简化护理文书落实卫生部病历书写规范课件.ppt
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1、简化护理文书落实卫生部病历书写规范,周 琼,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号),二、强化责任,努力提高医院临床护理服务质量(四)简化护理文件书写,促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐。,卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知(卫办医政发201013号),(五)完善临床护理质量管理,持续改进质量。14.取消不
2、必要的护理文件书写,简化护理文书,鼓励医院结合实际,采用表格化护理文书,临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号),卫生部护理病历书写规范简化表格式护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号),第二十二条病程记录的要求及内容:(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清
3、点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号),第二十二条病程记录的要求及内容:(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号),第二十二条病程记录的要求及内容:(二十三)病重(病危)患者护理
4、记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号),第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时
5、医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知(卫医政发201011号),第三十条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压
6、、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,广东省临床护理文书规范(专科篇),简化取消了一般患者护理记录表格式护理记录单是在卫生部原来的危重患者护理记录单的基础上修改的,卫生部护理文书规范简化表格式体温单医嘱单手术安全核查记录手术清点记录病危、病重患者护理记录,卫生厅护理文书规范简化表格式体温单医嘱单术前准备单手术安全核对单手术护理记录单(含手术清点记录)首次护理记录单护理记录单专科护理单,全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议-马晓伟副部长讲话,护理记录是护理的客观记录。可以简化,但如果护理记录没进入病历,这事值得商量,护士没有书写,这对思维是有影响的。简化是原则,但在护理记录问题上
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