症状：如剧烈头痛、频繁呕吐等现象。7. 严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体功能的变化情况。三、指导要点1. 指导病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食。2. 注意休息，劳逸结合。3. 合并神经功能损伤者继续坚持功能锻炼，可选择辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、中医药等）。4. 有癫痫发作患者坚持定时定量服用抗癫痫药两年以上。5. 指导癫痫发作时的紧急处理方法。6. 指导病人勿挖耳、抠鼻，也勿用力排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏。7. 有颅骨缺损的病人外出加防护帽，可在伤后半年行颅骨修补术。四、注意事项1. 避免过度劳累或用脑过度。2. 有癫痫发作的患者避免单独外出，

16、不可进行攀高、游泳、骑车等活动。第六节 脑脊液漏护理常规一、评估和观察要点1. 评估脑脊液漏的漏口，并观察脑脊液的量、性质、颜色。2. 观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的情况。3. 观察有无癫痫及颅内出血等脑组织和血管损伤。4. 观察有无头痛、呕吐等颅内压增高症状。二、护理要点1. 严密观察生命体征，及时发现病情变化。2. 绝对卧床休息，可抬高床头1530，耳漏患者头偏向患侧。3. 有脑脊液漏者按无菌伤口处理，头部要垫无菌小巾和无菌棉垫，并及时更换。4. 指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流。5. 做好宣传解释工作，告知病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者应尽量减少用力咳嗽、打喷

17、嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。6. 有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻腔内滴药和鼻腔吸痰等操作。7. 遵医嘱使用抗生素，预防颅内感染。三、指导要点1. 指导病人加强休息，预防感冒。2. 指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食。3. 指导病人正确对待脑脊液漏，不可因症状轻微而疏忽大意，也不要因脑脊液漏而忧心忡忡。四、注意事项1. 禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药等。2. 嘱患者避免拧鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便等。3. 注意保持局部清洁，预防颅内感染。 第七节 脑震荡护理常规一、评估和观察要点1. 评估患者受伤的经过、部位、临床表现等，检查有无神经系统阳性体征。2. 评估有无意识障碍及意识障

18、碍的持续时间，单纯脑震荡者意识障碍一般不超过30min。3. 评估患者的记忆力，了解有无近事遗忘现象。 二、护理要点1. 心理护理:给患者及家属耐心细致地讲解疾病相关知识，缓解其紧张情绪。2. 头痛患者，遵医嘱使用止痛药物。3. 加强休息，室内光线宜暗，环境安静，饮食宜清淡。4. 密切观察患者的生命体征，神志、瞳孔和神经系统体征的变化，头痛、恶心、呕吐者，遵医嘱给予对症治疗。5. 注意并发症的发生，尽早发现并处理问题。三、指导要点1. 急性期指导患者卧床休息1-2周，避免头部剧烈运动。2. 指导患者适当进行体能锻炼，如太极拳、瑜伽等，避免用脑过度。3. 指导病人可多食健脑食品如板栗、核桃、芝麻

19、等。四、注意事项1. 保持情绪稳定，心平气和，避免外界不良刺激。2. 解除思想上对所谓“后遗症”影响的忧虑，保持心情愉快。3. 注意休息，避免过度疲劳。 第八节 脑挫裂伤的护理常规一、评估和观察要点1.评估患者病情及意识状态。2.评估患者瞳孔变化情况：含双侧瞳孔大小、形状及对光反应等。3.评估患者有无剧烈头痛，是否进行性加重并伴恶心呕吐。 4.观察患者生命体征，有无 “两慢一高”（即心率、呼吸减慢，血压升高）等颅内压增高症状。二、护理要点1. 抬高床头1530，减少活动，昏迷状态中、重型病人采取侧卧位。2. 遵医嘱立即给予脱水、利尿剂，降低颅内压，减轻脑水肿。3. 遵医嘱应用肾上腺皮质激素防治

20、脑水肿。 4. 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必需时行气管切开术。5. 伤后早期，昏迷患者禁食，后期若无呕吐可从鼻饲或胃肠道外补充营养。6. 选用药物及配合高压氧治疗促进脑功能康复。7. 昏迷患者加强基础护理。8. 肢体偏瘫的患者加强肢体功能锻炼。三、指导要点1. 指导家属对患者进行康复锻炼。2. 合并癫痫者，正确服用抗癫痫药。四、注意事项1. 颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。2. 颅内压增高病人需保持大便通畅，禁忌使用腹压和剧烈咳嗽等。3. 使用脱水剂过程中加强监控，严防空气栓塞。第九节 高压氧治疗的护理常规一、评估和观察要点1. 评估患者病情及意识状态。2. 评估患者瞳孔变化情况：含

21、双侧瞳孔大小、形状及对光反应等。3. 评估患者有无剧烈头痛，是否有进行性加重和恶心呕吐等伴随症状。4. 观察患者生命体征，有无 “两慢一高”（即心率、呼吸减慢，血压升高）等 颅内压增高症状。二、护理要点1. 患者治疗前经高压氧医生检查诊断同意后，才能接受此治疗。2. 治疗前更换全棉衣物，不可穿易产生火花的纤维衣物进仓。3. 患者进仓前要排空大小便，饮食不宜过饱或呈饥饿状态。 4. 患者进仓前严禁携带易燃易爆物品，不得带钢笔、手表、提包、BP机、移动电话和电动玩具。三、指导要点指导患者在升压、减压过程中，不断做好耳、咽管的调节动作，如擤鼻涕、鼓气、吞咽、咀嚼等，如耳痛不消除或其他身体不适要及时报

22、告医生。四、注意事项1. 减压过程中不可屏气。2. 伴意识障碍或不能自理者，护理人员应留陪协助保证患者的安全。第十节 脑干损伤的护理常规一、评估和观察要点1. 评估患者病情及意识状态。2. 评估患者瞳孔变化情况：含双侧瞳孔大小、形状及对光反应等。3. 评估患者有无剧烈头痛，是否进行性加重并伴恶心呕吐。4. 观察患者生命体征，有无 “两慢一高”（即心率、呼吸减慢，血压升高）等颅内压增高症状。5. 评估患者的呼吸频率、深度、节律。二、护理要点1. 床边备好抢救仪器及物品。2. 保持患者呼吸道通畅。3. 保持皮肤完整及皮肤血液循环良好。 4. 加强基础护理，给予全身营养支持，严格无菌操作，预防感染。

23、5. 应用神经营养药物，加强护理，预防迁延性意识障碍。 6. 发病72h内禁食，留置胃管定时抽吸，观察胃液的颜色；无应激性溃疡者鼻饲低盐、低脂、高蛋白、高维生素流质饮食。7. 并发症的护理。注意呼吸和循环功能衰竭、吞咽困难、中枢性高热、应激性溃疡、电解质失衡等并发症的发生。三、指导要点1. 肢体瘫痪、去大脑强直的患者每日进行肢体被动性功能锻炼。2. 每两小时给患者翻身、扣背，预防压疮。3. 运动前可先热敷关节，以促进肌肉放松。四、注意事项1. 加强患者及家属的心理护理及健康教育。2. 及时解释和说明病情，缓解患者及家属的紧张焦虑感，使其积极配合治疗。3. 向患者及家属说明疾病的相关知识、治疗护

24、理要点及相关注意事项等。第十一节 低温冬眠疗法的护理常规一、评估和观察要点1. 评估患者病情及意识状态。2. 评估患者瞳孔变化情况：含双侧瞳孔大小、形状及对光反应等。3. 观察患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压的变化。二、护理要点1. 患者安置在抢救室内专人守护，床边备好抢救仪器、物品及药品，室温控制在1820C。2. 根据医嘱给予足量冬眠药物。3. 患者呈深睡状态后，方可加物理降温措施。 4. 注意维持水、电解质、酸碱平衡，预防肺炎、冻伤及压疮等并发症。三、指导要点1. 降温时，注意观察皮肤肢体末端及耳廓处血液循环，防治冻疮。2. 翻身时动作要轻、稳、缓，防止直立性低血压。3. 鼻饲时

25、温度应与当时体温相同。四、注意事项1. 降温以每小时下降1C为宜，温度降至肛温3235C较为理想。2. 停止治疗时，先分批撤除物理降温用物，再停冬眠药物。3. 任其自然复温或加盖被毯，切忌使用热水袋局部升温或快速升温。第十二节 创伤性硬脑膜外血肿的护理常规一、评估和观察要点1. 评估患者病情及意识状态。 2. 评估患者瞳孔变化情况：含双侧瞳孔大小、形状及对光反应等。 3. 评估患者有无剧烈头痛，是否进行性加重并伴恶心呕吐。 4. 观察患者生命体征，有无 “两慢一高”（即心率、呼吸减慢，血压升高）等颅内压增高症状。5. 评估患者的肢体运动功能。6. 观察术后引流管引流液的颜色、性状、量。二、护理

26、要点1. 按要求做好术前准备。2. 术后麻醉未清醒的患者平卧位，头偏向一侧，清醒后床头抬高1530。3. 保持患者呼吸道通畅。4. 并发症的观察。防止复发性血肿、迟发性血肿、继发性脑组织肿胀的发生。 5. 保持引流管通畅。 6. 合理饮食，加强营养。三、指导要点1. 指导患者家属了解术后引流的目的及重要性。2. 指导患者及家属进行肢体功能锻炼的方法。四、注意事项1. 加强患者及家属的心理护理及健康教育。2. 保持大小便通畅。第十三节：各种颅脑引流管护理常规 一、 评估和观察要点1. 评估患者病情及意识状态。2. 评估患者瞳孔变化情况：含双侧瞳孔大小、形状及对光反应等。3. 评估患者引流管放置目

27、的。4. 观察患者引流管的颜色、性质、量和引流速度等。5. 观察患者伤口敷料情况。二、 护理要点1. 脑室引流：取平卧位,保持安静。对意识不清、躁动不安患者,应予约束,防止患者自行拔出引流管而发生意外。引流管的开口需高出侧脑室(外耳道水平)1015cm以维持正常颅内压(成人颅内压力0.72.0kpa儿童0.51.0kpa),侧卧位时以正中矢状面为基线,高出1518cm。脑室引流早期要特别注意引流速度,切忌引流过速、过快。因患者原处于颅内高压状态,骤然减压会使脑室塌陷,导致硬膜下血肿。严格保持整个引流装置及管道的清洁和无菌,各接头处应用无菌敷料包裹。保持头部创口或穿刺点敷料干燥,如发现敷料潮湿,

28、应立即查明原因,并及时更换。无菌引流瓶定时更换,并记录引流液的颜色、性质和量。正常脑脊液无色透明，术后12天脑脊液可略带血性,以后转为橙黄色。定时观察引流管是否通畅,引流管不可受压、扭曲、成角、折叠。如发现堵塞,应及时查找原因,给予处理。脑室引流管留置时间不宜过长。脑室引流过久者有可能发生颅内感染,感染后的脑脊液混浊、呈毛玻璃状或悬有絮状物,患者有颅内感染现象或局部征象,故脑室引流时间一般7-10d。拔管前一日,可试行抬高引流瓶或夹闭引流管,以便了解脑脊液循环是否通畅,颅内压是否有再次升高的情况。拔管后切口处如有脑脊液漏出,要及时告知医师妥为缝合,以免引起颅内感染。 2. 创腔引流：术后早期创

29、腔引流袋放置在头部创腔水平位（头旁枕上或枕边）。术后48小时，将引流袋略放低，以利于引流。与脑室相通的创腔，如术后引流过多，适当抬高引流袋。血性脑脊液转清亮，及时拔除引流管。3.硬膜外、硬膜下引流：引流袋位置低于创腔。引流管于术后三天拔除。4. 脓腔引流：引流袋放置于低位，距脓腔至少30cm。术后24小时方可进行囊内冲洗，冲洗时，不可过分加压，冲洗后夹闭引流管244小时。5. 双腔套式引流：引流袋放置于低位。术后将药物通过输入管冲洗脓腔，冲洗速度不宜过快，同时开放引流管，引出冲入的药液。保证引出量比冲入量多，以防引流不畅造成颅内积液。引流不畅时不宜冲洗。三、指导要点1. 嘱患者翻身时避免牵拉引

30、流管，防止引流管受压、扭曲、打折等。2. 嘱患者家属不可随意调节床头高度。3. 指导患者正确卧位，保持引流通畅。4. 指导患者加强营养，促进伤口早日愈合。5. 指导患者及家属预防感染，强化无菌意识。四、注意事项1. 不可随意调整引流袋的高度。2. 对烦躁患者，四肢应加约束带，防止牵拉误拔引流管，适当限制头部活动，禁止因体位改变而使头部高度改变，术后翻身、搬动或更换敷料时，注意防止引流管移位、扭曲。 行CT检查或搬运患者时，要将引流回路临时夹紧，防止脑脊液倒流。3. 脑室引流早期应特别注意速度，禁忌引流速度过快，因患者颅内压骤然下降，有可能发生脑出血或脑疝的危险。4. 若术后脑脊液中有大量鲜血或

31、术后脑脊液的颜色逐渐加深，提示颅内有出血。脑室引流时间较长，若术后脑脊液混浊呈絮状或毛玻璃样，提示有颅内感染的征象，应及时告知医生并予处理。 第十四节：脑出血护理常规一、 评估和观察要点1. 评估急性发病特点及临床表现。2. 评估患者既往史、生活习惯、用药史等。3. 评估出血部位及出血量。4. 评估患者语言及吞咽功能、有无肢体瘫痪及其分布、性质和程度。5. 观察患者生命体征及神志、瞳孔的变化。二、 护理要点1. 一般护理：急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530，以减轻脑水肿，谵妄躁动病人加床栏，适当约束，保持环境安静，严格限制探视，各种治疗护理应集中进行。保持肢体功能位置，指导与协助肢体被

32、动运动。每2-3小时协助变换体位，必要时使用气垫床，防止压疮。发病后24-48小时在变换体位时应尽量减少头部摆动幅度。予低盐低脂、高蛋白、高维生素的清淡饮食。昏迷或吞咽障碍者，尽早给予鼻饲流质。适量添加粗纤维食物，以保持大便通畅。做好基础护理：如口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，预防感染。保持大小便通畅，并注意观察大便和胃液的颜色。2. 病情观察：密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化并详细记录。严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔扩大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即报告医生，并配合抢救。观察病人有无呃逆、呕血、便血、尿量减少等症状和

33、体征，留置胃管的病人应注意观察胃液的颜色，如有异常应及时报告医生并留取标本送检。监测体温，有无高热出现。局灶性症状的观察，观察有无偏瘫、癫痫、视力障碍等。 3. 使用脱水药物时应注意监测尿量及水、电解质的变化，防止低血钾和肾功能损害。4. 保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物和口鼻分泌物。遵医嘱予氧气吸入。必要时予留置人工气道接呼吸机辅助呼吸并做好相关护理。5. 了解病人心理状态，做好心理护理，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。三、指导要点1. 指导病人和家属了解本病的基本病因，主要危险因素、早期症状并及时就诊。 2. 急性期指导病人和家属保持环境安静，严格限制探视。 3. 配合康复治疗，循序渐进，坚

34、持功能锻炼。 4. 避免诱因，保持情绪稳定，生活规律，避免过分兴奋和劳累，保证充足睡眠，避免过度劳累或用力过猛。5. 合理营养，清淡饮食，戒烟限酒，保持大便通畅，避免用力排便。6. 根据医嘱正确服药，控制好血压。不适随诊，定期复查。四、注意事项1. 急性期密切观察患者神志及生命体征变化，及早发现脑疝先兆。2. 注意避免一切诱发血压升高的因素。3. 给予降压措施时注意控制性降压，不宜降得过低过快，以防供血不足。 第十五节：脑脓肿的护理常规一、 评估和观察要点1. 评估脑脓肿病原菌的可能来源和分期。2. 评估患者感染史及临床表现。3. 观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化。二、 护理要点1. 术前护

35、理：(1)一般护理：抬高病人床头1530，减轻头痛症状，合并癫痫者去枕平卧，头偏向一侧。早期足量使用抗生素及脱水利尿药物。呕吐者可暂禁食水，呕吐停止后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。注意休息，避免不良刺激。术前禁食水，备皮，备血。(2)病情观察：观察生命体征、意识、瞳孔及头痛、呕吐情况，警惕脑疝发生，监测体温变化。观察有无急性化脓性感染的局部及全身症状，如发冷、发热、头痛、呕吐等。观察有无脑受压局灶症状。脑脓肿破溃后病人出现突然昏迷、寒战、全身抽搐，甚至角弓反张等。使用脱水剂，观察有无水、电解质失衡症状，大剂量使用抗生素，观察有无继发性感染。注意是否合并癫痫，观察开始抽搐的部位、眼球和头部转

36、动的方向。(3)症状护理：做好高热护理。头痛护理：头部抬高1530，保持病室安静，协助病人翻身，使病人舒适。持续低流量氧气吸入，按医嘱使用脱水剂，应用抗生素控制感染病灶。抽搐的护理同癫痫护理常规。2. 术后护理：(1)一般护理：病人平卧，观察意识、瞳孔及生命体征的变化。保持引流管通畅，观察并记录引流液的性状及量，防止引流管扭曲或滑脱。待麻醉清醒后，无胃肠道并发症，可进流质饮食并逐步过渡至普食。合理用药，根据药敏试验选择敏感的抗生素，遵医嘱使用利尿剂和脱水剂。(2)并发症的观察：化脓性脑膜炎表现为全身感染症状，应选用敏感抗生素及激素。注意营养，水电解质平衡，防止脑水肿发生。脓肿复发：要保持引流管

37、固定与通畅，拔管不宜过早。偏瘫、失语:指导病人正确进行肢体、语言的功能锻炼。癫痫：指导病人正确使用抗癫痫药物。三、 指导要点1. 指导病人及早加强营养摄入，提高机体抵抗力。2. 指导病人养成良好卫生习惯，讲究个人卫生。3. 指导病人按时按量服用抗癫痫药物。4. 针对脑受压的相应症状，指导病人进行康复治疗。四、 注意事项1. 注意预防感染。2. 注意有无急性化脓性感染的局部及全身症状，及早发现予对症处理。3. 注意及早发现脑受压症状和癫痫前兆。 第十六节：外伤性癫痫的护理常规一、 评估和观察要点1. 评估患者癫痫发作的先兆、类型、生活自理程度等。2. 观察患者有无发病先兆，如：局部麻木感、头晕、

38、全身不适等，并做好防护措施。3. 观察癫痫发作频率、持续时间及伴随症状。4. 观察病人的定向力、记忆力、判断力、语言能力，有无损伤、大小便失禁及自理能力缺陷等情况。二、 护理要点1. 一般护理：注意休息，避免过度劳累。间歇期活动时，注意安全，出现先兆即刻卧床休息，必要时加床挡。饮食以高热量、高蛋白、高维生素为宜，忌辛辣刺激食物。病人行营养脑细胞治疗。2. 做好心理护理，给予患者精神支持和鼓励，使其树立战胜疾病信心，积极配合护理工作。3. 癫痫的护理：病人癫痫发作时，立即使病人平卧，牙齿之间放置牙垫防止舌咬伤。保持病人呼吸道通畅，解开领口及腰带，将头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。病人癫痫发作时

39、，由于肢体以及躯干的剧烈抽动，易导致骨折的发生，严禁压迫病人，保护病人安全。立即通知医生，及时给予吸氧、抗癫痫药物。认真观察并记录病人癫痫发作的过程及表现(意识、持续时间、开始部位、顺序、瞳孔变化、呼吸状态、大小便情况等)。遵医嘱按时给予抗癫痫药物，发口服药时看病人服下后方可离开。癫痫发作持续至少30分钟或间歇发作持续30分钟以上，意识丧失者，按危重病人护理常规。遵医嘱定时留取血标本，检查血药浓度。向家属讲解限制病人活动范围的重要性，禁止病人独自外出。加强心理护理、普及癫痫疾病知识，使病人保持轻松愉快的心情，学会在生活中自我保护。遵医嘱定时监测意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。按一级护理常

40、规做好基础护理。术后拒食或缄默症的病人，给予鼻饲饮食，保证营养及摄入量。4. 应用抗癫痫药物的护理：告知病人及家属药物的作用、副作用及注意事项。强调按时有规律服药的重要性，不可随意停药或漏服药物。服用癫痫药物应与胃药间隔半小时，以免药物吸收不佳。停药或更改剂量由医生决定。定期抽血检查药物浓度及肝脏功能情况。三、 指导要点1. 嘱病人外出时，随身携带注明姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。2. 教会家属在患者癫痫发作及癫痫持续状态下的紧急处理方法。3. 告知长期服药者按时服药及复查，不宜自行停药或减量。 4. 指导病人了解过度疲劳、便秘、停药、睡眠不足和情感冲动等诱发癫痫的因素。生活工作有规律，不

41、登高、不游泳、不驾驶车船等。 5. 鼓励病人适当的参加体力和脑力活动。加强体质锻炼，起居规律，忌烟、酒、茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。四、注意事项1. 癫痫病人生活中要注意保持乐观情绪，劳逸结合，睡眠充足，饮食有节。2. 注意避免诱发癫痫的因素。3. 癫痫患者宜忌食酒类、刺激性、油腻肥厚的食物，以免滋湿生痰，生热助火，加重病情。4. 注意不能骤减或停服药物，以免引起癫痫持续发作。 5. 不要开车、游泳、夜间独自外出等，如有发作预兆，应立即卧倒，避免跌伤。 第十七节：颅神经损伤的护理常规一、 评估和观察要点1. 评估患者的既往病史，主要为外伤史。2. 评估患者心理感受，消除不适。3. 观察患者意识

42、、瞳孔及生命体征的变化。二、 护理要点1. 症状观察与护理：嗅神经损伤：病人可有部分感觉障碍，日后可有不同程度的好转，若双侧嗅觉完全丧失，持续两个月以上，则很难恢复。视神经损伤：直接的原发性视神经损伤后病人会立即出现视力障碍，表现为失明视敏度下降，眼球完好无损，瞳孔直接光反射消失。护理时应注意保持眼部清洁干燥，眼睑闭合不全者防止角膜溃疡，眼部加盖湿生理盐水纱布块或涂眼膏，满足病员的生活需求。动眼神经损伤：病人伤后立即出现上睑下垂和瞳孔散大，光反射消失，若是不完全麻痹时，则上睑下垂和瞳孔散大程度较轻。应每日用生理盐水清洗眼部，保持眼部清洁干燥，行营养脑神经及扩张血管治疗。滑车神经损伤：当病人向下

43、凝视时出现复视，虚像较实像低，近距离注视时更显著。病人外出时应多陪伴病人，使其消除不安全感，在下楼时倾斜头部，纠正复视。三叉神经损伤：病人伤后患侧颜面部麻木，眼支损伤后至前额部感觉障碍。角膜反射消失或减退，或合并眼睑闭合不全。上颌支损伤出现颊部、上唇麻木及上颌牙齿感觉障碍，下颌支损伤出现下颌部皮肤和黏膜麻木，咀嚼无力，张口时下颌偏向患侧，后期可出现神经痛。护理时应注意：加强心理护理，多与病人沟通以分散其注意力，消除不适。眼睑闭合不全者，注意保护角膜，避免强光刺激，涂眼膏，加盖湿生理盐水纱布块，保持局部清洁、干燥。做好基础护理，满足病人需求，饭后用温开水漱口，每日行口腔护理2次，防止食物残渣存留

44、。行营养神经治疗和理疗。外展神经损伤：眼球内斜，外展不能，向患侧凝视时出现复视。注意消除病人不适感，行营养神经治疗。面神经损伤：面肌瘫痪，患侧表情丧失，眼睑闭合不全，口角偏向健侧，护理时向病人解释90%的损伤经过治疗后可逐步恢复，以消除患者的悲观情绪。保护角膜。做好口腔护理，防止食物残渣在口腔存留。应用激素及适量脱水剂减轻局部水肿。应用神经营养性药物，配合电针、理疗。听神经损伤：引起单侧或双侧耳聋，部分病人有耳鸣、眩晕及头晕、恶心呕吐等症状，应多与病人交谈，倾听病人诉说，消除其焦虑情绪。用激素及脱水剂减轻局部水肿，经久不愈的耳鸣及眩晕，可给予镇静剂抑制或减轻症状。后组颅神经损伤：受损的机会相对较少，表现为吞咽困难，患侧咽反射消失或消退、舌后1/3味觉丧失、软腭运动障碍、声带麻痹而声嘶。病人出现垂肩、半侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧等。应该注意满足病人生活需求，吞咽困难者留置鼻胃管鼻饲。2. 心理护理：颅神经损伤后病人都遗留有不同程度的不适，护理时应注意态度和蔼、工作细致、多倾听、教会病人所要表达的内容，理解、同情、关心病人，详细解释存在症状的原因和治疗措施、恢复所需要的时间较长，鼓励其树立战胜疾病的信心，配合康复治疗。三、 指导要点1. 指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食。2