病理学随堂ppt课件 第十二章 泌尿系统疾病.ppt

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1、welcome,第十二章 泌尿系统疾病 韩丽华,第一节 肾脏的结构和功能,肾脏的组织学结构：肾单位:肾小球,肾小管,血管球：20-40个盘曲 毛细血管袢肾小囊Bowmans capsule：,正常肾小球 PASM染色,血管球毛细血管壁为滤过膜,肾小球毛细血管：内皮细胞（Endothelium）：胞体布满70-100nm窗孔，呈不连续状。细胞表面含大量带负电荷 唾液酸糖蛋白 肾小球基底膜（GBM）：型胶原、LN、硫酸肝素、FN、内动蛋白等。脏层上皮细胞（Visceral epitheliam）：胞体伸出足突，细胞表面含一层带负电荷唾液酸糖蛋白。肾小球血管系膜:系膜细胞 系膜基质,将毛细血管袢联系

2、在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能,肾小球超微结构模式图,肾小球上皮细胞超微结构,肾小球超微结构,肾小球基底膜超微结构,肾小球基底膜负电荷位点Ca：毛细血管腔 Bs：肾小囊腔 Ep：上皮细胞,肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN)以肾小球损害为主的一组疾病 主要临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压 分类：原发性：原发病变在肾小球 继发性：全身性或系统性疾病中出现的肾小球 病变，如红斑狼疮、过敏性紫癜、高 血压、糖尿病等。,第二节 肾小球肾炎(glomerulonephritis),一、病因及发病机制研究表明：大部分肾炎为型变态反应或免疫复合物沉积性变态反应。(一)循环免疫复

3、合物沉积(二)原位免疫复合物形成(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用(四)多种炎症介质的作用,与肾小球肾炎发病有关的抗原：内源性抗原：肾小球性抗原：肾小球基膜抗原、足细胞、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原。非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等，均为非肾小球性抗原 外源性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等），药物，外源性凝集素，异种血 清等。,(一)循环免疫复合物沉积(Circulating immune complex deposition)Ag（非球性）+Ab=IC，随血流经 肾脏时而沉积在肾小球的系膜区、内皮细胞下、基底膜内和上皮细胞

4、下，是否沉积与它的大小、电荷有关。,循环免疫复合物沉积,循环免疫复合物沉积，颗粒性荧光,影响因素：1.复合物分子大小：中等大小 2.溶解度：中等 3.所携带电荷的种类：正电荷 4.抗原与抗体的数量比例：抗原稍多或等于抗体量,电 镜：肾小球内有电子密度较高的致密物质沉积沉积部位：EC与BM之间：含阴离子复合物不易通过BM BM与足C之间：含阳离子复合物可穿过BM 系膜区：电荷中性复合物,Mesangium,Subendothelial,Subepithelial,GBM,Ag为一过性，复合物可被吞噬细胞吞 噬降解，炎症随之消退。大量抗原持续存在，免疫复合物不断 形成沉积，引起慢性膜性增生性肾炎。

5、,结 局,发病机制：Ab Ag（肾小球性、植入肾小球性）肾小球原位免疫复合物形成 肾小球损伤,（二）原位免疫复合物形成（in situ immune complex deposition),(1)肾小球固有成分(抗肾小球基膜肾炎),成因：抗体+肾小球基底膜抗原抗GBM性肾炎、肺出血肾炎综合征 成分：层粘连蛋白、胶原的链、型胶原3链羧基端的非胶原区、蛋白聚糖、巢蛋白等 1整合素等上皮细胞抗原 膜性肾小球肾炎 系膜抗原（系膜基质抗原）系膜增生性肾小球肾炎,(2)植入性抗原,非肾小球抗原+肾小球固有成分抗原复合物+抗体免疫复合物即抗原抗体在肾小球内原位结合损伤免疫球蛋白、细菌、病毒、寄生虫等,抗肾小

6、球基底膜性肾炎形成机制,抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光连续线性荧光,（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用 研究表明：致敏T淋巴细胞、巨噬细胞产物 肾炎发生、发展 1.肾小球肾炎中TC、巨噬C激活 2.肾小球肾炎中去除激活LC，损伤减轻或消退 3.肾小球肾炎中LC移植可引起受者相同改变 4.抗肾小球基底膜抗体可激活LC亚型启动、促进损伤 5.LC、巨噬C释放L因子、C因子系膜C增生硬化,IC沉积于滤过膜上,中性粒、单核细胞 浸润,蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1,TNF,GBM受损通透性升高,蛋白尿、血尿,系膜细胞增生及基质硬化,C3a C4a C5a,C5bC9,系膜细胞,多肽

7、细胞因子,（四）、肾小球肾炎发生中的炎症介质,二、基本病理变化 1.变质性变化：各种蛋白溶解酶和细胞因子基底膜通透性增加、肾小球固有细胞变性纤维素样坏死 2.渗出性变化：中性粒C和单核C 中性粒C（蛋白水解酶）破坏内皮C、上皮C及BM，RBC漏出 3.增生性病变：肾小球中任何细胞、基质都可以增生 1）EC、系膜C增生为主Cap内增生性GN 2）肾小囊上皮C增生为主新月体性GN 3）系膜基质增生硬化性GN,4 玻璃样变和硬化：光镜下：均质的嗜酸性物质的堆积 电镜下：细胞外的无定形物 成分：沉积的血浆蛋白、增厚的基膜、增多的系膜基质 结局：肾小球固有细胞减少、消失 毛细血管袢塌陷、管腔闭塞 节段性

8、或整个肾小球硬化,5 肾小管和间质的改变：肾小管上皮细胞变性 光镜下：管腔内可见管型（蛋白管型、细胞管型、颗粒管型）间质：充血、水肿、炎细胞浸润 进一步：肾小管萎缩、消失 间质纤维化,尿改变,尿量,尿质,少尿、无尿,多尿、夜尿,血尿,蛋白尿,管型尿,三、临床表现,(一)尿的变化,(二)系统性改变 1.肾性水肿：血浆渗透压下降+水钠潴留 颜面水肿、腹水、胸水 2.肾性高血压：肾小球缺血肾素分泌增多 体内水钠潴留有效循环血量增多 3.血肌酐值（0.71.2mg/dl）:2.5mg/dl肾功能不全 4.肾性贫血：促红细胞生成素减少 肾性骨病：钙磷代谢失调贫血、骨质疏松,(三)肾小球肾炎的临床综合征

9、1.急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿。2.快速进行性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾衰 3.肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症 4.慢性肾炎综合征：急性肾炎病程半年，缓慢发展为肾衰,5.反复发作性或持续性血尿6.隐匿性肾炎综合征：无症状，镜下血尿或 蛋白尿7.肾功能衰竭：血肌酐和尿素氮升高 高血压，少尿、无尿或多尿8.尿毒症：体内毒性物质的刺激和水电解质失衡 多系统出现病变（水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）,四、肾小球肾炎病理学分类病理学分类的原则：病变肾小球的分布特点肾小球内增生细胞的种类和分布特点,1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎2.

10、快速进行性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎）3.膜性肾小球肾炎（膜性肾病）4.微小病变性性肾小球肾炎（脂性肾病）5.局灶性节段性肾小球硬化 6.膜增生性肾小球炎7.系膜增生性肾小球肾炎8.IgA 肾病9.慢性肾小球肾炎,1、病变特点：大量蛋白尿或肾病综合征。好发于儿童和青少年，激素治疗效果好。,（一）轻微肾小球病变（Minimal change disease）,脂性肾病(lipoid nephrosis),2、电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突 融合消失（足突病foot process disease）,3、临床：肾病综合征（选择性蛋白尿），儿童发病。4、机制：滤过膜负电,轻微肾小球病变,本型

11、缺乏渗出、增生等炎症表现，又称膜性肾病 成人肾病综合征的最常见原因 原因：原发性：原因不明，85%。继发性：慢性乙型肝炎、梅毒、血吸虫病、恶性肿瘤、SLE、中毒、糖尿病、甲状腺炎等。结局：多呈慢性进行性，对激素不敏感，1/4病人出现肾功不全。,（三）膜性肾小球肾炎（膜性肾炎）（membranous,glomerulonephritis),病变特点：,1、光镜:弥漫性毛细血管壁（基底膜）增厚，渗出和增生不明显。,spikes,2、电镜：上皮下电子致密沉积物，有钉突 形成，基底膜增厚，病程分四期,Spikes,Silver staining:spikes,spikes,银染：钉突（spikes）、

12、梳齿状结构,3、大体：大白肾 4、机制：长期慢性，少量，小分子 免疫复合物沉积 5、临床：见于中老年人，肾病综合征（非选择性蛋白尿），隐匿，病程长，40%患者10年左右 发展为肾衰。,膜性肾小球肾炎模式图,膜性肾小球肾炎（免疫荧光IgG阳性）,病历分析,患儿，男，6岁，因全身不适，乏力，食欲不振，发热、恶心、呕吐2天到儿科门诊就医。患儿于2天前早晨起床前其母无意中发现小孩两眼睑轻度水肿，尿量减少，尿色深。入院前未做任何治疗而来院。患儿于10天前出现咽喉肿痛，余无特殊病史。体格检查：体温38.20C,脉搏125次/分,呼吸40次/分,血压125/85mmHg,发育正常。,问题：1、急性肾小球肾炎

13、病因是什么？有什么特点？2、急性肾小球肾炎是怎么发病的？3、急性肾小球肾炎的发生发展过程与病变、临床表现之间有什么关联？,急性肾小球肾炎,（acute glomerulonephritis),多数病例与感染有关，又称感染后 肾炎、链球菌感染后肾炎 5-14岁儿童好发、成人也有发生 临床表现为急性肾炎综合征 多数愈后较好,(五)毛细血管内增生性肾小球肾炎(acute diffuse proliferative GN),病因和发病机制：病因：A族乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌、腮腺炎病毒、麻疹病毒、水痘病毒和乙型肝 炎病毒等 发病：咽部、皮肤链球菌感染1-4周后发生，血清抗“O”发病机制：

14、Ag+AbAgAb可溶性 复合物沉积肾小球炎（AgAb）（补体沉积）,病理变化：特点弥漫性Cap内皮C、系膜C增生伴嗜中性粒C和巨噬C浸润,毛细血管内增生性肾小球肾炎,red cell cast,Protein cast,免疫荧光：IgG和C3沿基底膜和血管系膜区沉积，呈颗粒状荧光。,Hump,电镜：基底膜与脏层上皮细胞之间电子致密物沉 积、呈驼峰状(hump)突起。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图,病历分析,患者，男性，36岁。入院前4个半月因咽喉痛，发热，当地用青霉素后退烧；但半个月后出现少尿，尿色发红，颜面及下肢水肿。尿常规检查，蛋白（+），红细胞（+），白

15、细胞（+），拟诊急性肾炎，虽经治疗，但症状日见严重，一周后死亡。既往史：无水肿史。家庭中无类似患者。体检：体温36.8,脉搏72次/分，血压165/110mmHg。眼睑及下肢水肿。实验室检查：蛋白（+），RBC（+），少量WBC，红细胞管型0-2/Hp，颗粒管型0-2/Hp。,问题：1、急性肾小球肾炎病因是什么？有什么特点？2、急性肾小球肾炎是怎么发病的？3、急性肾小球肾炎的发生发展过程与病变、临床表现之间有什么关联？,新月体性肾小球肾炎,（acute glomerulonephritis),(七)新月体性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)临床表现：快速进

16、行性肾炎综合征，又称快速进行性 肾小球肾炎，快速进展为肾衰。病变特点：肾小球壁层上皮细胞增生新月体形成，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。分型：型：抗基底膜型（GBM抗体）型：免疫复合物介导型 型：血管炎型(ANCA)型：抗基底膜和血管炎混合型 型：特发型,病理变化：肉眼：大白肾、皮质散在出血点、切面皮质增厚 光镜：新月体或环形体形成：肾小球Cap袢严重损伤，Cap壁断裂，血液（纤维蛋白、单核C、中性粒C）肾小囊壁层上皮C增生新月体、环形体纤维化肾小管萎缩、消失 免疫荧光：型和型：IgG和C3沿肾小球Cap壁呈线状沉积 型：不同的Ig和C3在肾小球沉积 型和型：IgG和C3阴性,新月体性肾小球肾

17、炎,新月体性肾小球肾炎,Cellular Crescent,Fibrous-Crescent,I 型新月体性肾小球肾炎，IgG细线状沿GBM沉积,电镜：BM不规则增厚、有时可见BM断裂缺损，型可见电子致密物沉积,新月体性肾小球肾炎,新月体性肾小球肾炎模式图,病历分析,患者，男，26岁，16年前曾感染过急性咽炎而出现血尿，抗生素治疗后症状消失。近来感腰部不适，乏力。近几天有牙龈出血，皮肤瘙痒，尿量增多，（2500毫升/24h）入院检查：体温38.5，脉搏72次/分，呼吸30次/分，血压200/120mmHg，Hb60g/L，尿蛋白（+），管型（+），血BUN25mmol/L，肾穿刺活检见大部分肾

18、小球萎缩，纤维化，间质淋巴细胞浸润。,问题：1、慢性肾小球肾炎病因是什么？2、慢性肾小球肾炎的病理变化是怎样的？3、慢性肾小球肾炎的病变与临床表现之间有什么关联？,慢性肾小球肾炎,（chronic glomerulonephritis),慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis),一、概述：,毛细血管内增生性肾小球肾炎模式图,新月体性肾小球肾炎模式图,各型GN的演变关系,新月体性GN,硬化性GN,膜性GN,膜增生性GN,微小病变性GN,系膜增生性GN,毛细血管内增生性GN(成人),IgA肾病,（1）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondary granule contracted kidney 变形、变小、变轻、变硬、变薄、变深。(3)免疫荧光,硬化性肾小球肾炎,镜下：,Tubules are often dilated and filled with pink casts,The artery walls are thickened,（2）光镜：a、大部分（50%以上）肾小球玻变（玻璃球）和硬化，原发病变不能辨认，硬化肾小球呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；c、间质纤维增生，炎症细胞浸润d、小动脉硬化。,透析4年患者的肾脏,谢谢！,