损伤病人的护理课件.ppt
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1、损伤病人的护理,损伤:各种致伤因素作用于机体,造成组织结构破坏和功能障碍,统称为损伤。通常可以分为四类:1.机械性损伤2.物理性损伤3.化学性损伤 4.生物性损伤,损伤有广义和狭义之分,广义的是指机械、物理、化学或生物等因素所引起;狭义的是指机械性致伤因素所引起,亦称创伤。手术也是一种特殊性创伤,第一节机械性损伤病人的护理,(一)概述1.病因和分类根据受伤时皮肤和黏膜是否完整可分为2大类:闭合性损伤和开放性损伤。凡同一部位数种器官损伤称复合伤两个部位以上损伤称联合伤,(1)闭合性损伤损伤部位皮肤和黏膜保持完整 1)挫伤2)扭伤3)挤压伤挤压综合征:4)冲击伤(爆震伤),(2)开放性损伤损伤部位
2、皮肤和黏膜有破损 1)擦伤2)刺伤3)裂伤4)切割伤5)撕脱伤6)火器伤,2.病理生理(1)局部反应(2)全身反应 1)发热反应 2)神经内分泌系统反应 3)代谢反应 4)免疫反应,(3)损伤的修复 1)修复过程:基本可分为3个阶段炎性反应:约35日组织增生和肉芽形成:需12周组织塑形:需1年以上,2)影响损伤修复的因素:局部因素:全身因素:3)伤口愈合类型:一期愈合二期愈合,(二)护理评估1.健康史 2.身心状况(1)局部表现1)疼痛:2)压痛和肿胀:3)功能障碍:4)伤口和出血:,伤口分类:清洁伤口沾染伤口感染伤口,(2)全身表现1)体温升高2)生命体征变化3)全身炎症反应综合征(SIRS
3、):主要表现为:体温38或36;心率90次/分;呼吸20次/分或PaCO232mmHg;外周血白细胞计数12109/L或4109/L,或未成熟粒细胞10%。,4)并发症:感染:休克:多系统器官衰竭(MSOF):(3)心理状态:3.辅助检查(1)实验室检查:(2)穿刺检查:(3)影像学检查:(4)内镜检查:,(三)急救和治疗要点1.急救要点原则:抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运。2.治疗要点(1)一般软组织闭合性损伤的处理(2)软组织开放性损伤的处理,(四)护理问题 护理过程中面临的主要问题有:疼痛、组织灌注量改变、体温过高、组织完整性受损、躯体移动障碍等。,(五)护理措施1.急救护理(1
4、)迅速抢救生命:(2)解除窒息和维持呼吸道通畅:(3)立即有效止血和维持循环功能:(4)严密包扎伤口和保护脱出的脏器:(5)妥善固定骨折:(6)转运:,骨折现场固定,2.软组织闭合性损伤的护理(1)一般护理(2)病情观察(3)伤处局部的护理:小范围的软组织损伤,早期局部冷敷,24小时后可热敷、理疗退;必要时可遵医嘱外敷中西药物;疑有胸、腹腔脏器、颅脑损伤等,遵医嘱给予相应检查和治疗;病情稳定后,指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼,促进功能恢复。,3.软组织开放性损伤的护理(1)术前准备1)密切观察病情变化,监测生命征、神志、伤口局部等情况。2)按手术要求做好各项术前准备工作:如备皮、药物过敏试验
5、、配血、输液及必要的辅助检查等。(2)术后护理1)密切观察生命体征的变化,2)防治感染:3)防治休克:4)伤口护理:保持敷料清洁干燥,及时换药;观察伤口的情况,如出现红、肿、热、痛等感染征象时,应协助医生进行早期处理,必要时拆除缝线,敞开伤口,引流换药。,5)伤肢的护理:抬高患肢,并适当固定制动注意伤肢末梢循环情况(3)功能锻炼:4.心理护理,(六)健康教育1.宣传安全知识,加强安全防护意识,注意交通安全及劳动保护,避免损伤的发生。2.一旦受伤,无论是开放性或闭合性损伤,都要及时到医院就诊,开放性损伤时尽早接受清创术,并注射破伤风抗毒血清。3.强调功能锻炼的重要性,督促病人积极进行身体各部位的
6、功能锻炼。使其功能得到最大程度上的恢复。,第二节烧伤患者的护理,案例:患者男性,24岁,60kg。14时火焰烧伤,16时急诊入院。检查:头、面、颈部形成大水疱,疱液清,疱壁薄,剧痛;左上肢有焦痂,呈皮革状,无痛觉;左臀及左下肢水疱小,疱壁厚,创面苍白,痛轻;右上肢与前胸红斑,痛甚。问题思考:1.该患者的烧伤伤情判断;2.请设计该患者第一个24小时的补液计划;3.该患者第一个8小时的补液量应在从什么时候开始算起?4.应该根据哪些指标去调节补液量?,答案,一、概述烧伤指由热力(火焰、热液、蒸汽及高温固体)、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指热力所引起的组织损伤,
7、临床上最多见,热液或蒸汽所引起的热烧伤亦称烫伤。,二、护理评估1.健康史2.身体状况(1)伤情判断1)烧伤面积的估计新九分法手掌法,新九分法,2)烧伤深度的估计三度四分法3)烧伤程度分类,三度四分法,烧伤程度判断,注意:1.烧伤总面积以整数计算2.烧伤及呼吸道烧伤不记入烧伤总面积3.烧伤程度可随病程变化而变化,(2)病理生理和临床分期:1)急性体液渗出期:休克期伤后48小时以内原因:体液外渗体液外渗在伤后68小时速度最快3648小时达到高峰伤后4872小时组织水肿开始吸收。休克是烧伤病人早期的并发症或死亡原因,2)感染期早期感染:伤后37天原因:渗液重吸收中期感染:伤后23周 原因:焦痂脱落后
8、期感染:伤后1月 原因:创面经久不愈 抵抗力下降3)恢复期伤后58天起。,(3)特殊类型烧伤1)呼吸道烧伤:常与头部烧伤同时发生轻度烧伤在咽喉以上,口、鼻、咽粘膜发白或脱落,分泌物增多,伴刺激性咳嗽、吞咽困难或疼痛。中度烧伤在支气管以上,声嘶、呼吸困难甚至窒息,易发生肺部感染。重度烧伤深达细支气管,呼吸困难发生早且重,肺水肿出现较早。,2)化学烧伤:酸烧伤:高浓度硫酸、硝酸、盐酸与皮肤接触后,很快引起细胞脱水,使组织蛋白凝固,一般不起水疱,迅速成痂,烧伤皮肤开始时呈红斑或皮革样焦痂,随即发生坏死,并向四周和深处侵蚀,形成难以愈合的溃疡,疼痛较剧。石炭酸腐蚀、穿透性均较强,创面开始时呈白色,后转
9、为灰黄色或青灰色,吸收后主要损害肾脏。,碱烧伤:见于氢氧化钠、氢氧化钾、生石灰(氧化钙)等,可使脂肪皂化和溶解。皂化时产生的热量,可使深层组织继续坏死,烧伤加深。氢氧化钠烧伤创面呈粘滑或皂状焦痂,色潮红,有小水疱,焦痂或坏死组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈。生石灰烧伤创面较干燥呈褐色,遇水形成氢氧化钙并释放能量,可加重烧伤,应先将颗粒去除后再用大量清水冲洗。,(4)烧伤的并发症1)感染:2)休克:3)肺部感染:4)急性肾功能衰竭:5)应激性溃疡和胃扩张:3.心理状态4.辅助检查,(三)急救和治疗要点 1.现场急救迅速消除致伤原因,脱离现场,及时予以适当治疗,尽可能减轻伤情。2.治疗
10、原则轻度烧伤的治疗主要是创面的处理、防止局部感染和促进创面的愈合。中度以上烧伤需要局部治疗和治疗并重,抗休克、抗感染和创面处理是烧伤治疗的三个主要问题。,(四)护理问题护理过程面临的主要问题:焦虑、疼痛、体液不足、组织完整性受损、自我形象紊乱、营养失调、感染及肢体畸形等问题。,(五)护理措施1.现场急救护理(1)迅速脱离致热源(2)抢救生命(3)防治休克(4)保护创面(5)转送病人,2.补液的护理轻度烧伤可口服烧伤饮料;中度以上烧伤应遵医嘱及时补液,这是休克期首要的护理措施。伤后应迅速建立静脉输液通道,有时需多条输液路,必要时深静脉置管或静脉切开插管输液。,(1)补液量估计伤后第1个24小时补
11、液量()1.5ml(儿童1.8、婴儿2.0)2000ml(儿童约6080ml/kg、婴幼儿100ml/kg)其中()1.5ml是估计的失液量,应使用晶体液(NS或平衡液)和胶体液(血制品、低分子右旋糖酐等);2000ml 是需水量,应使用510%GS。伤后第2个24小时补液量第1个24小时实际补失量的1/2+每日需水量(2000ml)伤后第3个24小时补液量第1个24小时实际补失量的1/4+每日需水量(2000ml),例题,(2)液体的种类与补液安排晶体液:胶体液=2:1,特重度烧伤为1:1。注意:烧伤补液的起算时间是烧伤时。伤后第1个8小时应输入估计的失液量的1/2伤后第2、3个8小时应输入
12、余下的1/2需水量应24小时均匀输入补液原则:先晶后胶;先盐后糖;先快后慢;液种交替。,例题,(3)调节输液量和速度的指标1)尿量:是最简便、最准确的指标成人:35ml/h儿童:20ml/h婴儿:10ml/h老人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者:20ml/h2)其他指标:如血压、脉搏、末梢循环、精神状态、CVP等,下列情况说明血容量已基本恢复:收缩压90mmHg以上;成人心率120次/分以下,儿童140次/分以下;病人安静,肢体温暖;中心静脉压正常。3.创面护理正确处理创面是治愈烧伤的关键。目的:保护创面、防治感染、促进愈合,最大限度地恢复功能。,(1)早期清创:(2)创面用药:小面积
13、浅度烧伤,水疱完整者,可在表面涂以碘伏,吸出疱液,加压包扎;较大面积的度烧伤,水疱完整或小面积水疱已破者,剪去水疱表皮,外用1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏竺等,创面暴露或包扎;度烧伤创面出可先外用碘伏,等待去痂处理。,(3)包扎疗法的护理:适用于四肢浅度烧伤、门诊处理的小面积烧伤观察肢体末端感觉、运动和血液循环情况,若发现指、趾末端发凉、青紫、麻木等情况,应立即放松绷带;抬高患肢,注意保持肢体功能位置;保持敷料清洁干净,如外层敷料被浸湿,应及时更换;每日检查敷料有无松脱、臭味,伤处是否疼痛加剧,注意创面是否感染。,(4)暴露疗法的护理:适用于、头颈部、会阴等不适宜包扎的部位、其他各部位的度烧伤、沾染
14、严重与感染创面。暴露疗法病房应具备:室内清洁,有必要的消毒与隔离条件;恒定的温、湿度,要求室温保持在2832,相对湿度50%为宜;便于抢救治疗。护理要点:保持床单清洁干燥;促进创面干燥、结痂,可用烤灯或红外线照射,创面可涂收敛、抗菌等药物;保护创面,经常翻身以避免创面长时间受压,肢体环形烧伤应将伤肢悬吊使创面悬空,躯干环形烧伤应睡翻身床。,(5)去痂和植皮的护理:度烧伤常需采取手术切痂、削痂和植皮作好供皮区皮肤准备,避免皮肤损伤,消毒时仅用70%75%乙醇即可;手术切痂和削痂出血较多,术前应充分备血;植皮后注意保护植皮区肉芽创面,勿受压;包扎敷料妥善固定。松紧适宜,防止皮片滑动;注意创面渗出情
15、况,更换敷料时观察皮片成活情况,防止感染和皮片脱落(6)感染创面的护理:,链接 毁容女孩“喷补皮肤”获“新脸”据英国媒体2009年3月1日报道,11岁的英国女孩阿布尔比托尔3岁时被开水烫伤,面部及全身皮肤落下难看疤痕。虽然历经数次痛苦的植皮手术,她仍然被学校的同学们戏称为“怪物”。纽卡斯尔的医生们为她做了一台史无前例的先锋手术:先从她的耳后根提取一小块邮票大小的表皮细胞,然后送入实验室加以培养。数周后,利用一种特殊的酶,将分离出来的单个细胞制作成一种悬浮液,把这种悬浮液吸到一个针管里,再在针管一端安上一个喷雾装置。轻轻一按,把这个细胞悬浮液以细颗粒的雾状形式,喷到烧伤部位。由于是自体植皮,所以
16、她没有出现任何免疫排斥反应。几周过去后,奇迹出现了,阿布尔疤痕累累的脸上竟然长出了光滑细嫩的新皮肤,如同换了一场“新脸”。她是英国首位接受“喷补皮肤”手术的人。“喷补皮肤”之后,阿布尔烧伤的面容已经接近彻底恢复,只剩下前额些许不起眼的疤痕。医生表示,后者完全可以通过皮肤磨削术加以祛除。,4.防治感染的护理(1)认真积极做好创面护理,否则其他方法也难以奏效。(2)遵医嘱应用抗生素(3)注意做好消毒隔离工作(4)增强免疫力5.改善营养状况 6.并发症的观察和护理(1)休克,(2)感染:1)严格消毒隔离制度2)加强观察和创面护理3)防治肺部感染4)遵医嘱合理及早应用广谱抗生素;5)预防压疮6)加强营
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