糖尿病讲座(超实用)课件.ppt

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1、糖尿病内部权威学习教材,定义：糖尿病（Diabetes mellitus）是一组由遗传与环境因素相互 作用而引起的临床综合征,其特征为胰岛素分泌或作用缺陷或 两者的共同缺陷所导致的高血糖.糖尿病的慢性高血糖同多种 器官特别是眼,肾脏,神经,心脏以及血管的损伤,功能紊乱和 功能衰竭相关,糖尿病,糖尿病内部权威学习教材,多基因遗传与环境因素相互作用的常见的慢性代谢病。胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对胰岛素敏感性降低(受体 或受体后缺陷)。糖、脂肪、蛋白三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱。共同标志-高血糖 严重并发症：是致死、致残的主要原因-慢性病变：心、脑、肾、视网膜、神经慢性病变。-急性病变：酮

2、症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。,糖尿病,糖尿病内部权威学习教材,WHO 2型糖尿病流行病学资料,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家,估计糖尿病人数 1995年 1600万 2025年 3800万 British Diabetic Association,The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994,糖尿病内部权威学习教材,中国糖尿病流行病学资料,全国糖尿病研究协作组,中华内科杂志,1981;20:678全国糖尿病防治协作组,中华内

3、科杂志,1997;36:384#向红丁等,中国糖尿病杂志,1998;6:131,1,2.8,3.2,0,1,2,3,4,1980,1994,1996,%,#,*,患 病 率,*,糖尿病内部权威学习教材,1995年和2025年糖尿病患者人数最多的三个国家,Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431,糖尿病人数（百万）,糖尿病内部权威学习教材,中国人群生活质量的改变,人均食物（谷物）消耗增加 30%人均肉类消耗增加 100%人均鸡蛋消耗增加 178%人均糖消耗增加 95%卡路里摄入：2500 卡/人/日,糖尿病内部权威学习教材,高脂肪高热量饮食,糖尿病内部权威学习教材,糖

4、尿病发病的危险因素 体重与糖尿病,糖尿病内部权威学习教材,内脏型的肥胖,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病发病的危险因素 脂肪分布与糖尿病,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病的流行病学（三）-种族和环境差异,糖尿病内部权威学习教材,糖代谢和糖尿病的并发症,糖尿病内部权威学习教材,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(U/mL),血糖(mg/dL),时 间,健康人胰岛素和血糖曲线,糖尿病内部权威学习教材,葡萄糖在体内的代谢,糖尿病内部权威学习教材,脂肪细胞对葡萄糖的

5、利用,糖尿病内部权威学习教材,碳水化合物不足时的能量补充-酮体的生成,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素严重缺乏时的代谢变化-酮症酸中毒,糖尿病内部权威学习教材,高血糖时的代谢变化-多元醇途径,糖尿病内部权威学习教材,高血糖时的代谢变化-蛋白的糖基化,糖尿病内部权威学习教材,糖化血红蛋白（%）,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病慢性并发症的可能机制,非酶促蛋白糖化作用,多元醇通路,微血管损害,高 血 糖,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病大血管并发症的危险因素,心血管病,动脉粥样硬化家族史,吸 烟,中心性肥胖,高胰岛素血症胰岛素抵抗,Chait A et al.In:Kahn RC et al,eds.J

6、oslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia,Pa:Lea 1994:648-664.,血脂异常,高血压病,糖尿病,大血管病,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病的临床表现（1）,（一）代谢紊乱综合征:三多一少 l 血糖 血浆渗透压 渗透性利尿 多尿 l 多尿 体内水分丢失 多饮 l 糖分丢失 多食 l 糖利用 蛋白，脂肪消耗消耗 消瘦，乏力 l 血糖 皮肤瘙痒，视力模糊,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病的临床表现（2）,（二）糖尿病急性并发症 l糖尿病酮症酸中毒 l糖尿病非酮症高渗性昏迷 l乳酸性酸中毒,糖尿病内部权威学习教材,（三）糖尿病慢性并发症 l

7、 糖尿病眼部病变，视网膜病变导致失明 l 糖尿病肾脏病变，导致尿毒症 l 糖尿病神经病变 l 糖尿病足 l 心、脑血管病变：脑梗塞、脑出血，心肌梗塞、猝死、下肢血管病变。,糖尿病的临床表现（3）,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病慢性并发症-糖尿病眼部病变,一.视网膜病变:分型 非增殖型（单纯型,背景型）增殖型累及部位 局限在视网膜内 视网膜，内界膜特点 视网膜微血管瘤 新生血管 视网膜出血斑 视网膜前及玻璃体出血 软性和硬性渗出 视网膜剥脱 视网膜动，静脉病变 是失明的主要原因二.其他:白内障,青光眼,屈光改变,虹膜睫状体病变,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教

8、材,糖尿病前 糖尿病 病理变化 蛋白尿 氮质血症 终末肾病,微量白蛋白尿,糖尿病肾病的自然病程,病程(年),正常,结节性肾小球硬化*弥漫性肾小球硬化 渗出性病变,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病慢性并发症-神经病变,(1).周围神经病变:四肢感觉障碍或异常(痛觉、温度觉、触觉):麻木,针刺,灼热,踏绵感,肢 痛分布对称(袜子,手套样)运动神经受累:肌张力,肌力,肌萎缩和瘫痪(2).自主神经病变 胃肠功能紊乱：胃排空障碍，腹泻、便秘或二者交替 神经源性膀胱:残尿量,尿潴留,尿失禁 阳痿、月经失调、性欲低下 体位性低血压 心动过速或心动过缓,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部

9、权威学习教材,神经病变+血管病变 下肢溃疡,感染,坏疽 畸形（夏科氏关节）截肢,糖尿病慢性并发症-皮肤及其他病变,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病皮肤病变,色素沉着 渐进性坏死性脂沉积症 大疱性病变,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病外周神经病变的分布,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素注射 排空延缓（低血糖）排空（高血糖）,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病慢性并发症-感染,皮肤细菌性感染:疖,痈 败血症,脓毒血症.

10、皮肤真菌性感染:足癣,甲癣,体癣 真菌性阴道炎,巴氏腺炎 肺结核 泌尿系感染:肾盂肾炎,膀胱炎 肾乳头坏死(高热,肾绞痛,血尿,尿中排出肾乳头组织)胆囊炎、牙周炎、厌氧菌性肺炎,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病慢性并发症,高血压 2 倍脂质异常 3 倍冠心病 4 倍肾衰 17 倍,失明 25 倍红斑狼疮 26 倍 截肢 15 倍,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT,4 7 年,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,显性糖尿病,糖尿病的自然病程,微血管,大血管,糖尿病内部

11、权威学习教材,糖尿病诊断标准的确立,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病的诊断(1),WHO标准(1985年)1.有症状DM：具备下列一条可诊断(1).任何时候血糖200mg/dl(11.1mmol/L)(2).空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)(3).OGTT(或馒头餐试验)口服Glucose75g,2h血糖200mg/dl2.无症状DM：有下列一条可诊断(1).两次空腹血糖140mg/dl或两次餐后2h血糖200mg/dl或一次空腹血糖 和 一次餐后血糖达以上标准者(2).第一次OGTT的1h 及2h血糖200mg/dl者，重复1 次OGTT 的 2h200mg/dl 或重复1次空腹

12、血糖140mg/dl 3.排除DM：随机血糖140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖 100mg/dl(5.6mmol/L),糖尿病内部权威学习教材,(美国糖尿病联合会),糖尿病内部权威学习教材,异常的血糖代谢状态,糖耐量受损(IGT):2h血糖 140 mg/dl 并 110mg/dl 并 126 mg/dl-与代谢综合症相关,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素抵抗(代谢)综合症和其组成成分,糖尿病内部权威学习教材,糖 尿 病 的 分 类,1 型 糖 尿 病 免 疫 介 导 的 特 发 性 2 型 糖 尿 病其 它 特 殊 类 型妊 娠 糖 尿 病,ADA,Diabetes Care 2

13、1,Suppl 1,1998,糖尿病内部权威学习教材,1型 2型占DM%90%DM共显率 90%HLA 高度相关 不相关发病年龄 40岁，峰60-65岁起病方式 急骤，少数缓慢 隐袭，常无症状，但乏力，易感染体型 正常或消瘦 80%超重或肥胖酮症酸中毒 常见 少见，多在应激时发生基础血浆Ins水平 低或无(绝对分泌不足)稍低或正常(受体或受体后缺陷)Ins或C肽释放曲线 低平 高峰延迟,1型与2型糖尿病的区别,糖尿病内部权威学习教材,1型 2型自身抗体 ICA 发病时60-90%()10%(+),多为缓慢I型,早期表现为II型 IAA(+)()GAD(+)()伴自身免疫病 不少见 罕见 病理

14、胰岛炎，无胰岛炎，正常细胞10-20%病变相对轻对Ins敏感性 很敏感，易发生低血糖 较不敏感治疗：必须依赖外源Ins 不依赖外源Ins 口服降糖药有效,1型与2型糖尿病的区别（续）,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病的分类-特殊类型,糖尿病内部权威学习教材,1型糖尿病的病理生理变化 胰岛素分泌的绝对不足,糖尿病内部权威学习教材,years,1 型糖尿病的自然病程,典型,缓慢进展型,缓慢进展型,糖尿病内部权威学习教材,Multiple hits and/or B-cell regeneration,diagnosis,diagnosis,diagnosis,childhood,adolescenc

15、e,Adulthood（LADA）,10,20,30,100,The destruction of B-cell and the appearance of type 1 diabetes according to the age of onset and the putative pathogenetic mechanisms.,fulminant,regular,ICA+/GAD+?,糖尿病内部权威学习教材,1 型糖尿病-胰岛素分泌的绝对缺乏,停用胰岛素,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病的病理生理变化：,胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗,糖尿病内部权威学习教材,Weyer Diabetes C

16、are 24:89-94,2001,Insulin sensitiviy,Insulin sensitiviy,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病发病学说的理论,胰岛素抵抗学说细胞功能障碍-细胞分泌缺陷-高胰岛素血症假说-糖毒性，脂毒性，胰淀素假说节俭基因型假说(thrifty genotype),糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病自然病程,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,-细胞衰竭,*IFG=impaired fasting glucose,50,100

17、,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota,肥胖 空腹葡萄糖异常*糖尿病 未控制的高血糖,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗,2型糖尿病的病理生理变化,糖尿病内部权威学习教材,Reaven GM et al.Diabetologia.1977;13:201-206.,P.68r,不同糖耐量状态个体在OGTT试验中的胰岛素和血糖曲线,IGT,空腹血糖 150 mg/dL,正常上限,空腹血糖110-150 mg/dL,正常,Ti

18、me(hr),Time(hr),血糖(mg/dL),血浆胰岛素(U/mL),3,2,1,1/2,0,0,1/2,1,2,3,400,360,320,280,240,200,160,120,80,150,130,110,90,70,50,30,10,0,1997 PPS,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病的胰岛素分泌缺乏,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病的细胞病理生理（5）Belfast 饮食控制研究(三),空,空腹血糖,2-4,2-4 yr,5-7 yr,8-10 yr,10 yr,2-4 yr,5-7 yr,8-10 yr,10 yr,糖尿病内部权威学习教材,2 型糖尿病的 细胞病理生理(

19、1),20,40,60,80,100,120,-30 0 30 60 90 120,IVGTT,正常人,2 型糖尿病,第一时相消失,血浆胰岛素水平,U/ml,时间(分),糖尿病内部权威学习教材,2 型糖尿病的 细胞病理生理(2),100,80,60,40,20,0,-12-10-8-6-4-2 0 2 4 6,诊断,(年),细胞功能(%),细胞功能减退(UKPDS),U/ml,时间(分),糖尿病内部权威学习教材,MODY1-51)MODY1:染色体20q，HNF-4 alpha(肝细胞核因子-4)突变.2)MODY2:染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变.3)MODY3:染色体12q，HNF-

20、1 alpha(肝细胞核因子-1)突变.4)MODY4:染色体13q，IPF1(胰岛素促进因子1)突变.5)MODY5:染色体17cen-q，HNF-1 beta(肝细胞核因子1)突变.染色体2q32 NEUROD1基因突变（MODY6）线粒体DNA3243A-G突变,已发现糖尿病致病基因-胰岛素分泌,糖尿病内部权威学习教材,Gene Defects and-cell Disfunction-The Case of MODY,Fajans:N Engl J Med,Volume 345(13).,糖尿病内部权威学习教材,多种因素可能推动b-细胞功能进行性下降,b-细胞,高血糖(葡萄糖毒性),蛋

21、白糖基化,胰淀素沉积,胰岛素抵抗,“脂质毒性”FFA,TG 升高,遗传因素,糖尿病内部权威学习教材,b-细胞脂质毒性,FFA,TG,酯化,氧化,NO,b-细胞毒性（Lipoapoptosis),Unger R.H.Trends Endocrinol.Metab.(1997)7,276-282,FFA,iNOS,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病的病理生理变化,胰岛素分泌异常 胰岛素抵抗,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素抵抗:定义,胰岛素敏感性胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成:肝脏胰岛素抵抗胰岛素敏感性降低,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素对糖代谢的作用,葡萄

22、糖转运因子4,葡萄糖,丙酮酸,糖原,G-6-P,CO2+H2O,糖原合成酶,PDH,PFK,葡萄糖,胰岛素,葡萄糖,葡萄糖,葡萄糖,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素抵抗对糖代谢的影响,葡萄糖转运因子4,葡萄糖,丙酮酸,糖原,G-6-P,CO2+H2O,糖原合成酶,PDH,PFK,葡萄糖,胰岛素,葡萄糖,葡萄糖,胰岛素,胰岛素,胰岛素,糖尿病内部权威学习教材,IGT与糖尿病中的胰岛素抵抗:相同血浆胰岛素水平下的葡萄糖代谢速度,Kolterman OG et al.J Clin Invest.1981;68:957-969.,钳夹胰岛素敏感性,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素信号的传导,糖尿病内部权威

23、学习教材,同正常人相比，在相同胰岛素浓度下，2型糖尿病的葡萄糖摄取减少,糖尿病内部权威学习教材,正常人,2 型糖尿病,2型糖尿病患者的肝脏葡萄糖生成,2 型糖尿病FPG140 mg/dl,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病患者的肝脏葡萄糖生成,（糖原分解）,（糖异生）,糖尿病内部权威学习教材,Insulin gene(INS)Insulin receptor gene(IR)LAMA A/C Peroxisome proliferator-activated receptors-(PPARG)Insulin receptor substrate 1(IRS-1)Leptin Leptin re

24、ceptor gene Calpain 10?,Rare,Insulin Resistance Due to Genetic Defects(variance),糖尿病内部权威学习教材,胰岛素抵抗和-细胞功能异常产生2型糖尿病高血糖,胰腺-细胞,胰岛素抵抗,高血糖,胰岛-细胞脱颗粒胰岛素含量下降,脂肪组织,GLUT4 的葡萄糖转运和活性(表达)降低,脂肪分解增加,+,-,低血浆胰岛素,葡萄糖输出增加,TNF 升高,血浆NEFA升高,-,PKC TG,糖尿病内部权威学习教材,Modified formORahilly BMJ 1997;314:955,Type 2 diabetes-The ta

25、lk between declined-cell function and increase insulin resistance,0 25 50 75 100,-cell function,Insulin resistance,Obese/insulin resistance,Non-obese Insulin sensitive,MODY,Age,Early onset,糖尿病内部权威学习教材,2 型糖尿病高血糖的构成,Riddle MC.Diabetes Care 1990;13:676686,3002001000,血浆葡萄糖浓度(mg/dl),06001200180024000600,

26、时间(小时),餐时血糖峰值空腹高血糖正常,糖尿病内部权威学习教材,2型糖尿病自然病程,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,-细胞衰竭,*IFG=impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota,肥胖 空腹葡萄糖异常*糖尿病 未控制的高血糖,糖尿病内部权

27、威学习教材,实验室检查(1),(一)尿糖测定 肾糖阈：160-180mg/dl,个体差异140-200mg/dl-降低：妊娠糖尿病(15-20%)，肾性尿糖-增高：肾小球硬化症 食后糖尿：空腹血糖正常，进食后糖吸收过快。胃空肠吻合术后 甲亢 植物神经功能紊乱 严重肝病 非Glocose糖尿：尿中有乳糖、果糖、半乳糖，斑氏定性()，可用葡萄 糖 氧化酶法鉴别 应激性糖尿：升糖激素增加，出现暂时性高血糖和尿糖，应激反应消失 后，血糖、尿糖正常。假()性糖尿：服大量VitC 诊断糖尿病敏感性：差 诊断糖尿病特异性：90%,糖尿病内部权威学习教材,实验室检查(2),（二）血糖测定 用于糖尿病的诊断，治

28、疗监测 静脉血：葡萄糖氧化酶法 毛细血管血：血糖仪 血浆，血清血糖比全血血糖高15%,糖尿病内部权威学习教材,实验室检查(3),（三）葡萄糖耐量试验-口服葡萄糖耐量试验(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT)用于诊断糖尿病,评价胰岛细胞功能及胰岛素抵抗 准备:试验前禁食10小时,试验前三天每日进食碳水化合物 200g 试验:清晨进行,空腹取静脉血后,口服75 g(儿童1.75g/Kg)葡 萄糖,于服糖 后30,60,120,180 取静脉血测定血糖,胰岛素,C肽-静脉葡萄糖耐量试验(Intravenous Glucose Tolerance Test,IVGTT)用

29、于胃切除,空肠吻合术,吸收不良综合征,临床研究-馒头餐实验(Bread Glucose Tolerance Test)100 g面粉 试验同OGTT,糖尿病内部权威学习教材,实验室检查(4),HbA1a HbA1b 约占血红蛋白的10%HbA1c 血糖水平 糖化血红蛋白水平 糖化蛋白的寿命 红细胞半寿期为60天，因此糖化血红蛋白水平反映了2个月 左右的血糖变化。正常值:HbA1c 46%,(四)糖化血红蛋白（GHb)：一系列在血红蛋白和糖分子之间形成的稳定复合物,糖尿病内部权威学习教材,糖化血红蛋白（%）,糖尿病内部权威学习教材,(1).血浆胰岛素-结合胰岛素:与球蛋白结合-游离胰岛素:放免测

30、定-免疫反应性胰岛素(IRI)正常人空腹水平:524 Mu/L,口服糖或标准馒头 餐后为基础值510倍(2).血浆C肽-较准确反映胰岛细胞功能-正常人空腹水平:400 pmol;餐后升高5-6倍,实验室检查(5),糖尿病内部权威学习教材,(六).其他:-脂代谢紊乱:甘油三脂,胆固醇,HDL-ch-肾功能不全:BUN,肌苷-酮症,酮症酸中毒:血,尿酮体;电解质,酸硷平衡紊乱-高渗性糖尿病昏迷:血浆渗透压,实验室检查(6),糖尿病内部权威学习教材,治 疗,(一).治疗目标:控制高血糖(使血糖正常)纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状,防止或延缓并发症 保障儿童生长发育 维持良好健康和劳动,学习能力 反映糖

31、尿病控制的生化指标 满意 可接受 差 空腹血糖 mg/dl 200 餐后2h血糖mg/dl 235 HbA1c(%)1,糖尿病内部权威学习教材,1.早期治疗2.长期治疗3.综合治疗4.治疗措施个体化,治疗原则,糖尿病内部权威学习教材,治疗的效果-1型糖尿病,DCCT(1型糖尿病控制和并发症试验)HbA1c:9.1%7.1%视网膜病变发生 76%。已有的视网膜病变发展 54%。微量蛋白尿的发生 39%，蛋白尿的发 生 54%。神经病变的发生 60%。,糖尿病内部权威学习教材,治疗的效果-2型糖尿病,2UKPDS：(United Kingdom Prospective Diabetes Study

32、)10年间 HbA1c 0.9%l任何糖尿病相关终点 12%p=0.029l 微血管并发症 25%p=0.009l 视网膜病变 21%p=0.015l 微量白蛋白尿 33%p=0.000054,糖尿病内部权威学习教材,糖尿病的治疗-综合治疗,运动,教育,饮食,血糖监测,药物,五驾马车,糖尿病内部权威学习教材,是基础治疗，终身坚持 个体化是成功的关键 IDDM:饮食计划配合胰岛素应用,防止高血糖和低血糖 NIDDM:肥胖者，降体重可增加胰岛素敏感性,减少血中 Ins水平改善高血糖和高血脂,饮食治疗,糖尿病内部权威学习教材,理想体重:=身高(cm)-105 标准体重20%为肥胖，标准体重20%为消

33、瘦 使体重逐渐达至标准体重的5%重体力 中体力 轻体力 卧床 消瘦 40-50 40 35 20-25 单位:千卡/kg 正常 40 35 30 15-20 肥胖 35 30 20-25 15*儿童、孕妇、哺乳、消耗性疾病酌情,饮食治疗-热量的计算,糖尿病内部权威学习教材,糖:占总热量50-60%，包括纤维素40g蛋白质：成人0.8-1.2g/kg 儿童,孕妇,乳母,消耗性疾病者1.52.0g/kg 糖尿病肾病肾功能正常者0.8 g/kg 肾功能不全者0.6 g/kg 1/3来自动物蛋白 脂肪：占总热量20-30%，约50-60g，饱和脂肪酸占1/3，胆固 醇300mg/日 分配:三餐:1/5

34、,2/5,2/5 或 1/3,1/3,1/3 四餐:1/7,2/7,2/7,2/7,饮食治疗-热量的分配,糖尿病内部权威学习教材,在医生指导下，每天进行一定强度的运动，持续一定的时间(每次半小时1 小时),每周5天,长期坚持。运动最好在餐后1 h 进行，防止低血糖发生。促使肌肉组织利用葡萄糖，使血糖 利用游离脂肪酸使TG，HDL 改善Ins的敏感性，减轻Ins抵抗 增加能量消耗，减肥 中度高血压可轻微改善 调节心血管系统 增强体力和柔韧性,运 动 治 疗,糖尿病内部权威学习教材,药 物 治 疗,口服降糖药 磺脲类 双胍类-糖苷酶抑制剂 氯茴苯酸胰岛素 超短效胰岛素 常规胰岛素 中效胰岛素 长效

35、胰岛素,糖尿病内部权威学习教材,口服降糖药-磺脲类,机制 刺激细胞分泌胰岛素 胰外降糖作用?适应症：残余30%以上细胞功能的病人 饮食控制不好，非肥胖型NIDDM 用Ins20-30u/日的II 型DM 副作用:低血糖 种类 作用最强时间 持续时间 药 效 低血糖反应 排泄部位 优降糖 2-6 长(16-24h)高 多，重 肾50%，胆汁50%达美康 5 长(12-24h)高 少 肾60-70%美吡哒 1.5-2 短(2-4h)高 少，轻 肾(大部分),糖尿病内部权威学习教材,磺脲类药物的作用机制,刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖

36、摄 取,肌 肉,胰 腺,ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994,糖尿病内部权威学习教材,口服降糖药-双胍类,作用机制：抑制肝、肾的糖异生和糖原分解，减少肝糖输出 增加Ins的敏感性，促进外周组织利用葡萄糖，加速糖的无氧酵解 抑制食欲抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，延缓胃肠道对葡 萄糖的吸收 对正常人无降糖作用，不增加体重 适应症：II型肥胖DM者，单纯用饮食控制不好者 I型DM者，双胍类可与Ins有协同

37、作用 II型DM者，双胍类可与磺脲类协同作用 单用者不发生低血糖，副作用:胃肠道反应,与磺脲类或Ins合用时，也可发生低血糖,乳酸中毒 种类:二甲双胍,糖尿病内部权威学习教材,双 胍 类 药 物 作 用 机 制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减 少 肝 糖 输 出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Associat

38、ion:1994,糖尿病内部权威学习教材,口服降糖药-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制:抑制小肠对碳水化合物的消化与吸收 适应症：1.可用于I型与II型DM,特别是餐后高血糖患者 2.单独用者不发生低血糖，与磺脲类或Ins合用时也可发 生低血糖 副作用:胃肠道反应,糖尿病内部权威学习教材,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收,血糖,血糖,饭后急骤的血糖升高,时间,时间,糖,糖尿病内部权威学习教材,作用机制:增强周围组织对Ins的敏感性 适

39、应症:对于以Ins抵抗为主的肥胖II型DM效果显著 副作用:体重增加?种类:罗格列酮,口服降糖药-胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类,糖尿病内部权威学习教材,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素的发现-Ba

40、nting 和 Best多伦多大学,1921年,糖尿病内部权威学习教材,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(U/mL),血糖(mg/dL),时 间,健康人胰岛素和血糖曲线,糖尿病内部权威学习教材,适应症：1 型DM 2 型DM酮症酸中毒，高渗性昏迷,乳酸酸中毒 应激状态：手术、外伤、心肌梗塞、脑卒中,重症感染等 2 型DM口服药治疗欠佳者 妊娠期糖尿病胰腺病变导致继发性糖尿病 种类:来源:动物(牛,猪)胰岛素,人(重组)胰岛素 作用时间:超短效,常规,中

41、效,长效,胰岛素-适应症与种类,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素的效应曲线,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素-使用原则和剂量调节,1.从小剂量开始,根据空腹,餐前,餐后,夜间的血糖,尿糖 逐渐调整剂量 2.速效与中效,长效联合使用以减少低血糖发生及更有效 地控制血糖 3.与口服降糖药合用 4.应激时应避免低血糖:120-200mg/dl 5.静注葡萄糖胰岛素用量(“中和量”):24 g葡萄糖:1 U 速效 6.空腹时高血糖,-“黎明现象”:夜间血糖控制良好,黎明时(2AM-4AM)高血糖-Somogi现象:黎明前低血糖反应性高血糖,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素的浓度,夜间,N 0.3-0.4/k

42、g/day,胰岛素的治疗方案（1）,早餐 午餐 晚餐 夜宵(10p.m)早餐,内源性胰岛素分泌,空腹血糖 140-220mg/dl,糖尿病内部权威学习教材,胰岛素的浓度,早 夜间,长效胰岛素 0.3-0.4/kg/day,胰岛素的治疗方案（2）,早餐 午餐 晚餐 夜宵(10p.m)早餐,空腹血糖 140-220mg/dl,糖尿病内部权威学习教材,各种降糖药物对造成高血糖各成份的影响,糖尿病内部权威学习教材,FPG,HbA1C,MetforminConventionalChlorpropamide,GlibenclamideInsulin,UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865,糖尿病内部权威学习教材,针对2型糖尿病（代谢综合症）自然病程中不同时期的病理生理变化的药物治疗,糖尿病内部权威学习教材,总 结,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢综合征糖尿病的患病率逐年增加糖尿病并发症是糖尿病人致残和早亡的主要原因良好的血糖控制可减少和延缓糖尿病并发症的发生发展选择适当的治疗,