第十二章弥散性血管内凝血课件.ppt

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1、第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱,病理生理学Pathophysiology,概述 一、弥散性血管内凝血的原因和发病机制 二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素 三、弥散性血管内凝血的分期和分型 四、弥散性血管内凝血的功能代谢变化 五、弥散性血管内凝血防治的病理生理基础 病 例 大纲要求 练 习 题 新 近 展,第四节 弥散性血管内凝血Disseminated intravascular coagulation,DIC,概述,临床上各科常见DIC 凝血系统异常、抗凝系统和纤溶系统异常、血管和血细胞异常，发生DIC 微循环中出现纤维蛋白性微血栓和血小板团块,概述,一、凝血系统功能异常：凝血因子激活和

2、异常二、抗凝系统和纤溶系统功能异常：1.抗凝血酶 缺乏 2.蛋白S和蛋白C缺乏 3.纤溶系统激活和纤溶因子异常三、血管和血细胞异常：四、正常止血五、DIC,凝血因子激活和异常,组织因子激活 外源性凝血 因子激活 内源性凝血血友病、VitK缺乏、肝功能障碍凝血因子减少 遗传、环境因素 凝血因子异常(抗凝血酶、PC、PS基因突变；大手术等),1.抗凝血酶 缺乏,抗凝血酶 肝、内皮细胞产生 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等 凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT-灭活 肝功能障碍、肾病综合症等导致AT-减少,内皮细胞,2.蛋白S和蛋白C缺乏,PC（肝合成）APC,凝血酶,灭活Fa、Fa,

3、蛋白S,血栓调节蛋白TM（凝血酶受体）,凝血酶,（膜上APC受体）,肝功障碍、遗传因素可导致蛋白C、蛋白S缺乏,3.纤溶系统激活和纤溶因子异常,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,水解凝血酶等凝血因子,内源激活途径：激肽释放酶原（PK)激肽释放酶(K)外源激活途径：产生tPA和uPA,降解纤维蛋白（原）,纤溶抑制物：补体C1抑制物:抑制激肽释放酶等纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)：tPA、uPA2抗纤溶酶：抑制纤溶酶2巨球蛋白：抑制纤溶酶、凝血酶等,（一）血管内皮细胞异常,（二）血细胞异常,1、血小板,2、白细胞,3、红细胞,PC:磷脂酰胆碱,PE:磷脂酰乙醇胺,正常止血与DIC,正常止血三个

4、过程：1.血管痉挛2.血小板的激活3.凝血系统的激活发生在局部。,DIC是凝血、抗凝血、纤溶系统失衡，发生在全身或某脏器，在血中出现纤维蛋白性微血栓和血小板团块。,DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血休克器官功能障碍溶血性贫血,凝血功能失常,一、弥散性血管内凝血的病因和发病机制,（一）病因 1、感染性疾病：革兰氏阴、阳菌感染等，31-43%2、恶性肿瘤：胰腺癌，结肠癌等,24-34%3、产科意外：流产、羊水栓塞等,4-12%4、外伤及大手术：烧伤、大手术等,1-5%,（二）发病机制,1、组织因子入血，启动外

5、源性凝血系统2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调3、血细胞大量破坏，血小板被激活。4、其他促凝物质入血。5、严重感染总结：,一、弥散性血管内凝血的病因和发病机制,1、组织因子入血，启动外源性凝血系统,严重组织损伤,外科大手术严重创伤产科意外恶性肿瘤实质脏器坏死,组织因子释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),2、血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,（1）损伤VEC，胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统（2）VEC的抗凝作用降低（3）VEC产生tPA减少，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）增多，纤溶活性降低（4）NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制血小板粘附，聚集的功能

6、降低,内皮细胞损伤后的作用,（1）损伤VEC，启动内源性凝血系统,aCa2+PLa,a a Ca2+PL（凝血酶原激活物）,凝血酶原 凝血酶,激肽释放酶激肽释放酶原,接触激活,酶性激活,a,a,血栓调节蛋白（TM）是内皮细胞膜上的凝血酶受体。蛋白C（PC）由肝脏合成，以酶原形式存在。被凝血酶激活成APC，灭活Va,VIIIa。,硫酸乙酰肝素-抗凝血酶III系统（HS/AT-III）,AT-III由肝脏和血管内皮细胞产生，如与肝素或内皮细胞表达的硫酸乙酰肝素（HS）结合，灭活凝血因子的速度可达1000倍。,（2）VEC的抗凝作用降低,TM/PC系统,VEC损伤时TFPI减少,TM,APC,TM/

7、PC系统,(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)组织因子途径抑制物是内皮细胞合成的糖蛋白,TFPI,抑制a/TF活性,VEC损伤时TFPI减少,3、血细胞大量破坏、血小板被激活,磷脂释放、ADP释放,释放组织（样）因子,粘附、聚集、释放,内毒素、抗原抗体复合物、凝血酶、内皮下胶原暴露,激活,红细胞破坏：,白细胞破坏：,血小板被激活：,单核、中性粒细胞激活：,诱导组织因子的表达,4、其他凝血物质入血,入血,斑蝰蛇蛇毒,一定量的羊水转移的癌细胞带负电荷的颗粒物质,大量胰蛋白酶入血,急性胰腺炎,入血,表面接触,激活,启动内源性凝血系统,激活,凝血酶原,促进,凝血

8、酶生成,激活因子或加强因子活性,促进凝血过程,Ca2+,5、严重感染,（1）内毒素和感染 TNF,IL-1 TF增加；同时TM和硫酸乙酰肝素（HS）减少 内皮细胞的抗凝状态变为促凝状态。（2）内毒素 损伤内皮细胞 胶原暴露，血小板活化、聚集 促进微血栓形成。（3）感染时细胞因子 激活WBC 释放蛋白酶和活性氧，损伤内皮细胞 抗凝功能降低。（4）细胞因子 内皮细胞产生的tPA减少，纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）增多，血栓溶解障碍。,总结：,二、影响弥散性血管内凝血发生发展的因素,（一）单核吞噬细胞系统功能受损（二）肝功能严重障碍（三）血液高凝状态（四）微循环障碍（五）纤溶抑制剂（6-氨基乙酸

9、）,（一）单核吞噬细胞系统功能受损,清除促凝物质及毒物功能,易发生DIC,全身性Shwartzman反应,小剂量内毒素,24h,小剂量内毒素,DIC,（二）肝功能严重障碍,肝功能严重障碍 蛋白C,AT-III,纤溶酶合成减少，凝血因子灭活减少。,DIC,肝细胞大量坏死,TF释放,（三）血液高凝状态,妊娠：凝血因子逐渐增多 抗凝物AT-、tPA等减少 高凝状态 纤溶酶原激活物抑制物增多 酸中毒：,损伤内皮细胞,内源性凝血系统,凝血因子的酶活性增加肝素的抗凝活性减弱血小板的聚集性加强,高凝状态,（四）微循环障碍,休克,血液淤滞RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒内皮损伤,低血容量,肝肾功能障碍,DIC

10、,（一）DIC分期,1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶亢进期,三、弥散性血管内凝血的分期和分型,（二）DIC分型,各种病因 凝血系统 凝血酶增多 微血栓形成 血液呈高凝状态,1、高凝期,激活,凝血时间缩短血小板粘附性增加,实验室检查：,2、消耗性低凝期,凝血系统的激活微血栓的形成,凝血因子、血小板因消耗性而减少,血液转入低凝状态同时纤溶活性增强,加重血液低凝状态,实验室检查：,血小板计数减少；纤维蛋白原含量下降；凝血酶原时间、出血时间、凝血时间延长,3、继发性纤溶亢进期,凝血酶凝血因子a,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原）FDP(X、Y、D、E、等碎片）,实验室检查：,血浆鱼精蛋白副凝试验

11、（3P试验)阳性D-二聚体增高（继发性纤溶亢进）,激活,（二）DIC分型,1、按DIC发生速度分型（1）急性型:严重感染、异型输血、急性移植排斥反应（2）慢性型：恶性肿瘤、慢性溶血（3）亚急性型：恶性肿瘤转移、宫内死胎,2、按DIC的代偿情况分型（1）失代偿型 急性DIC（2）代偿型 轻度DIC（3）过度代偿型 慢性或恢复期DIC,四、弥散性血管内凝血时功能、代谢变化和临床表现,（一）出血（二）器官功能障碍（三）休克（四）贫血,（一）出血,1.凝血物质被消耗而减少2.纤溶系统激活3.FDP的形成,(一)出血,1、凝血物质被消耗而减少：,凝血因子、血小板因消耗而减少代偿不足 凝血障碍 出血,皮肤

12、瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,2.纤溶系统激活,a,激肽释放酶原,激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,FDP,引起出血,微血栓形成,缺血、缺氧,纤溶酶原激活物,血管内皮细胞,应激,缺氧,子宫、前列腺、肺,纤溶酶,纤维蛋白原(Fbg),纤维蛋白(Fbn),A、B、X,D、E,D、Y,X，Y，D E，二聚体、多聚体,凝血酶,3.FDP的形成,纤溶酶,纤维蛋白原(Fbg),X、Y碎片 与纤维蛋白单体结合，抑制了 纤维蛋白多聚体生成。Y、E碎片 有抗凝作用D碎片 抑制纤维蛋白单体聚合,FDP,中,在,大部分FDP都能抑制血小板的粘附和聚集,FDP片断的检查：“3P”试验、

13、D-二聚体检查,纤维蛋白单体分离并聚合而凝固 FDP+纤维蛋白单体 纤维蛋白单体复合物这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝实验，DIC患者呈阳性反应。,“3P”实验：即血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）,鱼精蛋白(FDP),D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物 纤维蛋白 D-二聚体 D-二聚体检查是反映继发性纤溶亢进的重要指标。原发性纤溶亢进时，血FDP增高，但 D-二聚体并不增高。,D-二聚体检查,纤溶酶,1、肾 急性肾功衰2、肺 呼吸衰竭3、肝脏 黄疸，肝衰4、消化器官 呕吐、消化道出血5、神经系统 神志模糊昏迷等6、肾

14、上腺 华佛综合征7、垂体 席汉综合征,微血栓,缺血,局灶性坏死,（二）器官功能障碍,华佛综合征：肾上腺分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素。出现皮肤、粘膜色素沉着；食欲不振、胃肠功能紊乱；低血糖、低血钠、脱水及低血压等水电解质平衡失调；有程度不同的神经系统症状；性功能紊乱。男性病人可有阳痿，女性可有月经紊乱、闭经、腋毛及阴毛脱落。,席汉综合征：垂体分泌生长素（GH）、催乳素（PRL）、促黑素（MSH）、促甲状腺素（TSH），ACTH、FSH、LH。病因所致腺垂体激素分泌不足，继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下，出现的临床征群。,1、微血栓阻塞微循环通路 回心血量减少,2、严重出血，血容量减少

15、回心血量减少,5、FDP的作用 增强组胺、激肽作用。,（三）休克,4、血管活性物质作用 回心血量减少。,3、心肌损伤 心输出量减少。,红细胞碎片产生的机制：1.RBC自身因素2.机械损伤作用,四、贫血,红细胞通过纤维蛋白网,裂体细胞,五、DIC防治的病理生理基础,一、防治原发病,二、改善微循环,三、重新建立凝血和纤溶间的动态平衡,病例,男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油，腹胀。5天后上述症状加重，全身发黄而来院就诊。体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。实验室检查：血红蛋白100g/L，白细胞3.9 109/L，血小板12

16、0 109/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重，入院后第10天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板50 109/L/L。第11天血小板39 109/L，凝血酶原时间30秒（15）纤维蛋白原定量2.4g/L，经输血激素治疗，并用肝素抗凝。,第13天，血小板32 109/L，凝血酶原时间31秒，纤维蛋白原1g/L，继续肝素化基础上输血。患者当日便血600ml，尿量不足400ml。第14天，血小板30 109/L，凝血酶原时间29秒，纤维蛋白原1g/L，继续肝素，输血，并加6-氨基己酸。第15天，仍大量便血、呕血，血小板28 109/L，凝血酶原时间28秒，纤维蛋白原0

17、.8 g/L，3P实验阳性，尿量不足100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。1.患者因患何病而死亡，此病例过程的原因和机制是什么。2.血小板计数为何降低，3P实验为何阳性。3.患者出血的原因和机制是什么。4.患者发生少尿甚至无尿的原因是什么。,大纲要求,掌握：DIC概念、发病机制、临床表现机制熟悉：影响因素、分期、分型了解：3P试验、防治的病生基础,1DIC的最主要特征是A广泛微血栓形成B凝血因子大量消耗C纤溶过程亢进D凝血功能紊乱E严重出血,答案：D,练习题,2下述哪项不是DIC的病因A细菌感染B恶性肿瘤转移C严重挤压伤D单核吞噬细胞系统功能抑制E白血病,答案：D,3下述哪项不参与肝功能障碍诱

18、发 DIC的过程 A肝清除FDP的作用减弱 B肝解毒功能减弱 C肝生成凝血因子减少 D肝生成血小板减少 E肝释放组织因子增多,答案：D,4内皮细胞受损，启动内源性凝血系 统是通过活化 A凝血酶原 B因子 C组织因子 D纤维蛋白原 E钙离子,答案：B,5红细胞大量破坏可释放下述物质而 引起DICA磷脂蛋白和ADPB因子和因子C组织因子和凝血酶D纤溶酶和激肽释放酶E弹力蛋白酶和糜蛋白酶,答案：A,6下列哪项是DIC的直接原因 A血液高凝状态 B肝功能障碍 C血管内皮细胞受损 D单核吞噬细胞功能抑制 E高脂血症,答案：C,7DIC病人晚期出血的原因 A凝血系统被激活 B纤溶系统被激活 C凝血和纤溶系

19、统同时被激活 D凝血系统活性纤溶系统活性 E纤溶系统活性凝血系统活性,答案：E,8下述哪项不是DIC时产生休克的机制 A回心血量减少 B出血 C补体激活 D.儿茶酚胺增多 EFDP形成,答案：D,9DIC造成的贫血属于 A缺铁性贫血 B中毒性贫血 C大细胞性贫血 D溶血性贫血 E失血性贫血,答案：D,10裂体细胞是 A白细胞碎片 B.内皮细胞碎片 C红细胞碎片 D血小板碎片 E肌细胞碎片,答案：C,新近展,1抗凝血酶治疗弥散性血管内凝血的研究进展-肖慧芳;朱雄鹏-血栓与止血学-2008-02-20-期刊2 感染性DIC研究进展-张媛;杨林花-血栓与止血学-2006-06-30-期刊3组织因子(

20、TF)与弥散性血管内凝血(DIC)-谢军-中山大学研究生学刊(自然科学、医学版)2008-03-154急性早幼粒细胞白血病弥散性血管内凝血发病机制及治疗进展-苏雁华;王兆钺-国际输血及血液学杂志-2005-12-20-期刊5弥散性血管内凝血的治疗进展-郑福鸿;尹永杰-中国急救复苏与灾害医学杂志-2008-04-20-期刊,6创伤、内毒素诱导炎症反应对凝血启动功能的影响及抗凝活性的调控-刘宿-第三军医大学-2007-05-01-博士学位论文7弥漫性血管内凝血的发病机制和治疗的研究进展-张渊;祝墡珠;陈倩-中华全科医师杂志-2005-11-15-期刊8肾上腺素和甲状腺素在形成弥慢性血管内凝血中的作用-张仲元-国际检验医学杂志-1982-05-01-期刊,1.TNF可下调凝血酶调节蛋白(TM)的活性,导致抗凝活性下降,刺激白细胞表达整合素CD11/CD18,产生自由基,释放蛋白酶,损伤内皮细胞,进一步促进DIC的发生2.白血病细胞可以通过产生促凝物质或者过度表达纤溶蛋白而引起止血系统失衡。3.TFPI与内毒素结合,抑制内毒素与细胞膜上的CD14 结合,从而切断内毒素靶细胞内信息传递系统,阻碍炎症因子如TNF-,IL-1的合成。,