糖尿病慢性并发症1课件.ppt

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1、糖尿病慢性并发症教育,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足病,糖尿病慢性并发症内容,糖尿病心脑血管病变,糖尿病心脑血管病变定义,与糖尿病有关，属大血管病变包括糖尿病心血管病变、脑血管病变,糖尿病患者致残、致死的主要原因造成社会经济损失的沉重负担,糖尿病心脑血管病危害,糖尿病心脑血管病患病率,各种心血管并发症者高达93%CHD 占25.1%脑血管病占17.3%80%的糖尿病患者死于心血管并发症,冠心病 慢性稳定型心绞痛 ST 段抬高心肌梗死,急性冠状动脉综合征,糖尿病心脑血管病临床表现,脑出血性疾患 多在剧烈运动，酗酒，情绪激动后发病突然，急剧经常有头痛意识障碍的发生率较高进行

2、性加重，则预后较差,缺血性脑血管疾患多见于安静少动时，起病突然 多于上午4时9时之间 多局限于一肢体乏力，在较短的时间内缓解 头痛多不严重或不明显,糖尿病心脑血管病临床表现,冠心病心电图心肌酶谱:心脏标记物肌钙蛋白T或I（TnT或TnI），或测肌酸激酶（CK-MB）冠脉造影,糖尿病心脑血管病诊断与鉴别诊断,糖尿病心脑血管病诊断与鉴别诊断,脑血管临床表现影像学（如CT,MRI扫描等）检查发病6小时后明确病灶性质、位置和范围23天后复查，了解病情是否稳定或进展,糖尿病心脑血管病防治,危险因素的控制心脑血管疾病的高危筛查心脑血管疾病的治疗治疗目标,糖尿病心脑血管病危险因素的控制,高血糖高血压血脂异常

3、,肥胖吸烟高凝状态,心脑血管疾病的高危筛查,筛查：确诊后至少每年评估心血管病变的危险性心血管病病史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素(吸烟、血脂异常和家族史)血脂谱(低 HDL 胆固醇、高甘油三酯）肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高)房颤,心脑血管疾病的治疗,一般治疗控制高血糖：但血糖下降过快，有诱发颅内压升高和低血糖的危险控制高血压：峰谷比值减低的长效血管紧张素转换酶抑制剂，为首选药物。血压保持在正常范围内，同时也应注意在降血压的过程中，防止窃血现象,改善血脂异常：一些他汀类药物不仅可以降低胆固醇，也可以改善血流。达嗪类药物，格列本脲、噻嗪类利尿药，促进乳酸形成的双胍类药物都应慎用阿司匹林治疗：阿司

4、匹林对减少脑卒中和短暂性脑缺血发作的复发是有效的，可作为二级预防措施。阿司匹林也可作为一级预防措施用于大血管疾病危险的糖尿病患者。不适合使用阿司匹林的患者可服用氯吡格雷作为替代,心脑血管疾病的治疗,阿司匹林应用具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施：糖尿病患者超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿,心脑血管疾病的治疗,其他治疗保护心肌和脑细胞组织的治疗血管支架血管搭桥术脑出血量较大或压迫重要部位时的手术治疗脑梗死发病36小时内的重组组织型纤溶酶原激活

5、剂应用,心脑血管疾病的治疗,糖尿病心脑血管病防治目标,降低患病率，增加生活质量，减少死亡率！,糖尿病眼病,糖尿病眼病定义,糖代谢异常和微血管病变导致的综合征包括白内障、青光眼及视网膜病变：微血管瘤、渗出、水肿、新生血管、出血、机化 改变等,糖尿病眼病的表现和危害,白内障视力下降、失明青光眼视力下降、失明视网膜病变失明的主要原因,糖尿病视网膜病变患病情况,99%的1 型糖尿病60%的2 型糖尿病病程在20 年以上患者青春期后糖尿病,视网膜病变危险因素,糖尿病病程血糖控制不良高血压,血脂紊乱妊娠糖尿病肾病,视网膜病变的开始和发展,非增殖型视网膜病变（早期或背景期：渗出、出 血等）,增殖型糖尿病视网

6、膜病变（进展期：新生血管、出血等）,视力下降&失明,正常视力,糖尿病性黄斑病变（水肿）,视网膜病变的开始和发展,渗出,出血,正常,新生血管和出血,糖尿病性黄斑病变,视网膜病变的开始和发展,正常视网膜,视网膜病变的开始和发展,视网膜脱离（B超图）,出血后纤维增生机化,糖尿病眼病的诊断和鉴别诊断,诊断直接眼底镜间接眼底镜眼底荧光检查鉴别其他原因的眼底病变：高血压、肾病其他原因的白内障、青光眼,间接眼底镜,眼底荧光检查,直接眼底镜,糖尿病眼病防治和随访,一般治疗分诊治疗眼科治疗随访,糖尿病眼病防治,一般治疗控制危险因素,糖尿病病程血糖控制不良高血压,血脂紊乱妊娠糖尿病肾病,糖尿病眼病分诊治疗,积极控

7、制高血糖、高血压和血脂异常等内科治疗以下情况需由眼科专科医师处理增殖型或增殖前期视网膜病变黄斑水肿或视网膜中心凹的一个视盘直径内出现视网膜病变青光眼及白内障 等无法解释的视力减退,糖尿病眼病眼科治疗,激光光凝治疗增殖型视网膜病变某些黄斑水肿,激光对黄斑水肿的治疗示意图,糖尿病眼病眼科治疗,糖尿病眼病眼科治疗,糖尿病视网膜病变玻璃体手术治疗主要适应征,不吸收的玻璃体积血牵拉性视网膜脱离影响黄斑视网膜脱离,白内障和青光眼手术 等,糖尿病眼病眼科治疗,糖尿病眼病眼科随访,糖尿病患者从确诊之日起，由眼科专业水准人员定期随访随访频率无视网膜病变者：每年一次，妊娠者每3月一次发现视网膜病变者：每 3-6

8、个月一次，妊娠者每月一次,糖尿病眼病防治目标,最大限度降低失明和视力损伤！,糖尿病肾病,糖尿病肾病定义,属微血管病变肾小球硬化为主要病理特征伴或不伴肾小管和肾间质病变,糖尿病肾病的患病情况,我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%大约40的1型和2型糖尿病患者可并发糖尿病肾病,糖尿病肾病的危害,肾功能衰竭的最常见原因之一心血管、脑血管等疾病发生率和死亡率增加综合治疗费用即经济负担加重,肾病的危险因素,糖尿病病程血糖控制不良,高血压血脂紊乱,糖尿病肾病的分期和临床表现,正常白蛋白尿（5.5nm）(35mmHg),微量白蛋白尿（5.5nm）(45mmHg),大量白蛋白尿（10-20nm）(45m

9、mHg),-+,-,-,-,+,-,+,-,-+,-,-+,-+,-+,-+,-,-,-,-,正常,早期,晚期,肾病蛋白尿演变,电荷层,滤过孔,-白蛋白+球蛋白,糖尿病肾病诊断和鉴别诊断,诊断糖尿病病史尿微量白蛋白肾功能（肾小球滤过率）活检病理检查,鉴别诊断肾后性疾病：尿路梗阻、炎症等 自身免疫性肾病：系统性红斑狼疮等 原发性肾小球肾炎 其他：艾滋病、乙肝、丙肝相关的肾病,糖尿病肾病肾病病理,结节性病变,微血管瘤,毛细血管壁增厚,糖尿病肾病的防治,危险因素的控制肾病的筛查肾病的治疗防治目标,糖尿病肾病的筛查,每年都应做肾脏病变的筛检尿常规尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常者3个月

10、内重复检测以明确诊断血清肌酐浓度确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查,危险或加重因素的控制,血糖控制目标空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖8.0mmol/L(144mg/dl)糖化血红蛋白6.5%控制措施胰岛素为主可适当辅助口服药物注意剂量适量，避免低血糖,血压控制目标血压目标值130/80mmHg大量蛋白尿患者125/75mmHg药物选择首选ACEI或ARB,通常多种药物联合治疗积极注意血钾和肾功能的检测,危险或加重因素的控制,血脂控制指标TC1.1mmol/L,TG1.5mmol/L药物选择它汀类可联合药物,危险或加重因素的控制,糖尿病肾病的治

11、疗,肾病综合征的治疗 对症治疗，纠正低蛋白血症等 利尿消肿肾功能不全的治疗延缓肾损害进展：限制蛋白质摄入排出体内代谢毒物：透析治疗维持机体内环境平衡：水、电介质、酸碱平衡对终末肾衰竭的治疗：透析或移植,糖尿病肾病防治目标,早期防治，逆转或延缓肾病减低死亡率！,糖尿病外周神经病变,糖尿病外周神经病变的定义,与慢性糖代谢异常有关外周神经而引致的以节段性脱髓鞘，髓鞘再生及轴突溃变的病理特征一系列临床表现的综和病症。,糖尿病外周神经的危害,影响生活质量 严重者致残、致死,糖尿病外周神经患病情况,1型糖尿病、2型糖尿病神经病变患病率可达60%90%2001年国内调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神

12、经病变,糖尿病外周神经危险因素,糖尿病病程，长者血糖控制不良,年龄，年长者并其他微血管病变,糖尿病外周神经临床表现,弥漫性多神经病变(近端和远端多神经病变)局部神经病变自主神经病变(心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺、周围血管、瞳孔等),躯体神经病变常见症状,疼痛 灼烧感发麻或针刺感蚂蚁爬感,植物神经病变常见表现,心节律异常体位性低血压无痛性心梗,胃轻瘫肠功能紊乱,神经源性膀胱,糖尿病外周神经病变的诊断和鉴别诊断,诊断糖尿病病史（510年或以上）临床表现体格和辅助检查鉴别诊断排除其他原因：叶酸，维生素B12缺乏，卟啉病，格林巴综合征等,尼龙丝,神经反射,肌电图,糖尿病外周神经病变的防治,危险

13、因素的除去神经病变的对症处理神经营养和其他治疗防治目标,危险因素的控制,血糖控制目标空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖8.0mmol/L(144mg/dl)糖化血红蛋白6.5%控制措施胰岛素或类似物为主可适当辅助口服药物,糖尿病外周神经病变对症处理,疼痛躯体感觉异常抗惊厥药等止痛植物神经功能异常注意体位性低血压和心率/律，无痛性心肌梗塞的预防和治疗胃轻瘫的促胃动力药物应用神经源性膀胱的拟胆碱能神经药物治疗,神经营养支持治疗,维生素B1、B12、甲基 B12 等神经营养素治疗改善神经微循环神经营养因子醛糖还原酶抑制剂,糖尿病外周神经病变防治目标,缓解症状，改善生活质量减少致残

14、、猝死！,糖尿病足病,糖尿病足病的定义,糖尿病神经病变、下肢血管病变为基础感染为加重因素足部疼痛、足部溃疡及足坏疽等病变。,糖尿病足病危害,截肢率高生活质量严重下降治疗相当困难，治疗周期长医疗费用高,糖尿病足病患病情况,糖尿病患者足病患病率约5%10%糖尿病下肢截肢的危害性为非糖尿病的15倍,糖尿病足病易患因素,神经病变血管病变感染,分级和临床表现,糖尿病足的 Wagner 分级法 分级分级 临床表现,0 级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1 级表面溃疡，临床上无感染2 级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3 级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5

15、级全足坏疽,常见足病表现,躯体感觉神经溃疡,植物神经性皲裂,血管性干性坏疽,足病骨结构异常夏科关节,糖尿病足病诊断和鉴别诊断,诊断糖尿病病史临床表现体检（自我和他人）辅助检查：神经感觉和运动（肌电图等）、下肢血管（超声、造影）、骨异常（X线）、分泌物培养,阳性检查结果感觉和运动传导速度下降ABI0.9时可诊断下肢缺血 血管狭窄骨质破坏 或变形混合感染原微生物,鉴别诊断：排除其他原因引起的上述异常,糖尿病足病诊断和鉴别诊断,糖尿病足病防治,去除危险及加重因素足病的筛查足病的治疗治疗目标,去除危险及加重因素,糖尿病足的预防定期检查和识别患者是否有糖尿病足的危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行

16、足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素,糖尿病足的危险因素病史：既往有足溃疡、截肢；老年；合并肾脏病变等神经病变血管状态皮肤骨关节畸形不合适的鞋袜,去除危险及加重因素,糖尿病足病筛查,感觉异常的检查10克压力的尼龙丝检查128 Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射,周围血管病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值ABI0.9 提示有明显的缺血；1.3提示动脉有钙化,糖尿病足病的治疗,糖尿病足溃疡的治疗神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常治疗主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否

17、合适缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和/或胫后动脉明显减弱或不能触及治疗需重视解决下肢缺血，轻度中度缺血的患者可以实行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术足溃疡去除感染和坏死组织选择有效的足量的抗生素,糖尿病足病的其他治疗,糖尿病外周神经病变的治疗外周血管狭窄的治疗药物抗凝治疗（阿司匹林等）和溶栓治疗血管支架及搭桥全身改善微循环和必要的抗生素截肢和假肢肢体功能康复训练,糖尿病足病防治目标,最大限度保存肢体 提生活质量！,糖尿病慢性并发症教育小结,重要临床疾患，严重影响生活质量致残，致死率高造成严重的社会和经济负担控制危险因素可达预防之目的早期诊断和早期综合治疗是关键防治目标减低并发症的患病率，提高生活质量，减低死亡率,