循证医学_课件.ppt

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1、循证医学（1）,课程计划表（七年制）,浙江省中医院临床评价分析中心 主任浙江省卫生信息学会卫生统计专业委员会 副主任委员中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委员浙江省医学会临床流行病学与循证医学分会 委员浙江省预防医学会卫生统计专业委员会 委员浙江省中医药学会卫生经济研究分会 委员世界中医药联合会临床疗效评价专业委员会 会员,季聪华（邮电路23号319室）,课程成绩,平时分：30%点名：10%（不是每次课都点名，抽样点名，临时决定）。作业20%：1-2次作业。考试：70%,循证医学的产生和发展循证医学的定义和特点实践循证医学的基本条件循证实践的步骤和方法学习和实践循证医学的困难,1980年中期

2、以前，临床医学累积了几十万个关于医学干预效果评价的随机对照临床试验。系统总结这些证据迫在眉睫：meta分析方法崭露头角。1989年一项震惊医学界的研究显示：在产科使用的226种方法中，20%是有效的，30%有害或可疑，50%缺乏随机对照试验证据支持。,1992年，在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。1998年，中国C

3、ochrane中心在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。21世纪最流行的一句话：证据在哪里？,http:/www.cochrane.org/,国际Cochrane协作网,http:/,Cochrane图书馆,http:/,http:/www.campbellcollaboration.org,Campbell协作网是国际Cochrane协作网的姊妹网,循证公共卫生决策,http:/www.campbellcollaboration.org/lib,Campbell图书馆,http:/www.consort-statement.org/,原始研

4、究的发表规范,http:/www.gradeworkinggroup.org,原始研究的证据分级标准,1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 British Medical Journal、The New Eng1and Journal of Medicine、The Lancet等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。,近年来全球Meta分析文章的数量变化趋势,近年来中国作者Met

5、a分析文章的数量变化趋势,发表Meta分析论文最多的十大期刊,最青睐中国meta分析论文的十大杂志,1998.7.4 英国财经时报(Financial Times)认为循证医学是医学领域的又一伟大构想。2001.9.9 纽约时报(The New York Times)循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命。2002.8.4 美国华盛顿邮报(Washington Post)将循证医学称为医学史上又一最杰出成就。2007年，BMJ评选出该刊1840年以来最重大的医学进步，循证医学位列第8。,循证医学的产生和发展循证医学的定义和特点实践循证医学的基本条件循证实践的步

6、骤和方法学习和实践循证医学的困难,循证医学是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据、同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。,循证医学的基本原则,证据必须分级以指导临床决策,仅有证据不足以做出临床决策,对同一临床问题可能有多个证据证据的论证强度是不一样的证据的可靠性是不一样的,需要考虑临床医生的专业技术能力需要考虑现有的资源情况（如药物、医疗设备等）需要考虑患者的接受情况,研究时有无设计干预因素？,实验性研究,观察性研究,

7、是否随机,有无对照组,分析性研究,描述性研究,时间方向,队列研究,非随机对照试验,随机对照试验,病例对照研究,横断面研究,有,无,有,无,否,是,暴露结局,结局暴露,循证医学的特点,“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据,临床医师的专业技能与经验是实践循证医学的基础,充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势,科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定,高质量证据的共同特征,原始研究的设计科学偏倚控制好实施过程质量有保障结果分析方法正确研究资料能溯源能经受时间和实践检验,高质量证据的共同特征科学和真实,偏倚的分类,选择偏倚由于选入的研究对象与未选入的研究对象某

8、些特征上存在差异而引起的误差。如病人到哪个医院就诊；不同病种有不同的入院频率；信息偏倚在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差 混杂偏倚研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系,高质量证据的共同特征科学和真实,系统：是指在严格科学的顶层设计下，全面、科学、分步骤的证据生产和使用。量化：理想的证据应是定量证据，即“拿数据说话”。,高质量证据的共同特征系统和量化,随着时间的变化不断有新的证据出现；随着时间的变化不断有过去的证据被证明是错误的；不断淘汰旧证据、补充新证据。,

9、高质量证据的共同特征动态和更新,证据作为解决问题的知识产品，应该为人类所共享。学术证据应加工成能满足不同用户需求，易于使用和乐于接受的形式。（论文、系统综述、综述、临床指南、标准等）,高质量证据的共同特征共享和实用,不同的原始研究，存在内部真实性和外部真实性差异，应对证据有明确的分类和分级，便于临床医生和患者做出决策。,高质量证据的共同特征分类和分级,临床干预证据分级的“金字塔”,病例报告,观察性研究,病例对照研究,队列研究,内部真实性,外部真实性,肯定、否定和不确定都可能是研究的合理结果，但需要证据支持。统计学检验p0.05，A=B样本量大时，肯定；样本量小时，不确定。,高质量证据的共同特征

10、肯定、否定和不确定,最新的医学研究成果,最佳证据,既往医学研究成果,患者,最佳诊疗效果,临床医生,（寻求新证据）,（生病就医）,（科学决策）,循证医学实践示意图,循证医学的产生和发展循证医学的定义和特点实践循证医学的基本条件循证实践的步骤和方法学习和实践循证医学的困难,实践循证医学的基本条件,1.政府的需要、支持和宏观指导是实践循证 医学的前提。2.高质量的研究证据、高素质的医生和患者的参与是实践循证医学的关键。3.必要的硬件条件。4.明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践循证医学的原动力。,实践循证医学的基本条件高质量的研究证据,高质量的研究证据来源于高质量的期刊杂志：如循证医学杂志、

11、Cochrane图书馆、美国内科学杂志发表的ACPJC副刊。高质量的研究证据需要由较高素养的医生来提供（科研能力、临床能力、诚信等）,实践循证医学的基本条件高素质的医生,医生是证据的生产者：临床能力、科研能力、论文撰写、科研诚信。医生是证据的利用者：评价分析证据：临床流行病学、医学统计学、卫生经济学、医学外语、文献检索等知识和技能。应用证据的能力：专业技术继续发展和提高的潜质。协作和交流能力。,实践循证医学的基本条件患者的参与,患者的参与，主动权还是在于医生。良好的医患沟通。患者或家属需要考虑疾病的经济负担、风险与受益的权衡、对医疗知识的理解。,临床流行病学方法学基础,循证医学的临床实践,患者

12、的参与,最佳研究成果,素质良好的临床医生,循证医学实践的关键,实践循证医学的基本条件必要的硬件条件,广泛有效的培训和宣传方便快捷的信息查询处理强大的专业数据库,http:/,循证医学的产生和发展循证医学的定义和特点实践循证医学的基本条件循证实践的步骤和方法学习和实践循证医学的困难,循证实践的步骤和方法,1.提出明确的临床问题 2.系统检索相关文献，全面收集证据 3.严格评价，找出最佳证据 4.应用最佳证据，指导临床实践 5.后效评价循证实践和结果,1.提出明确的临床问题,临床问题的范畴,1.提出明确的临床问题,临床问题的PICO原则,P population/patients 人群/病人群关心

13、的是哪一类病人群或对象I intervention/exposure 干预/暴露 我们所感兴趣的治疗策略，诊断试验或暴露是什么？如一种药物、食物，外科手术方式，诊断试验或暴露于一种化学？,C comparison or control 比较物或对照 我们感兴趣的干预措施相比较的对照物、处理策略、试验或暴露是什么？O outcome 结果 病人经干预处理后得到的结果是什么？,2.系统检索相关文献，全面收集证据,检索途径检索电子数据库查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参考文献查阅近期相关会议的文摘咨询相关领域的专家问讯医药公司开展的相关研究检索进行中的临床试验注册库手检主要的、相关的专业期刊电

14、子数据库的印刷版本,目的:收集所有发表的和未发表的研究,根据PICO_S制定检索策略,受试者是什么人？Participants干预措施和比较是什么？Interventions比较是什么？Comparison临床结局是什么？Outcomes研究设计是什么？Setting,(P1$OR P2 OR P3.ti.).mp.AND(I1 OR I2 OR I3),mp=title,originaltitle,abstract,nameofsubstanceword,subjectheadingword,2.系统检索相关文献，全面收集证据,3.严格评价，找出最佳证据,评价员应按照研究的纳入和排除标准评价

15、纳入何种设计类型的研究；记录选择研究的过程；有证据证明，两名以上评价员同时评价文献可大大减少相关文献的误排率。,要用批评的眼光看结果,A研究结果是否真实？（真实性，validity）B研究结果是什么？（可靠性，reliability）C研究结果是否对我的患者有帮助？（应用性，applicability）,3.严格评价，找出最佳证据,Cochrane Handbook标准,随机分配方法隐蔽分组盲法结果数据的完整性选择性报告研究其他偏倚来源,3.严格评价，找出最佳证据,4.应用最佳证据，指导临床实践,经过严格评价文献，进行系统评价（量化资料的处理采用meta分析），从而获得真实、可靠并有临床应用价

16、值的最佳证据，用于指导临床决策。,对某一具体的临床问题，系统、全面地收集所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究质量评价，应用统计学方法定量综合/描述性方法进行定性综合，得出可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新。,系统综述（系统评价）,Meta分析,A meta-analysis is a two-stage process.提取单个研究的数据，并估计其进行点估计和可信区间.决定是否合适将结果汇总，若是，计算其汇总值Meta分析不仅是简单将单个研究的数据累加,59,系统综述的特征:最佳证据,规范的临床问题全面、完整的资料对原始研究的质量评价

17、，纳入合格的研究统计学综合(meta分析)/描述性综合(偏倚)进行敏感性分析和亚组分析规范的评价报告(明确的方法学可允许重复)随着新的研究结果出现进行及时更新。,综述,Meta分析,SR,From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.,A systematic review may have a statistical combination of studies(a meta-analysis)but it does not have to,61,传统综述和SR比较,研究问题：涉及范围泛 常集中于某一问题文献来源：不全面 明确，常

18、为多渠道检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确入选/排除标准文献评价：方法不统一 有严格评价方法结果合成：定性 定量/定性结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依据结果更新：不定期更新 依据新试验定期更新,传统综述 SR,62,为什么进行系统评价/meta分析,信息太多、医生太忙、时间太少减少偏倚和随机误差提高统计效度探索研究结果的不一致性临床决策依据为以后的知识更新提供一个系统简易的方法为临床实践提供一个好的证据临床医生需要获得明确的信息,系统综述的类型,63,定量SR/定性SR干预研究SR诊断试验准确性SR频率meta分析生存资料meta分析Network me

19、ta分析。,5.后效评价循证实践和结果,循证医学实践的效果评价和持续改进的过程不断进行循证医学证据的更新,循证医学杂志,考科蓝图书馆,MEDLINE,美国指南文库,直接效应 病情改善 生活质量提高 寿命延长 病人满意间接效应 资源分配合理 良好经济效益 良好社会效应,医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为,病人的选择和行为,由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低,原始研究,证据的形式及其数据库,证据 效果反应链：影响证据转换成效果的因素,循证医学的产生和发展循证医学的定义和特点实践循证医学的基本条件循证实践的步骤和方法学习和实践循证医学的困难,学习和实践循证医学的困难,1.缺

20、乏高质量的证据，缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费；2.目前绝大多数证据，尤其是高质量证据主要是英文，一般医生查阅、理解困难；3.临床医生和管理者时间有限；4.查到群体病人治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体病人的实际问题；5.不是总能找到循证治病有效或有实践参考价值的病例作参考。,学习和实践循证医学的困难高质量的证据,高质量的原始文献的缺乏：研究设计的档次不高、研究数据的不真实、研究过程无质量控制措施。文献检索的条件：国外全文数据库资源的获取、文献查全等影响因素。利益关联者的证据偏倚：医药公司赞助课题发表的证据。,学习和实践循证医学的困难外语水平,英文是应用最多的语言，也有日

21、文、韩文等，带来文献检索和阅读原文的苦难；外语水平是限制大多数医生实践循证医学的最大难题。,学习和实践循证医学的困难充分的研究时间,文献检索、阅读原文、系统评价等一系列过程需要花费大量时间，临床医生的研究时间有限，就会带来实践和研究周期的延长，影响时效性。新证据的不断出现，要求研究周期不能过长。,学习和实践循证医学的困难方法学的掌握,文献检索策略统计学方法meta分析临床流行病学科研设计方案工具软件的应用ReMan、Express文献管理、R软件、SAS等,Meta分析软件：,RevMan 操作简易 系统综述和meta分析Stata 功能强大 发表偏倚定量及图片编辑Comprehensive meta analysis 个性化绘图Meta-dicsR SASSPSS,Thank you!,