缺血性型卒中病因及发病机制分型课件.ppt
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1、缺血性型卒中病因及发病机制分型,Chinese Ischemic Stroke Subclassification,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,大动脉粥样硬化,SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可
2、能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害,但仍保留腔梗症状,狭窄 50%或50%但有易损斑块,直径2.0,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,大动脉粥样硬化血栓形成,亚型,颅内或颅外相应动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉粥样硬化包括:(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变;(2)动脉造影(CTA或DSA)证实的冠状动脉闭塞性病变;(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或
3、闭塞性疾病。,系统性动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,亚型,把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,没有严格标准直径2.0,粥样硬化血栓形成,如果相应动脉有狭窄或闭塞,病因不明,有系统性粥样硬化证据,无系统性粥样硬化证据,此外,完全抛弃了腔梗综合症临床表现,部分抛弃了腔梗灶直径,也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性,A-S-C-O分型(表型),A-
4、S-C-O分型要点,充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型,而并非是其中的某一型(A动脉粥样硬化血栓性;S小血管病;C心源性;O其他),病因的可能性,1级:本次卒中肯定的病因2级:因果关系不确定3级:不可能是本次卒中的直接原因(但疾病存在)0级:不存在某种疾病(病因)9:未进行检查而不能分级,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病因,A-S-C-O分型举例1,举例:一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%,有弥漫白质损害,有房颤,还有血小板计数70万,A1,S3,C1,O3,A1-S3-C1-O3,
5、病人的A-S-C-O病因图,A1-S3-C1-O3,从1993年-2009年病因分型的演变趋势,强调辅助检查的重要性,弱化临床表现,尽管在早期批评TOAST分型的声音中,有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一,但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调,直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据,TOAST,相应大动脉狭窄50%,SSS-TOAST,相应大动脉狭窄50%(肯定)50%(可能的),CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或50%但有溃疡或血栓(肯
6、定),韩国-TOAST,相应大动脉粥样硬化而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管检查中,从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死,提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,逐渐淡化腔梗诊断,TOAST,小动脉病变就是腔梗,有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现,但直径扩展到2cm,C
7、CS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念,采用了穿支动脉梗死,直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,总结一下,病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要,斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化,采用穿支动脉孤立梗死灶,不强调直径,CISS的背景和目的,背景尽管继TOAST之后,SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点但上述分型都:对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断发展,使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入目的:以TOAST
8、病因分型为基础,采纳韩国改良-TOAST的某些理念,结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展,设计了包括病因和发病机制分型的CISS,CISS,2008年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿,分型依据梗死灶影像辅助检查,梗死灶影像和辅助检查,血液化验(血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等)心脏(常规十二导联ECG、超声心动图)血管影像(Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA)斑块性质(Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI)脑梗死结构影像(
9、DWI、Flair、MRI-T2、SWI)必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等,CISS缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉栓塞,粥样硬化血栓性穿支闭塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS第一稿,CISS中国缺血性卒中亚型,粥样硬化血栓形成,心源性,急性穿支动脉远端闭塞,其他病因,病因不明,可能,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,无确定
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