急危重症救治 中毒血液净化救治-鹰潭课件.ppt

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1、血液吸附的应用,急危重症救治,血液灌流的应用,鹰潭市人民医院急诊科 潘雷灵,2,目录页,Part 1,Part 2,血液净化概述,急危重症领域应用,目录页,Part 1,Part 2,血液净化概述,急危重症领域应用,正文,血液净化概述,一、血液净化概述,如何全面清除毒素 让医护棘手的难题,正文,一、血液净化概述,血液净化概述,正文,技术,材料,一、血液净化概述,血液净化概述,7,一、血液净化概述,血液净化概述,正文,一、血液净化概述,血液净化概述,2023/4/2,9,正文,尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压,急性药物或毒物中毒,银屑病或其它自身免疫性疾病,其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危

2、象、肿瘤化疗等,血液净化标准操作规程（2010 版）,一、血液净化概述,血液净化概述,拮抗、调节或者清除细胞因子,清除毒素,清除氧自由基,治疗机理,正文,一、血液净化概述,血液净化概述,目标物质,HA系列吸附树脂由聚苯乙烯-二乙烯苯共聚物微粒,一、血液净化概述,血液净化概述,苯乙烯二乙烯苯的共聚物,2023/4/2,13,常见毒物结构,吗啡,可卡因,多巴胺,安定,戊巴比妥,毒鼠强,百草枯,2023/4/2,14,吸附能力强，比表面积9001300（m2/g）,接枝技术相对特异性吸附,分级多层次活化，增加吸附位点，提高吸附率,生物包膜使吸附剂具有良好的生物相容性,调整树脂的吸附性能,理想的吸附性

3、能：清除中分子与脂溶性、环状溶质，最大的毒素吸收能力。,对机体的血液成分影响最小。,一、血液净化概述,血液净化概述,15,目录页,Part 1,Part 2,血液净化概述,急危重症领域应用,血液吸附在急危重症 的应用,二、危重症领域应用,危重症领域应用,正文,男女比例为1：1.3，女性明显高于男性年龄集中在2039岁，尤其是2029岁中毒途径以消化道为主，占80.77，其次为呼吸道14.36,对1994年1月至2007年9月发表的有关急性中毒的临床流行病学研究结果分析（Meta分析，n=27908）显示1：,中毒病人职业排前三位的是：农民、待业人员和学生2,1陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状

4、分析及其专业发展特点J.中华急诊医学杂志,2010,19(4):341-343.2中华急诊医学杂志,2004,13(6):400-402,1,2,3,14.0,18.2,19.6,二、危重症领域应用,我国急性中毒的流行病学,18,以自杀为主,饮酒过量是乙醇中毒的主要原因,药物中毒以治疗性用药为主，最常见的是镇静催眠药(占50.83),农药以有机磷农药为主(占58.42),杀鼠剂以毒鼠强为主,陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业发展特点J.中华急诊医学杂志,2010,19(4):341-343.,我国急性中毒的现状,二、危重症领域应用,19,对于重症中毒，仍然是临床救治的难点，患者死亡

5、率高我国中毒死亡主要集中在农药和杀鼠剂治疗难点-毒物毒性大，很快出现MOF-大多毒物无特效解毒剂，难于在体内很快被清除,有机磷,百草枯,毒鼠强,陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业发展特点J.中华急诊医学杂志,2010,19(4):341-343.,二、危重症领域应用,我国急性重症中毒的现状,20,2013年我国急性中毒的文献报道803篇中，农药中毒最多,803篇主要涉及农药中毒、化工性毒物中毒(有机化合物及硫化氢等无机化合物，生活性中毒毒物乙醇、一氧化碳也列入此类)、药物中毒、有毒动植物中毒、食物中毒五大类别。农药中毒最多，占44%。,姚冬奇,田英平.2013急诊医学回顾与展望：急

6、性中毒J.中国急救医学,2014,34(1):14-17.,二、危重症领域应用,我国急性重症中毒的现状,21,2013年我国急性中毒的文献报道其中214篇有机磷农药中毒,急性农药中毒共有349篇病例报道文献，报道农药中毒总发病人数为15 236人，总死亡人数为2144人，文献汇总病死率14.07，高居各类中毒之首。其中有214篇文献报道有机磷农药中毒，占绝大多数。,姚冬奇,田英平.2013急诊医学回顾与展望：急性中毒J.中国急救医学,2014,34(1):14-17.,二、危重症领域应用,我国急性重症中毒的现状,22,2013年我国急性中毒的文献报道有机磷中毒单病种报道例数最多,各类急性中毒中

7、单病种报道例数最多的前五位依次为有机磷、乙醇、一氧化碳、百草枯和毒蕈中毒(见下图2),姚冬奇,田英平.2013急诊医学回顾与展望：急性中毒J.中国急救医学,2014,34(1):14-17.,二、危重症领域应用,我国急性重症中毒的现状,23,决定预后的主要因素,毒物的毒性,陆一鸣,盛慧球.我国急性中毒的现状分析及其专业发展特点J.中华急诊医学杂志,2010,19(4):341-343.,毒物摄入剂量,是否早期使用特效解毒剂,就诊时间,是否早期采取血液净化治疗,强调时间就是生命，要把握好救治的时效性,急性重症中毒决定预后的因素,二、危重症领域应用,2023/4/2,25,血液灌流指征,1.急性药

8、物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2.服药剂量超过了自身清除能力的30%3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物5.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍6.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应7.血液净化清除率高于内源性清除者,01,急性重症中毒决定预后的因素,二、危重症领域应用,适用范围：各种药物、毒物中毒,HA230血液灌流器,HA330血液灌流器,适用范围：危重症,HA330,急性重症中毒决定预后的因素,二、危重症领域应用,27,HA230、HA330树脂血液灌流的临床证据,二、危重症领域应用,危重症领域

9、应用,正文,四川大学华西第四医院试验结论：并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、MODS的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05,杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.,二、危重症领域应用,急性重症有机磷中毒,邯郸第一医院+河北医科大学第二医院试验结论：早期HP能迅速清除体内毒物、清除部分炎症因子、减轻脏器损害，提高急性重度有机磷中毒患者抢救成功率。,结果1：与对照组比较，HP治疗组的阿托品应用总量

10、、中间综合征发生率明显减少，胆碱酯酶活力恢复时间显著缩短(P0.05)，病死率明显降低(P0.01)，见上图。,张文忠,王健,杨峰.刘书花,焦清海,田英平,刘冬青.早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床研究J.西部医学,2011,23(4):627-631.,2例,9例,3例,10例,二、危重症领域应用,急性重症有机磷中毒,2023/4/2,30,邯郸第一医院+河北医科大学第二医院试验结果2：HP治疗组IL-1、TNF-a、CRP水平较对照组降低(P0.05)，表明早期HP可有效清除炎症因子,干预炎症反应，保护脏器功能，有助改善重度AOPP患者的愈后。见下图。,张文忠,王健,杨峰.刘书花,

11、焦清海,田英平,刘冬青.早期血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒临床研究J.西部医学,2011,23(4):627-631.,二、危重症领域应用,急性重症有机磷中毒,2023/4/2,31,通过循证医学方法，对1990年至2009年合乎标准的“重度有机磷中毒+血液灌流”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗急性重度有机磷农药中毒有效，能显著提高治愈率，降低中间综合征发生率和病死率，缩短昏迷时间和住院时间，减少阿托品用量。,加用血液灌流治疗急性重度有机磷中毒有效，能降低病死率,冉晓,张琴,李永胜.血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒的荟萃分析J中华急诊医学杂志,2011,20

12、(10):1100-1103.,注：共纳入1330例患者P均0.01,二、危重症领域应用,急性重症有机磷中毒,2023/4/2,32,四川大学华西医院肾内科，Shi Yunying等的临床试验发现：当患者血浆百草枯浓度高时，血液灌流（HA230）能有效地清除患者血浆中的毒素；反复的血液灌流治疗能有效地抑制反跳现象,Shi Yunying,Bai Yangjuan,Zou Yuangao,et al.The value of plasma paraquat concentration in predicting therapeutic effects of haemoperfusion in p

13、atients with acute paraquat poisoningJ.PLoS ONE,2012,7(7):e40911.（血浆中百草枯浓度在预测血液灌流治疗急性百草枯中毒患者的疗效中的应用价值）,随着HP治疗的进行，患者血浆中百草枯浓度逐渐降低1小时后，平均清除率（R1）为37.0621.81%；2小时后，平均清除率（R2）为45.9923.13%。,二、危重症领域应用,百草枯中毒,33,通过分析具有不同C0 患者的百草枯血浆清除率（上图 2），我们发现：当C0 低于 200 ng/ml 时，2 h 后患者血浆中百草枯的清除率（R2）均小于 40%；当C0 高于300 ng/ml 时

14、，2 h 后患者血浆中百草枯的清除率（R2）均大于 40%。（基于此，我们按C0 将病人分为三组：A组C0200 ng/ml，C组C0300 ng/ml，B组则介于两者之间）,二、危重症领域应用,百草枯中毒,34,结果：85个病患中有 41 人死亡，总的死亡率为48.24%,本试验48.24%，成活率提高,以往报道5090%高死亡率,二、危重症领域应用,百草枯中毒,西安交通大学医学院第一附属医院中心ICU，郭利涛等的临床试验发现：用“3-2-1-1”血液灌流方案联合甲泼尼综合治疗对急性百草枯中毒有较好效果，患者口服的剂量及中毒后就诊时间是影响预后的重要因素,A组：常规治疗组；B组：常规治疗+H

15、P组；C组：常规治疗+HP+环磷酰胺治疗组。与A组比较，aP0.05，bP0.01,郭利涛,王雪,刘昱,等.急性百草枯中毒的血液灌流联合甲泼尼龙的治疗J.中华劳动卫生职业病杂志,2011,29(2):136-137.,二、危重症领域应用,百草枯中毒,36,通过循证医学方法，对1990年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。,加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率,涂燕红,秦晓新.血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析J中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.,二、危重症

16、领域应用,百草枯中毒,2023/4/2,37,通过循证医学方法，对1998年至2013年合乎标准的“百草枯+血液灌流”相关文献（Pubmed、万方、CNKI、维普）进行Meta分析（n=648），显示：HD+HP+常规内科治疗较单纯常规内科治疗可以明显改善早期轻度中毒患者预后，提高百草枯中毒的生存率。,姚津剑,于伟玲,黎敏,等.血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒荟萃分析J中国急救医学杂志,2013,33(9):817-820.,（137/375）,（199/264）,（P=0.000,OR=5.4，95%CI 3.698 7.885）,二、危重症领域应用,百草枯中毒,2023/4/2,38

17、,南京军区南京总医院的季大玺等试验结论：HP治疗可明显改善毒鼠强中毒患者预后，但须尽早进行。HP治疗可显著降低血浆毒鼠强浓度。而CVVH（+HP）治疗可持续清除血浆中毒鼠强，避免毒鼠强浓度的反跳,季大玺,龚德华,刘志红,等.序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究J.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(2):107-109.,P=0.05,（7/8）,（6/10）,二、危重症领域应用,毒鼠强中毒,2023/4/2,39,南京军区南京总医院的季大玺等试验结果之一：HP时用2个灌流器的患者组治疗后毒鼠强浓度下降率比用1个灌流器的患者组要大HP治疗后平均毒鼠强浓度下降明显高于CVVH 2h及CVV

18、H 12h,季大玺,龚德华,刘志红,等.序贯性血液净化治疗重度毒鼠强中毒的研究J.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(2):107-109.,但P0.05,二、危重症领域应用,毒鼠强中毒,2023/4/2,40,昆明医科大学第五附属医院个旧市人民医院试验发现：对于毒鼠强中毒的治疗，血液净化与常规治疗组相比，效果显著，同时HP+HD比单纯HP效果更佳。,白云霞.血液净化对毒鼠强中毒的治疗价值J.中外医疗,2013,15:92-93.,二、危重症领域应用,毒鼠强中毒,2023/4/2,41,广西医科大学第四附属医院刘倩等试验发现：HP（健帆HA330）联合CBP能有效清除细胞因子，减轻患者全身

19、炎症反应，保护重要器官，调节机体内环境，改善患者预后；是抢救蜂蛰伤并发ARF有效措施。,刘倩,宋雪霞.血液灌流联合连续性血液净化治疗毒蜂蛰伤导致急性肾衰竭的疗效J.黑龙江医学,2013,9:785-786.,注：治疗前与正常对照组比较，a：P0.05磷酸肌酸激酶(CPK)肌酸激酶同工酶(CKMB)中粒细胞-单核巨嗜细胞集落刺激因子(GM-CSF),二、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,42,广西医科大学第四附属医院刘倩等试验发现：HP（健帆HA330）联合CBP能有效清除细胞因子，减轻患者全身炎症反应，保护重要器官，调节机体内环境，改善患者预后；是抢救蜂蛰伤并发ARF有效措施。,刘倩,

20、宋雪霞.血液灌流联合连续性血液净化治疗毒蜂蛰伤导致急性肾衰竭的疗效J.黑龙江医学,2013,9:785-786.,a,b,治疗方案：灌流时间为2 h，每24 h重复灌流1次，连续5d;CBP每日1次，每次812 h，连续10d,二、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,43,广西医科大学第四附属医院刘倩等试验发现：HP（健帆HA330）联合CBP能有效清除细胞因子，减轻患者全身炎症反应，保护重要器官，调节机体内环境，改善患者预后；是抢救蜂蛰伤并发ARF有效措施。,刘倩,宋雪霞.血液灌流联合连续性血液净化治疗毒蜂蛰伤导致急性肾衰竭的疗效J.黑龙江医学,2013,9:785-786.,注：治疗

21、前与正常对照组比较，a：P0.05,二、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,44,陕西安康市中心医院王兴春等试验发现：在内科综合治疗基础上结合血液净化（健帆HA230+HD）治疗能阻断和延缓多器官功能障综合征(MODS)进展，降低蜂蜇伤致死率。,王兴春,程小丽,黄楠.血液透析联合血液灌流在蜂蛰伤治疗中的临床应用J.陕西医学杂志,2013,42（7）:848-849.,两组毒蜂蜇伤连续两次治疗后肌酐、尿素氮变化,BUN（mmol/L）,Cr（mol/L）,治疗方案：第1d HP+HD；危重者第2d给相同方案；以后根据临床情况，病情危重者、根据心肌酶谱及转氨酶情况再加做12次HP；病情减轻者

22、隔日给单纯血液透析，直至肾功恢复，尿量正常。,二、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,45,陕西安康市中心医院王兴春等试验发现：在内科综合治疗基础上结合血液净化（健帆HA230+HD）治疗能阻断和延缓多器官功能障综合征(MODS)进展，降低蜂蜇伤致死率。,王兴春,程小丽,黄楠.血液透析联合血液灌流在蜂蛰伤治疗中的临床应用J.陕西医学杂志,2013,42（7）:848-849.,两组毒蜂蜇伤治疗后疗效临床资料比较,（%）,80/124,28/124,16/124,18/82,10/82,54/82,两组疗效和病死率比较，差异均有统计学意义（P0.05），HP+HD组治愈率明显优于HD组,二

23、、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,46,河南科技大学第一附属医院王俊霞等试验发现：在内科综合治疗基础上结合血液净化治疗，CPFA+HVVF组患者APACHE评分及TBil、WBC、TNF-、IL-1、CK、LDH、ALT均明显下降，且与单纯HVHF组比较差异有统计学意义，CPFA+HVHF组Hb下降程度也明显低予单纯HVHF组，提示CPFA较HVHF能更好地清除蜂毒、炎症介质，从而稳定细胞膜，保护组织器官的功能。,王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征J.中华危重病急救医学,2013,25（7）:437-439.,不同血液净化治

24、疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较,二、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,47,王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征J.中华危重病急救医学,2013,25（7）:437-439.,不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较,二、危重症领域应用,蜂蜇伤,2023/4/2,48,王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征J.中华危重病急救医学,2013,25（7）:437-439.,不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较,二、危重

25、症领域应用,蜂蜇伤,王俊霞,肖雄木,李国辉,等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤后多器官功能障碍综合征J.中华危重病急救医学,2013,25（7）:437-439.,不同血液净化治疗方法3组重度蜂蛰伤患者治疗前后各检测指标比较,与本组治疗前比较，aP0.01，bP0.05与CPFA+HVHF组同期比较，cP0.01，de0.05与PE+HVHF组比较，eP0.01，fe0.051 mmHg=0.133kPa,二、危重症领域应用,蜂蜇伤,南华大学附属第一医院的刘赞等试验发现：在内科综合治疗基础上及时血液灌流（健帆HA230），并配合合理护理，22例乌头碱中毒患者，入院4-18d后，均

26、痊愈出院，疗效明显。,二、危重症领域应用,其他中毒,苏北人民医院、扬州大学附属医院的陆明峰试验发现：对急性重症安眠药中毒患者在内科治疗基础上行HP,治疗效果显著。,mmHg,分,治疗组HP后GCS、MAP、Pa02均较HP前有所增高（P0.01），见下图,陆明峰,徐继扬.床边血液灌流治疗重症安眠药中毒临床分析J.四川医学,2012,33（4）:657-659.,二、危重症领域应用,其他中毒,苏北人民医院、扬州大学附属医院的陆明峰试验发现：对急性重症安眠药中毒患者在内科治疗基础上行HP,治疗效果显著。,HP组肺部感染发生率较对照组下降(P0.05），HP组清醒时间及住院时间均较对照组缩短，（P0

27、.01），见下图,陆明峰,徐继扬.床边血液灌流治疗重症安眠药中毒临床分析J.四川医学,2012,33（4）:657-659.,（6/17）,（10/13）,二、危重症领域应用,其他中毒,福建南平市第一医院的翁桂蓉试验发现：对急性重症毒蘑菇中毒患者在内科治疗基础上及时尽早（4-6h）行HP或HP+HD，疗效显著。,翁桂蓉.血液灌流救治毒蕈中毒57例J.中国危重病救急医学,2012,24(6):368.,二、危重症领域应用,其他中毒,郑州大学第一附属医院的刘真真等试验发现：血液净化（HP、HP+HD、CVVH+HP、CVVH）治疗对降低铊中毒患者血铊及尿铊浓度迅速且效果显著，配合基础治疗安全有效，

28、可成为铊中毒的首选治疗手段。,刘真真,赵显国,张宏涛,等.血液净化治疗急性铊中毒9例疗效分析J.实用医学杂志,2012,28(1):121-123.,表1-9例铊中毒患者住院治疗情况,二、危重症领域应用,其他中毒,临床结果：经413次血液净化治疗，9名患者血、尿铊浓度均迅速明显下降，治疗413次后，血、尿铊浓度接近正常，临床已治愈，停止治疗。治疗过程中未观察到其他副作用。,刘真真,赵显国,张宏涛,等.血液净化治疗急性铊中毒9例疗效分析J.实用医学杂志,2012,28(1):121-123.,图1-9名患者不同血液净化方式效果的比较,二、危重症领域应用,其他中毒,血液灌流的注意事项,血液净化可能

29、对药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机,密切监测血药浓度，注意反跳,血液净化疗法本身不能直接逆转已引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少,重要脏器功能的预防和维护非常重要,血液净化治疗方案,单泵全血HP12次治疗,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,HP+CVVH治疗,如百草枯 行HP（3-2-1-1疗程化方案）,HP+HD/HF治疗,治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定（尽早、疗程化）,小结,重症中毒,仍然是临床救治的难点，患者死亡率高决定预后的主要因素除了毒物本身的毒性外,还与摄入剂量、就诊时间、是否早期用特效解毒剂和血液净化治疗相关时间就是生命,特别强

30、调在发生某种毒物急性中毒救治时间窗内采取相应救治措施，使患者在单位时间内达到最佳临床救治效果。,疗程化、尽早（24h内为佳）反复HP能抑制反跳、提高抢救成功率，保护重要器官;常规治疗基础上行多次HP效果更好,服用量少且尽早催吐洗胃、多次HP的患者近期、远期预后均较好服用量多的患者，不应放弃，仍需积极治疗，尽早综合治疗基础上多次HP，仍有成功抢救的希望。,HP是目前中毒治疗中，最主要的血液净化技术,常规治疗基础上，行组合式的救治模式（HP+CVVH），效果更佳，是急性重度中毒治疗的趋势,是多数情况下危重中毒患者治疗的最佳选择,Our Products,血液灌流器,DNA免疫吸附柱,血泵,血浆胆红素吸附器,血液灌流机,血液净化机,课件制作：唐嵘,谢谢聆听,未来，我们仍可进步,