第15章 肝性脑病(ppt课件).ppt

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1、第十五章 肝性脑病病理教研室陈 玮,主要内容,第一节 概念、分类与分期 第二节 发病机制 第三节 诱发因素 第四节 防治原则,第一节 概念、分类与分期,肝脏的正常功能,1、代谢：物质代谢、激素代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈,肝功能不全,肝实质细胞和枯否细胞损伤,一、肝性脑病概念：,是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代谢产物在血循环中堆积，临床上出现一系列神经精神症状，最终出现肝性昏迷。,严重肝脏疾患,肝脏不能处理毒性代谢产物,门-体分流,毒性产物绕过肝脏,二、病因 严重肝功能障

2、碍1.晚期肝硬化 2.急性重型病毒性肝炎 3.晚期肝癌 4.严重急性肝中毒 5.门-体静脉分流术后,三、分类 内源性肝性脑病、外源性肝性脑病,由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍,(前驱期),四、分期与临床表现,肝性脑病第三期,第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,(昏睡期),肝性脑病第四期,第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒,(昏迷期),第二节 发病机制,、氨中毒学说、假性神经递质学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说,（一）血氨升

3、高 1、血氨清除不足,一、氨中毒学说,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,2、血氨产生过多,（1）肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠粘膜淤血、水肿,肝肾综合征,弥散入肠道的尿素,（2）肾脏产氨增多,pH对肾泌氨及肠道吸收氨的影响,（3）肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢,兴奋性递质乙酰胆碱减少,兴奋性递质谷氨酸减少,谷氨酸,氨,谷氨酸,抑制性递质谷氨酰胺增多,抑制性递质-氨基丁酸增多,谷氨酸,3.对神经细胞膜有抑制作用,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少，影响Na+-K+的正常膜分布,神经冲动的形成、传导受抑制,二、假

4、性神经递质学说,与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质),正常及假性神经递质,苯丙氨酸,酪氨酸,假性神经递质学说示意图,假性神经递质的致病作用 脑干网状结构是维持意识的基础。,外周感受器的神经冲动,脑干网状结构,上行激动系统,维持大脑皮层兴奋,假性神经递质增多,竞争性取代正常神经递质,网状结构上行激动系统功能障碍,昏睡、昏迷,1.血浆氨基酸分类 支链氨基酸(branch chain amino acid,BCAA)：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 芳香族氨基酸（aromatic amino acid,AAA)：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,三、氨基酸失衡学说,氨

5、基酸平衡图,3.03.5,0.61.2,2.血浆氨基酸失衡及机制 AAA(胰高血糖素)BCAA(胰岛素),胰高血糖素,肌肉、肝脏分解代谢,骨骼肌内摄取利用增加,3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病 AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 BCAA:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 由同一载体转运而通过血脑屏障 假性神经递质,苯乙胺,苯乙醇胺,脱羧酶,-羟化酶,酪胺,羟苯乙醇胺,脱羧酶,-羟化酶,5-羟色氨酸,5-羟色胺,羟化酶,脱羧酶,多巴,多巴胺,去甲肾上腺素,苯丙氨酸,酪氨酸,色氨酸,羟化酶,羟化酶,脱羧酶,-羟化酶,血浆氨基酸失衡学说：假性神经递质学说的补充和发展。,四、-氨基丁酸学说 1.GABA来源：,谷

6、氨酸 GABA,肠道,细菌脱羧酶,突触间隙GABA 神经类固醇类物质 GABA受体-配体结合2.毒性作用：,抑制性神经递质,血 NH3,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABA,GABA与突触后神经元的特异性GABA受体结合 氯离子通道开放 氯离子进入胞内 神经细胞静息电位处于超极化状态 突触后抑制 肝性脑病,血氨,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,脑内GABA,神经类固醇,受体-配体结合,促进中性AA入脑,氨基酸失衡,假性神经递质正常神

7、经递质,GABA作用,+谷氨酸,第三节 诱发因素,消化道出血：食管下端和胃底部静脉 曲张,曲张的食管下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,2.电解质和酸碱平衡紊乱,NH3,NH4+,H+,OH-,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,NH3,促进氨的生成与吸收,3.感染：细菌及其毒素加重肝实质损伤,感染,4.肾功能障碍：氮质血症,肝性脑病,血尿素,5.高蛋白饮食,蛋白,氨及有毒物质,肠道细菌,6.镇静剂、麻醉药使用不当：安定及巴比妥 类镇静药,药物蓄积,第四节 防治原则,一、消除诱因(1)预防消化道出血(2)控制蛋白质的

8、摄入量(3)纠正碱中毒(4)防治便秘(5)慎用镇静剂和麻醉剂,二、降低血氨(1)抗生素(2)口服乳果糖(3)用谷氨酸和精氨酸降血氨,乳果糖,肠道pH,氨的吸收,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,三、应用左旋多巴：促进正常神经递质 功能恢复,左旋多巴,四、氨基酸治疗：纠正氨基酸失衡五、苯二氮卓受体拮抗剂,病例分析（一）患者患肝硬化已5年，平时状态尚可。某次进食不洁肉食后，出现高热(39)、频繁呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。问题：试分析该患者发生肝性脑病的诱因？,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振

9、入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。,病例分析（二）,查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素34.2 mol/L，SGPT 120 u/L，血氨120 g/dl。,Questions,1.患者可能患什么疾病？2.患者主要临床表现是如何产生的？3.针对该患者可采取哪些治疗措施？4.治疗措施的理论依据是什么？,Thanks!,