急救与重症监护本科2006年课件.ppt

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1、急救First Aid,急症,院外急救,急诊急救,重症监护,Emergency 指当一个病人的生理和心理出现一种异常且无法确定的症状时，必须立即给予处理，否则即会造成死亡或永久的伤害。,健康人,病人,意外伤害,慢性病急性发作,窒息 休克 昏迷 紫绀。,呼吸 心跳 意识,发热 头痛 胸痛,尸僵 尸斑 腐烂,生存链,早期识别求救早期心肺复苏早期除颤早期高级生命支持,呼吸、心跳停止的原因,意外事故：电击、淹溺、自缢、塌方、窒息、交通事故器质性心脏病（40%）：各种类型心脏病休克：如大出血 感染 过敏 电解质紊乱：高K+、低K+、高Ca+、严重酸碱中毒中枢神经紊乱：感染/脑水肿/颅内肿瘤/脑血管意外/

2、脑疝药物及毒物中毒：洋地黄/安眠镇静剂/有机磷/CO/氰化物手术及麻醉意外：麻醉剂过量 体温过低 迷走神经过度刺激,缺 氧,机体缺氧耐受时间肝细胞 12h心肌、肾小管细胞 30min大脑 4-6min脑组织重量占23%血流占15%耗氧量占2030%脑糖原含量很少（2g），血糖2/3供应脑组织血脑屏障的存在，脑很难利用脂肪酸和血中氨基酸脑组织没有ATP的储备,脑组织对缺氧最敏感,3s 兴奋、烦躁、幻觉等精神异常、头晕10s 脑内可利用氧耗尽 定向力障碍 运动不协调 随之出现意识障碍、惊厥、昏睡或昏迷3040s 瞳孔散大60s 呼吸停止 大小便失禁24min 无氧酵解停止46min 可利用的ATP

3、耗尽 大脑出现不可逆损伤 4min出现BLS 94是在心跳停止后4分钟救活的 6是在心跳停止后4分钟以上救活 8min开始BLS，20min开始ALS，存活率10%,呼吸心跳骤停的临床表现,1.意识突然丧失、抽搐或昏迷2.心音消失，大动脉搏动消失，血压测不到3.呼吸停止4.面色紫绀或苍白，瞳孔扩大,心肺脑复苏术（Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation,CPCR）,一期：基础生命救护（basic life support）A:开放气道B：人工呼吸C：胸外按压二期：高级生命救护（advanced life support）D:用药E：心电监护F：电击除颤三期

4、：后期生命支持（prolonged life support）G:病情监测H：低温恢复神志I：重症监护,目的迅速准确判断心肺功能立即实施心肺复苏术，从体外支持病人的心泵循环和通气维持重要脏器的基本血氧供应,基本生命支持或初期复苏处理（basic life support，BLS）,判断病情,现场是否有潜在的危险在交通事故现场设置路障在火灾现场需防止房倒砸伤 意识 呼吸 循环 出血 伤口 骨折,启动EMS系统,通过拔打当地的急救电话120/999,启动EMS系统打电话要保持平静，不要慌张，准备回答下列问题：（1）急救患者所处位置（街道或路名、办公室名称、房室号）；（2）急救患者所在地电话号码；（

5、3）发生什么事件，心脏病发作或交通事故等；（4）所需急救的人数；（5）患者的一般情况；（6）已经给予患者何种急救措施（“正在行CPR”，“正使用AED”）（7）其它任何被询问的信息，确保EMS急救人员无任何疑问。最好在急诊医生对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话。,意识：清醒、嗜睡、浅昏迷、深度昏迷者 方法：轻摇肩部 耳边呼喊时间：3秒意识清楚的伤者应确认身份,判断意识,体 位,轴性翻转 仰卧位（医院内）去枕 身下垫硬板/床头松开病人衣领和腰带时间：5秒,评估呼吸,方法 将脸颊靠近伤者口鼻 距离大约3厘米 观察胸腹起伏 聆听呼吸声 感觉呼吸气流注意识别成人濒死喘息儿童或婴儿（窒息是导致心

6、跳呼吸骤停的首要原因）应判断呼吸模式足够而非正常时间:检查10秒,维持呼吸道通畅 Airway Control,堵塞的原因 分泌物 异物梗阻 舌根后坠时间：3秒方法分泌物:清理/抽吸口咽喉部分泌物,异物梗阻:舌根后坠:使头后仰 举头抬颏法 一手掌根置于患者前额，向后加压使 头后仰;另一手第2、3指置于下颌骨 骨性部分将颏上抬;应避免压迫颏下软 组织;,抬高程度以唇齿未完全闭合为限 要求：下巴-耳垂-与地面垂直托颌法(疑颈椎骨折)将双手第2、3及 4指放患者下颌角后方,向前抬起下颌;同时用双拇指推开患者口唇,用手掌根部及腕部使头后仰 口咽通气管 或 气管插管法,原理正常呼吸靠胸廓运动，吸气主动，

7、呼气被动发生意外后，胸廓因缺氧而停止运动，通过外力使胸廓运动，进行气体交换吸入空气含氧量为21%，肺脏只吸收其中20%呼出的气体氧气含量为16%17%过度通气（过大过快），增加胸内压，减少静脉回流用物 口/气囊口/鼻/人工气道/面罩 气囊：单手按压；接氧气 12升/分,人工呼吸 Breathing Support,方法 缓慢膨肺2次 500600ml/次（有胸廓起伏为宜）1秒以上/次评估循环若有脉搏，则继续膨肺（人工呼吸）成人1012次/min(每56s一次)儿童/婴儿 1220次/min（每隔2分钟评估循环一次）若无脉搏时,胸外按压，与呼吸同时进行 呼吸为成人810次/min(每68s一次)

8、必要时，插气管内插管 用呼吸机辅助呼吸,评估循环,1.触摸脉搏 观察510秒成人检查颈动脉保持头后仰（？）用食指和中指感觉喉结的位置将指头顺救助者自身方向下滑约2.5厘米至颈动脉处同时观察循环征象，如呼吸、咳嗽及眼睛、肢体活动儿童(18岁)腋动脉,2.心搏骤停的心电图 心室颤动 又名室颤 心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动 心电图QRS波群消失，颤动波频率200400次/分 波幅高频率快-易复律；波幅低频率慢-心脏停跳的先兆多见：急性心肌梗死早期、严重心肌缺血 心脏停搏 又名心室停止 心房、心室完全失去电活动能力 心电图：呈一直线，偶见P波多见：麻醉、外科手术、缺血、酸中毒、休克 心电-

9、机械分离 心肌仍有生物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢弱不完整收缩，心肌无收缩排血功能，无心音脉搏 心电图：有断续的QRS波（宽、畸形、振幅低）多见：严重心肌损伤、人工瓣急性功能不全、张力性气胸、心包填塞,心原性猝死：CAB，先胸前叩击或胸外心脏按压停止超过1分钟者：ABC为好，因停跳超过1分钟，血液即全变成了无氧血,胸外心脏按压Circulation support or Cardiac Compression,原理 是利用人体胸腔及心血管系统的特点，用外界的压力将心脏压在胸骨与脊柱之间，心脏内的血液自然向动脉流去，放松时，心脏恢复原状，静脉血被吸回心脏。每次挤出30%（心泵学说 胸泵

10、学说）快速连续有力的按压,心泵学说与胸泵学说,心泵学说：有人认为胸外按压时的心脏泵血，是心脏受到间接挤压的结果，即按压时左心室压力高于主动脉，造成主动脉瓣开放，二尖瓣关闭。胸泵学说：即按压时胸腔内压力升高，推动血液流向胸腔外大血管，胸腔入口处有单向静脉瓣存在，静脉流出受阻，因此形成颈动静脉压力梯度，血液流向头部，放松时（舒张时），左心室、主动脉回弹性大，仍保持较左心房和下腔静脉为大的压力以保证冠状动脉和腹腔脏器的灌注。,方法 一手掌根，双手叠放，肩肘关节伸直 胸骨下段1/3处（两乳头连线/胸骨交点）胸骨下压3.85厘米 按压时有力而快速 按压：放松=1：1 100次/分以上注意事项 按压时手指

11、应抬离胸壁以免发生肋骨骨折 按压时双臂应保持伸直，垂直用力，身体勿前后摆动 放松时手掌根不应离开胸壁观察有无并发症发生。如：胸骨、肋骨骨折，肝脾破裂，气胸，血胸及心包积液等,婴儿、儿童、成人心脏按压的区别,人工呼吸与胸外按压 频率成人为 2：30婴儿、儿童为2：15已有人工气道，双人可同时实施：呼吸810次/分 按压连续100次/分每5个周期进行一次评估每2分钟更换胸外按压的急救者评估、换人应在两次呼吸间隔进行 时间 5 秒,开胸心脏挤压术：（OCCPR）,原理：OCCPR能产生较高的动脉压及血流量，心脏指数可增加1倍，心排出量比胸外按压增加23倍，因只增加动脉压，不增加静脉压，所以，能产生较

12、高的灌注压适应症：胸外伤时首选复苏方法，非创伤性：胸腔已打开 疑有胸腔内损伤（穿透伤、出血、挤压压、心包填塞）疑有腹主动脉失血性无脉 疑有大块肺栓塞 低温下的心脏停搏（生理盐水心脏复温）方法：左第四肋间 右手前后按压,复苏有效的指征,1.意识恢复，瞳孔由大变小，少数患者出现手脚活动2.大动脉搏动恢复，血压升高3.出现自主呼吸4.面色由紫绀变为红润,复苏终止的指征,复苏成功有急救人员到场抢救者体力衰竭进行30分钟以上复苏，仍无呼吸心跳,实施BLS的主要并发症及预防,颈或脊柱损伤胃膨胀骨折及脏器破裂肋骨骨折胸骨骨折血气胸肺挫伤肝脾脏撕裂脂肪栓塞,恢复体位,对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采

13、取恢复体位 可按以下6条原则：(1)患者尽量取正侧位，头部侧位便于引流(2)体位应该稳定(3)避免胸部受压，以免影响呼吸(4)尽可能侧向易使患者恢复到仰卧位，并可能估计到颈部脊髓损伤(5)应易于观察通气情况，便于气道管理(6)体位本身不应造成患者进一步损伤,进一步生命支持或二期复苏处理advanced life support,ALS,目标：稳定心肺功能，将自主循环 有效循环 D、Drugs and Fluids by iv.心脏用药及输液 目的：增加心脑灌注量，提高室颤阈心肌张力 给药途径：上腔/股静脉系统 气管给药（5ml）常用药物：碳酸氢钠（宁少勿多 宁稍偏酸）肾上腺素（早期 大剂量 首

14、剂量1mg),E、ECG 心电图监测、诊断与治疗各种心律失常,复苏后由于心电生理不稳定，易再次出现严重心律失常、心跳骤停、心源性休克心电监护、SwanGanz导管监测常用药：多巴胺（升压药）利多卡因(处理和预防室性心动过速和室颤首选药）阿托品(用于窦缓、高度房室传导阻滞及室性停搏),F、Fibrillation treatment 电击除颤,除颤 越早越好（室颤2秒内，复苏可能性较心跳停搏大）方法：心前区叩击：产生5J（不猝死超过1min效果好）紧握拳头，以小鱼际侧，从2030cm高度，坚定有力地给胸骨中下1/3交界处叩击12下，并观察心音、脉搏，若无效应除颤仪：电击后30秒心脏才能恢复正常节

15、律，DCPCR 交流电:单向波首次电击360Ws 双向波200Ws 电极位置:心尖(乳头外侧中心在腋中线)心底(右侧胸骨旁锁骨下区)两电级板位置10厘米 或:在胸骨右缘第2肋间背部左肩胛下,后期生命支持或后期复苏处理prolonged life support,PLS,目标:脑复苏 监测心肺肝肾凝血及消化器官功能 G：Gauge 病情观察H：Hypothermia 降温以恢复神志为重点的脑复苏I：Intensive Care 重症监测护理,护理观察,定义：是指由护理人员的视觉、听觉、嗅 觉及触觉来收集有关病人及其情境 的信息。护理观察必须是审慎且有意识的，是连续的过程，并非临时或偶发的行为，应

16、养成为习惯性行为。,观察病人的机会,1.协助医生做检查时：如病人有无不适的表情或沟通障碍2.晨晚间护理时/测量生命体征时3.执行一般护理治疗时4.护理术后或病危的病人时5.参考有关与医护有关的记录资料时,观察内容,一般情况：重点为病人的意识情况，性别、年龄病人身体活动：平衡度、耐力 个人卫生：头发、皮肤、衣着是否整洁 皮肤情况：伤口、病灶、瘀伤、组织变化 颜色：指甲床、黏膜、结膜、皮肤 呼吸：声音、速度、深浅 温度：肤温、体温 分泌物及引流物：由伤口引流出的血及尿粪、呕吐物、痰等性状 辅助物：眼镜、义肢、助行器、假发、助听器 不适：疼痛、瘙痒、恶心、晕眩的现象 气味：呼吸、出汗、尿液、引流物、

17、分泌物病人周围的环境设备：实际或潜在的危机：心衰病人因为口渴而大量饮水病人对环境的反应（即环境因子对病人的意义）对病人有重要影响的人 了解他们对病人的态度、对健康的处理能力及影响病人的程度病人从他们处得到多少支持,脑复苏,复习：脑循环属压力依赖性的，即在动脉压力一定 范围内(5070mmHg以上)自动调节 脑的有效灌注压=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）正常值为2kPa(15 mmH g)MAPICP50 mmHg一、恢复血容量和控制MAP诱发短暂高血压：120140mmHg 肾上腺素维持正常血压：MAP=90（60 丧失意识）高血压者略高,二、控制ICP 控制脑血管充血 过度机械通气(

18、PaCO2在2530 mmHg)原理:脑血管收缩 脑血容量下降 ICP下降低温疗法 1OC 全身代谢率 5%脑代谢率 6.7%ICP 5.5%降温速度快:头部 抢救的同时 降低幅度深:直肠温度3032OC 低温持续时间长:脑水肿 3天 最好5天 3.脱水疗法 甘露醇 呋喃苯胺酸(速尿)原理:脑循环障碍 脑严重缺氧 脑水肿恶化 ICP上升,4.适当抬高头部 1030 度 5.控制癫痫发作 原理:癫痫发作 缺氧 脑水肿加重 ICP增高 药物:硫喷妥钠 苯妥英钠 安定 水合氯醛 肌肉松弛剂 6.苏醒药物的应用 在缺氧受损受抑制的脑组织恢复的基础上使用(勿早)7.中枢神经系统功能恢复的过程 解剖部位:上 下 机能:低级 高级 延髓(心血管/呼吸/迷走)瞳孔对光反射 睫反射(中脑)流泪/吞咽/咳嗽反射 痛觉 角膜反射 眼动 头动 听觉(呼唤)四肢 腹壁/提睾反射 清醒,基础护理+专科护理,满足病人基本需要 身体清洁与舒适 满足营养需要 满足排泄需要 满足活动需要 满足休息与睡眠需要 满足感官的需要与治疗有关的护理 气道的管理 伤口的护理 冷热疗法 给药的护理,