学生心理健康档案(完整版).doc
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1、高力房镇中心小学 年 班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度(心理干预)评估备 注注:家庭类型:核心单亲离异留守。关注程度评估:一般关注重点关注跟踪关注。学生心理健康档案表基本情况姓 名性别出生年月近期免冠小2寸照片班 级民族政治面貌籍 贯现寄住地址性 格爱 好 特 长Emall(或QQ号)是否独生子女个人身体状况血 型健康状况生理缺陷既往病史身体发育身高: CM, 身高 偏低正常体重: KG,体重 偏瘦正常偏胖家庭状况家庭人口宗教信仰家庭住址父 亲年龄职业文化程度母 亲年龄职业文化程度家庭其他成员情况说明经济状况(家庭年收入)万元家庭类型核心 / 单亲 / 离异 / 留守居住
2、环境较好 / 一般 / 差家庭气氛较好 / 一般 / 差学习生活状况选项下打很 好较 好一 般较 差很 差学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系成长经历失败经历个人成长(学习及生活)中遇到的困惑与烦恼关注程度(心理干预)评估一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注备注:1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密,不得带出咨询室,不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度(心理干预)评估”一栏由专职心理辅导老师填写。学生心理健康档案表填表说明(样表):基本情况姓 名如实填写
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