第4章 重症监护《急救护理技术》第2版教学ppt课件.ppt

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1、,第4章 重症监护,制作 郭胜利,第一节 ICU的组织与管理,（一）ICU模式 1综合ICU 2专科ICU 3部分综合ICU 目前国内ICU仍以综合ICU和专科ICU为主。,一、ICU的设置,（二）具体设置 1环境设置 房间应具备良好的通风、采光条件 室温2022，湿度50%60%2床位设置 占全院总床位的1%2%，一般812张床位 3中心监护站设置 4人员配置 医生与床位（1.52）:1；护士与床位（34）:1 5设备设置,一、ICU的设置,二、ICU的管理,（一）组织领导和医护人员的管理（二）制度管理（三）设备管理 五定 定专人负责 定点放置 定期检查 定期消毒 定期保养维修 四防 防潮

2、防热 防腐蚀 防震（四）安全管理 安全用电和防火、患者安全、转运途中监护,三、ICU的感染控制,（一）严格人员管理 1限制人员出入 2严格更衣、换鞋制度 3有效的洗手制度,（二）严格环境和物品消毒管理1环境要求2重视室内卫生3严格执行消毒隔离制度 器械：消毒清洗灭菌 菌培养菌落数 手或物体表面5cfu/m3 空气200cfu/m3,三、ICU的感染控制,（二）严格环境和物品消毒管理 4保持创面、穿刺和插管部位无菌 5加强患者基础护理 6介入性治疗尽早终止 7终末消毒。（三）建立严格的监测报告制度,三、ICU的感染控制,第二节,ICU的收治对象、程序与治疗原则,一、收治对象,1危及生命的急性可逆

3、性危重病2具有潜在生命危险的高危患者3慢性疾病的急性加重期 急、慢性疾病不可逆恶化、自然死亡濒死期、恶性肿瘤患者的临终状态、治疗无望或放弃治疗者，不是ICU的收治对象。,1ICU专科医师决定是否收入ICU2ICU病房需预先做好抢救准备工作3严格做好交接班4出具病危通知,二、收治程序,树立整体观念ICU主治医师主要的责任和决定权患者的原发病由原专科医师负责,三、治疗原则,第三节,ICU监护与分级,监护是手段，治疗是目的 基础监测：体温 呼吸 血压 心电 氧饱和度 意识 专科系统监护,一、监护内容,一级监护 病情重、生命体征不稳定、随时有死亡可能 二级监护 生命体征相对稳定，暂时死亡可能性不大。三

4、级监护 经过积极治疗，已脱离危险的恢复期患者和大手术后的患者,二、监护分级,第四节,常用重症监护技术,（一）测温部位及正常体温1中心温度 直肠温度 36.537.52体表温度 腋温 3637 口温 36.337.2（二）异常体温 体温升高 腋温37.338 低热 38.139 中度发热 39.141 高热 41 超高热,一、体温监护,体温降低：腋温 3533 浅低温 3328 中度低温 2818 深低温 18 超低温（三）临床意义体温升高：见于感染、创伤、手术后、中暑、肿瘤及免疫性疾病等.体温过低：见于严重败血症、循环衰竭、机体 抵抗力极度下降、代谢水平低下或 过长时间暴露在低温环境等。,一、

5、体温监护,（一）呼吸观察 呼吸频率 深度 节律 呼吸声音 呼吸形态 有无呼吸困难（二）脉搏血氧饱和度监测（SpO2）正常值 96%100%新生儿不小于91%94 一氧化碳中毒患者不能用SpO2值评估氧合情况,二、呼吸功能监护,（三）呼气末二氧化碳分压监测（PET CO2）正常值 3045mmHg（四）经皮氧分压监测（PtcO2）监测氧合功能，监测组织灌注情况（五）经皮二氧化碳分压监测（PtcCO2）经皮氧分压和二氧化碳分压监测是新生儿 氧合及通气功能监护的常用方法,二、呼吸功能监护,（六）肺功能监测1潮气量（VT）57ml/kg2肺活量（VC）6575ml/kg3通气/血流比值（V/Q）正常

6、0.8 0.8 肺部血流灌注不足 0.8 通气不足4每分钟通气量（VE）男性 6.6L/min 女性 4.2L/min,二、呼吸功能监护,5死腔量（VD）及死腔量/潮气量（VD/VT）VD/VT 0.250.406每分钟肺泡通气量（VA）V A=(VT VD)RR 4.2L/min。7最大吸气力（MIF）75100cmH2O8气道阻力 9顺应性 100ml/cmH2O,二、呼吸功能监护,（七）动脉血气分析1动脉血酸碱度（pH）7.357.452动脉血氧分压（PaO2）80100mmHg 反映机体氧合状态 降低表示缺氧3动脉血氧饱和度（SaO2）96%100%4动脉血氧含量（CaO2）1620m

7、l/dl,二、呼吸功能监护,5动脉血二氧化碳分压（PaCO2）3545mmHg 升高表示通气不足 降低表示通气过度6标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SBAB2227mmol/L ABSB 代碱 ABSB 代酸 ABSB 呼酸 ABSB 呼碱,动脉血氧分压是判断呼吸衰竭最客观的指标 动脉血氧分压和动脉血二氧化碳分压皆为呼吸机参数调节的最可靠依据之一,二、呼吸功能监护,7阴离子间隙（AG）12mmol/L4mmol/L8缓冲碱（BB）4555mmol/L9碱剩余（BE）3mmol/L10二氧化碳结合力（CO2CP）2229mmol/L,二、呼吸功能监护,（一）心率 60100/min（二

8、）血压 90140mmHg/6090mmHg 无创监测方法 有创血压监测桡动脉（三）中心静脉压（CVP）510cmH2O,三、循环系统功能监护,三、循环系统功能监护,（四）肺动脉导管血流动力学监测1右房压（RAP）16mmHg2右室压（RVP）1525/08mmHg3肺动脉压（PAP）（1525）/（815）mmHg4肺毛细血管楔压（PCWP）615mmHg 升高 左心功能不全、二尖瓣狭窄、血容量超负荷等 降低 见于血容量不足,三、循环系统功能监护,（五）心排血量（CO）56L/min 心脏指数 CI=CO/BSA（体表面积）2.84.2 L/（minm2）（六）心电监测,三、循环系统功能监护

9、,（一）一般监护项目 意识 瞳孔 生命体征 感觉运动、神经反射,四、中枢神经系统功能监护,（二）意识状态评估 GCS 总15分 8分以下为昏迷,睁眼反应 评分 语言反应 评分 运动反应 评分,自动睁眼 4 正常交谈 5 按指令动作 6呼唤睁眼 3 回答不正确 4 刺痛能定位 5刺激睁眼 2 答非所问的单词 3 刺痛能躲避 4不睁眼 1 只能发声 2 刺痛时肢体屈曲 3 无语言能力 1 刺痛时肢体伸直 2 对刺痛无反应 1,四、中枢神经系统功能监护,（三）颅内压监测 成人0.72.0 kPa（70200mmH2O）儿童0.52.0kPa（50200mmH2O）（四）脑电图监测（五）脑血流监测（六

10、）脑CT,四、中枢神经系统功能监护,（一）尿量 正常 1000 1500ml/24h 少尿 400ml/24h或17ml/h 无尿 100ml/24h 多尿 2500ml/24h（二）尿比重 判断肾脏稀释与浓缩功能 1.0151.025（三）尿渗透压及尿渗透压/血渗透压 6001000mmol/L（34.5）1 反映肾小管浓缩与稀释功能,五、肾功能监护,（四）血尿素氮（BUN）2.96.4mmol/L BUN进行性升高 肾功能损害进行性加重（五）血肌酐（Scr）83177mol/L（六）内生肌酐清除率（Ccr）80120 ml/min Ccr测定能较早发现肾功能受损 血尿素氮与血肌酐是临床判断

11、肾功能是否受损的常用指标,五、肾功能监护,思考与练习,1ICU设备的“五定、四防”是指：五定、；四防、。2动脉血氧分压正常值是。二氧化碳分压正常值是。3GCS昏迷评分是根据患者、三项反应分别评分的。,填空题,1ICU的收治对象不包括（）A休克病人 B大手术病人 C急性肾衰竭病人 D器官移植病人 E终末期肿瘤病人,选择题,E,2呼吸监测反映机体氧合状态的敏感指标是（）A呼吸频率 B有无发绀 C动脉血氧分压 D每分钟通气量 E肺功能测定,C,3某医院ICU定期作细菌培养，得到下列细菌菌落数结果。其中不符合卫生学标准的是（）A单间空气：149cfu/m3 B小室空气：178 cfu/m3 C大室空气：187 cfu/m3 D呼吸机表面：4 cfu/m3 E值班护士手部皮肤：6 cfu/m3,E,4动脉血氧饱和度正常值为（）A90%110%B96%100%C90%95%D85%90%E85%100%,B,5男，54岁，术前肾功能正常，在全麻下行左肝叶切除术后转入ICU，第3天出现少尿，下列哪项是急性肾衰竭的可靠指标（）A少尿 B血钠20mmolL C高钾血症 D血清肌酐突然增加 E血尿素氮突然增加,D,1、ICU的收治对象有哪些？哪些患者不能收入ICU？2、同时监护动脉压和中心静脉压有何临床意义？3、常用动脉血气分析指标有哪些？正常值各是多少？,简答题,Thanks!,