支气管哮喘的诊治ppt课件.ppt
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1、支气管哮喘,定义,多种细胞和细胞组分共同参与嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等慢性气道炎症(哮喘本质)导致气道高反应性和可逆性气道受阻(病理生理核心)反复发作喘息、咳嗽胸闷、气促,哮喘免疫学改变,TH2促进B细胞产生大量IgE 和粘附分子,刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质,导致气道慢性炎症与高反应性,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张新血管形成气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组胺白三
2、烯前列腺素缓激肽,血小板激活因子,慢性炎症气道高反应,VCAM-1,Th2增多的后果,IgE介导I型变态反应,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿支气管痉挛粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染过敏原运动,发病机理,病理生理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,气道高反应性:指因气道炎症而处于的过度敏感状态,吸入变应原:尘螨、皮毛 化学剂、花粉食入变应原:牛奶、鱼虾、蛋、花生呼吸道感染(病毒及支原体)运动和过度通气药物(如阿斯匹林)强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,症状,咳嗽、喘息呼吸困难 严
3、重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍(哮喘持续状态),体征,烦躁气促、三凹征胸廓饱满,呼气相哮鸣音反复发作可有胸廓畸形、发育落后,哮喘持续状态,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者。表现:咳嗽、喘息、呼吸困难,大汗淋漓,端坐呼吸、语言不连贯,严重发绀,意识障碍等。,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的症状体征,病史,除外其他喘息性疾病,哮喘诊断的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿,可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿,选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性
4、,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童,尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童,均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(水平,喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽符合上述所有项激发试验阳性;支气管舒张试验阳性:喘乐宁吸入15分钟FEV1上升率12%;PEF每日变异率20%。符合其中之一条,儿童哮喘诊断标准,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟
5、者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期,部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现,也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症,往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,5岁以下儿童喘息的分类,哮喘预测指数:识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数:在过去1年喘息4次,并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性,则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素:(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。
6、,主要危险因素:(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,咳嗽持续或反复发作1月;无感染征象或长期抗生素无效;支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解(基本诊断条件);辅诊:个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测(+);除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA诊断标准,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复(FEV1 或PEF)80预计值,并维持3个月以上,临床缓解期,临床分期,哮喘急性发作严重度分级,2009
7、GINA-5岁以下,控制水平的分级,*任何急性加重都应引起注意,审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测,急性加重的几率较小,但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。,2009GINA-5岁以下,毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病,鉴别诊断,哮喘治疗目标,没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡,治疗原则,原 则:坚持长期、规范、个体化发作期:快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期:长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、防止 气道重塑,治疗儿童哮喘的常用药物,吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效
8、2受体激动剂(LABA)缓释茶碱抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物:通过抗炎控制哮喘,缓解药物:解除支气管痉挛,缓解症状,速效吸入或口服2受体激动剂全身使用糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱,+,哮喘急性发作的医院治疗流程(1),初始评估病史、体格与辅助检查(听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查),初始治疗吸氧使血氧饱和度0.95通常用雾化器吸入速效2受体激动剂,1h内每20分钟1次无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作,全身性糖皮质激素禁用镇静剂,重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度,中度发作 PEP达预计值或个人最
9、佳值的60%80%治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下,继续治疗13h,重度发作体格检查:在休息时出现重度症状,三凹征明显 PEP(预计值或个人最佳值的60%)在初始治疗后无改善治疗在中度发作治疗的基础上静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用2受体激动剂,哮喘急性发作的医院治疗流程(2),效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查:正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度0.95,12h内疗效不完全 病史:高危患儿 体格检查:轻至中度症状 PEF70%血氧饱和度无改善,1h内疗效差 病史:高危患儿 体格检查:重度症状、
10、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时),回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素,同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗,收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气,缓解,出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药
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