心肺脑复苏进展及2005CPR指南解读课件.ppt

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1、,心肺脑复苏,2005CPR指南解读,心肺复苏（CPR）（cardiopulmonary resuscitation）,定义：是针对呼吸和循环骤停所采取的一切抢救措施；即胸外按压、电除颤、人工呼吸，努力恢复心脏的自主搏动和自主呼吸。在心肺复苏的早期即加强脑保护措施，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，以最大程度地恢复脑的功能，力争脑功能的完全恢复即脑复苏术(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。心肺脑复苏（CPCR）：心肺复苏+脑复苏,概述,一、心跳骤停的原因,引起心跳骤停的原因可分为心脏性和非心脏性两大类；前者如急性心肌梗死、心肌炎（病）

2、；后者如窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应等。均由于直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降等机制而致心跳骤停。,概述,心肌梗死、心肌炎、缺氧、酸中毒、麻醉药、电解质紊乱心肌缺血心肌炎 心瓣膜病心脏阻滞 心脏功能（收缩力）降低 麻醉药酸中毒 冠脉硬化 心律紊乱 心脏骤停 冠脉灌注不足 冠脉栓塞高碳酸血症 冠脉痉挛过敏因子 休克麻醉药 心输出量降低（血流动力学异常）低温 麻醉药迷走神经兴奋交感神经兴奋 失血、休克、心包填塞、心瓣膜病 图1 心脏骤停环及发生原因,心跳呼吸骤停的原因(Causes),婴幼儿：呼吸道感染、意外为主；青壮年：创伤、心肌疾病为主；老年人

3、：冠心病、脑卒中为主；1）心血管病 急性冠脉综合征、辨膜病、心肌疾病2）呼吸系统疾病 窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外或灾难 严重创伤、电击、溺水、窒息5）疾病终末 脏器功能衰竭、休克、电介质及酸碱平衡失调6）药物中毒或过敏7）手术及麻醉意外8）原因不明猝死,心搏骤停不同于病程晚期临终前的心跳停搏，而是意外发生的非预期死亡。慢性病病程晚期的心脏停搏预后差，复苏存活率很低，仅为1020%复苏伦理学问题：晚期癌肿，疾病终末期病人是否予以心肺脑复苏，尚有争论。,概述,心跳呼吸骤停,脑的重量虽仅占体重的2，但却接受15的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的20，且脑组织无后

4、备毛细血管供血，脑组织将较其他脏器更易遭受缺血缺氧性损害。大脑能耐受循环停止的“安全时限”仅46分钟，超过此时限则发生不可逆脑损害。循环停止的时间是指自病人发生心跳骤停起到开始实施有效CPR的时间间隔；绝不是指病人发生心跳骤停到自主心跳恢复的时间，此二概念不能混淆。,概述,心肺脑复苏（CPCR）,成功的关键是时间：循环停止后4-6min，否则发生不可逆的损害:（无氧代谢的脑细胞只能维持46分钟即开始死亡）。只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复，复苏没有意义。心肺脑复苏重点是：维持脑组织的灌流；复苏越早，存活率越高。CPR是抢救CPCR重要措施，瞬间决定病人生死变幻。因此，CPR是每个医务工作者必

5、需掌握的基本技能“四化”-程序化、规范化、社会化、专业化,概述,病理生理,临床死亡：病人心跳和呼吸已经停止，猝死即突然、意外的临床死亡；是有可能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡；如心跳先停，呼吸可能维持20-30秒钟 如呼吸先停，生理性心跳(年轻创伤病员)可能维持10分钟；当心跳停止 4秒钟，黑蒙 5-10秒钟，昏厥 15-20秒钟，抽搐、昏迷(脑氧储备耗尽)20-30秒钟，脑电活动消失 45-60秒钟，瞳孔散大并眼球固定,生物学死亡（或称分子性死亡）：病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的心脏停搏4-6分钟以上,脑细胞死亡,功能永久性停止,即进入生物学死亡；复苏成败与开始抢救的

6、时间极为密切：现场抢救非常重要,病理生理,二、心跳骤停的,1、室颤(ventricular fibriliation，VF)心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为室颤。凡张力弱，蠕动幅度小者为“细颤”，张力强，蠕动幅度大者为“粗颤”。2、心搏完全停止(asystole又称心搏停顿或心室停顿ventricular standstill)心脏大多处于舒张状态，心肌张力低，心电图呈等电位。3、心电机械分离(electric mechanical dissociation，EMD)心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压及心音均测不到。心电图示宽而

7、畸形、振幅低的QRS-T波，频率每分钟在2030次。,类型,1、突然意识丧失、呼之不应（多发生于心跳停止30秒内）抽搐（多发生于心跳停止20秒内）2、大动脉（颈、股动脉）博动消失3、呼吸断续，呈叹息样（多发生于心跳停止30秒内）自主呼吸停止4、瞳孔散大（多于心跳停止45秒，12分钟固定）5、心电图证实为停搏或室颤,1、2条标准最为重要，凭此即可确诊心跳骤停的发生；瞳孔散大虽是心跳骤停的重要指征，但反应滞后且易受药物等因素的影响；在全麻和肌松条件下，神志消失和呼吸停止已非心跳骤停的指征；,心跳呼吸骤停的诊断(Diagnosis),复苏成功的四个基本环节,生存链的概念 Chain of survi

8、val,1991,AHA 四个早期 判断 呼救 启动EMS CPR 电除颤 ACLS,抢救方法：三期九步法,（一）基础生命支持期(初期复苏)（BLS basic life support）的任务和步骤主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心脏和脑)的血液灌流和供氧。归纳为ABC三步骤：A 保持气道通畅（Airway Control）B 进行有效的人工呼吸（Breathing Support）C 建立有效的人工循环（Circulation Support）,抢救方法：三期九步法,(二)进一步生命支持期即后期复苏（advanced life support，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械

9、设备及先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。继续BLSD：药物和液体(Drug and Liquid)E：心电图监测(EKG)F：除颤治疗(Defibrillation),抢救方法：三期九步法,(三)长程生命支持期即复苏后处理(post-resuscitation treatment，PRT)：防治多器官功能不全，促进脑功能恢复。G：判断和治疗心跳骤停的原因，判断病 人存活的可能性（Gauge）H：人的精神行为，脑复苏后脑功能的恢 复情况（Human mentation）I：对全身生命支持的加强医疗护理(Intensive care）,C P C R 的步骤、措施：现场呼救,初级复苏或

10、基础生命支持,A 保持气道通畅 airway control 三步气道畅通法 气管内插管B 恢复呼吸 breathing support 口对口（鼻）人工呼吸；气囊-面罩（插管）人工呼吸；呼吸机人工呼吸C 恢复循环 circulation support 心脏按压；止血；抗休克体位,（一）首先要保持呼吸道通畅,（1）清除呼吸道内的分泌物（2）头后仰，托下颌：舌根后坠是造成呼吸道梗阻最常见的原因：仰头抬颌法（保护颈髓）、仰头举颏法；解开衣扣和裤带以免妨碍呼吸动作；（3）口咽和鼻咽通气道 气管插管(4)只要不影响呼吸道通畅，不要因清理呼吸道而影响BLS的开始,口咽和鼻咽通气道,救助者一手放在 颈后

11、方，另一手 扶住病人右肩，使病人按纵轴整 体翻转，防止颈 椎损伤加重,安置复苏体位：,BLS：打开气道的三步手法,比较正常与窒息气道,开放气道：仰头抬颌（颏）法（头后仰、颏上提、嘴张开）,无颈部外伤：仰卧抬颈法,下颌前推法 改良式抬下巴法,(b 类，证据水平3级),手指清除口腔异物:现有的指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体，清除固休物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。有报道用此法分别存在患者气道或急救者手指受伤的情况。,将头部后仰并转向一侧，清除呼吸道内的分泌物；溺水者排水法（俯卧位法）,压头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息）5 Sec内完

12、成判断没有胸部起伏、气息、气流感觉没有呼吸，即可人工呼吸,口对口呼吸七个要素,吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹入气量：7001000ml有效标准：吹入时间1秒、胸部抬起 吹气/按压比例2：15，现为2：30！缓慢吹气，减小胃膨胀：防止反流、误吸、膈上升，扩张蒌缩的肺有心跳或插管后人工呼吸1012次/分（45秒1次呼吸）,人工呼吸分类：,1、徒手人工呼吸(无需借助器械或仪器)：适用于现场复苏.吹气量一般为潮气量的1.52倍，在成人每次吹气时间约l2.0秒，每分钟吹气1012次(小孩则为每分钟20次)a口对口人工呼吸 b口对鼻人工呼吸 c口对口鼻人工呼吸。2、便携人工呼吸器：呼吸囊活瓣面罩

13、多功能呼吸器 3、机械人工呼吸（利用器械或特制的呼吸器所做的人工呼吸)：（牙关紧闭或口唇有创伤的病人；婴幼儿）用于后期复苏和复苏后处理.,开放气道与呼吸支持,口对口人工呼吸方法：深吸气，向病人吹气二次，每次1.02.0秒（700 1200 ml）。每分钟10-12次，即56秒一次 有效：见胸廓抬起如与心脏按压同时进行，按压/通气：30：2（原15：2）（原 双人为 5：1）复苏时尽快作气管插管的优点：效果确切；牙关紧闭或口唇有创伤的病人 预防食物返流入气管；便于清除呼吸道异物与应用呼吸器呼吸。,人工呼吸:口对口人工呼吸:最初缓慢吹气时间应达2s以上，并见胸部抬高(a类)，按压/通气时方法相同。

14、口对鼻或口对气道插管呼吸:同口对口呼吸(a类)。无氧源的球囊一面革通气:潮气量大致为10 ml/kg(700-1 000 ml)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上(a类)。携氧(吸氧浓度0.40,氧气流量从812 L/min到30 L/min)球囊一面革通气:较小的潮气童为67 ml/kg(约400600 ml)，或成人球囊1/2休积被挤压陷，时间1-2s(b类)。无人工通气的CPR:目前，尚无资料支持仅做按压的CPR较按压配合通气的CPR是同样有效的，故认为仅做按压的CPR并不是适宜的方法。只有当急教者不愿意为患者做口对口人工呼吸时。,开放气道与呼吸支持,口对口人工呼吸：可致胃扩

15、张,关于口对口人工呼吸,以 前：为院外现场标准ABC步骤之一目 前：单人实施心肺复苏时不再强求。可用于儿童、有过气道病变和气道梗阻者、溺水者。理由：单人难以 兼顾胸外按压和口对口人工呼吸的标准要求；心跳骤停早期的自发性气喘优于口对口人工呼吸。单纯胸外按压无辅助呼吸，在心跳骤停 4分钟内仍可维持有效的血氧浓度。急救者吹出的气体含O2 为17%，但CO2 为3.8%（空为0.03%），高CO2 抑制心脏功能。,成人CPR最初612分钟，并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明,CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无区别。也有研究认为,在CPR期间,随胸廓按压起伏时的自动通气

16、,可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气,因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%,因而,也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。每一个院前急救执行者都应掌握适当的球囊面罩式人工呼吸可能与气管插管式人工呼吸同样有效。,2000指南：必须熟练掌握气囊-面罩给氧这种有效的“人工呼吸”方式;是否行气管插管按患者情况和救治者经验而定,关于口对口人工呼吸,胸外心脏按压的指征：,心跳骤停：突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消失。心动过缓或严重循环不足：心率小于30次/分。胸外心脏按压的相对禁忌症：重度二尖瓣狭窄和心脏瓣膜置换术后；心包压塞；严重张力性气胸；胸廓或脊柱严重畸形；晚期妊娠或有大

17、量腹水者,(一)基础生命支持(basic life support，BLS),C：循环支持(Circulation Support)初期复苏时建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响：有效的心脏挤压能维持心脏的充盈和搏出；可能诱发心脏的自律搏动；可使生命重要器官(其中最重要的是脑)在较长时间内不致发生不可逆的改变。胸外心脏挤压开胸心脏挤压,循环支持,免除CPR之前检查颈动脉搏动；急救人员判断的准确率仅为60%；无脉搏的判断为有搏动：假阴性率10%；初期复苏时建立有效的人工循环。,胸外心脏挤压机制,心泵学说 当胸骨受压下陷时，则左右心室受胸骨和脊柱的按压而心脏受挤压，瓣膜开闭，泵出血流，使血流

18、向前。放松按压后，心室舒张，血液回流，形成人工循环，此即所谓“心泵机制”。胸泵学说 胸内压升高时，肺循环内血液被逼出，经左心系统流向体循环，胸内腔静脉血被压至右心系统；停止按压后，胸内压降低，血流经右心径路流向肺循环，起预充胸泵的作用，此即所谓“胸泵原理”。循环的动力是胸腔内外的力压差,在心跳骤停早期，心泵机制可能占主导地位；但随缺血时间延长，胸泵机制逐渐占主导地位。在儿童因胸廓的解剖特点，心泵机制占主导地位。,按压点：手掌根 剑突以上4-5cm,即胸骨中下1/3的交接处；频率：100次/分，按压与松开的时间为11；判断：心脏按压有效是可以触及颈动脉或股动脉的搏动。正确操作时，动脉压可达10.

19、7kPa(80mmHg),胸外心脏按压,按压点：手掌根 剑突以上4-5cm，即胸骨中下1/3的交接处；两乳头连线水平,胸外心脏按压,按压方法病人去枕仰卧于硬板或平地上，头部与心脏处于同一平面，两下肢抬高15，以利于静脉回流和增加心排血量；施救者位置：站或跪在病人一侧；手掌交叉重叠，垂直下压；部位：剑突与胸骨交界点向上二横指(平乳头线）,手指不接触肋骨，手不离开胸壁幅度：胸骨下降4-5 cm（成人需2530kg的力量按压）频率：100 次/分（原 60-80次/分，1986 开始80-100次/分）时间：向下压持续的时间0.3-0.5秒,占总时间的50-60%（按压期/非按压期 1：1）按压/通

20、气：30：2（原为 15：1）每2分钟判断一次病人心跳和呼吸是否恢复,胸外心脏按压,3、按压方法 仰卧，背垫木板，按压期/非按压期(1：1),胸外心脏按压,胸外心脏挤压：操作步骤,胸外心脏按压时两手交插互扣,指尖翘起,避免接触肋骨防止肋骨骨折，肺刺伤，肝破裂，出血等并发症（老年人更要注意）,胸外心脏挤压,1、地上采用跪姿，双膝平病人肩部床上应站立于踏脚板，双膝平病人躯干；2、双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲3、以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）,手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位,Changes of EKG during CPR,VF 5min,PC 4min,PC 7min

21、,0.5 mV,0.5 mV,0.5 mV,Chain of survival Guidelines 2005,部位：不必过分强调精确，只要把双手放在剑突上方即可时间：向下压持续的时间占总时间的50%幅度：4-5 cm频率：100次/min按压/通气：30/2 原2000年为 15：1 气管插管后5：1,关于“按压方法”,Chain of survival Guidelines 2000,1)不应强调ABC2)CAB理由更充分：脑对缺氧耐受力缺血 对动物仅进行心脏按压4分钟,SaO2仍90%心脏按压和自主气喘可以维持早期血气水平 血流动力有利于代谢毒物排泄 首次胸前按压/扣击可终止室颤/阿-斯

22、征发作3)对窒息所致者：可用ACB，亦可用 CAB；但无需以腹式冲击(Heimlich)或盲目用手指清除口中异物。,关于“ABC顺序”,循环支持方法 Guidelines 2000,有许多新兴的CPR技术可改善血液灌流包括：插入性压腹CPR(类似于体外心脏反搏-IACCPR)：腹部按压的速率与胸部按压相等(即1：1)，按压力为10020mmHg。高频(快速按压率)CPR：平均动脉压、冠脉灌注压、呼气末CO2以及成活率均增高。主动性加压减压CPR(ACDCPR)、同步通气按压CPR(SVCCPR)、阶段性胸腹加压减压CPR(PTACDCPR)、气背心CPR、机械(活塞)CPR和有创CPR。标准的

23、胸外心脏按压时，动脉压峰值最高可达l00mmHg，但舒张压一般不超过l0mmHg，所产生的心肌和脑血流灌注量远不能满足心、脑在常温下代谢的需要。,改善按压方法评价,心跳骤停CPR早期，应用辅助方法益处最大，因此辅助方法的使用应限于医院内；目前尚未发现有哪一种辅助措施在院前BLS救治中的应用效果优于标准CPR；胸外机械压胸器：根据胸外心脏按压原理设计,开胸心脏按压,优点：可能使心脑的灌流接近正常。部位：开胸切口位于左侧第4肋间，距离胸骨左缘22.5cm处起，止于左腋中线。按压频率：80100次/分地点：宜在急诊室施行操作技术：注意无菌操作,开胸心脏按压适应症,开胸手术病人发生心跳骤停；胸部穿透伤

24、；胸廓畸形等有胸外心脏按压禁忌症的病人；多次体外除颤失败、常规胸外心脏按压无效，舒张压小于40mmHg，且胸内心脏按压条件已准备就绪者；常规胸外心脏挤压1015min，最多不超过20min无效时。由于低温、肺动脉栓塞、心脏压塞引起的心搏骤停。腹腔内出血、腹部穿透伤并病情恶化者。,单手按压法：右手四指并拢平放置于心脏后面(左心室)，拇指和大鱼际在心脏前面(右心室)，有节奏地按压心脏。双手按压法：双手分别置于左、右心室，双手协调用力按压心脏。向胸骨推压法：右手四指并拢平放在心脏的后面，将心脏向胸骨方向按压。,开胸心脏按压方法,胸内心脏按压注意事项,以拇指和四指指腹均匀用力按压；在按压中，不要压迫心

25、房、瓣膜口和冠状动脉主干；胸内心脏按压与人工呼吸比例是5：l；心脏复跳后应继续观察20分钟左右，因有时可能再次停跳。术毕心包引流；胸腔留置引流或水封引流瓶；一般在3648小时后拔除。,表30-2 心脏按压术的CBF和MBF与正常值比较,CBF()MBF()正常跳动的心脏 100 100胸外心脏按压 030(平均为9)34 IAC-CPR 1330 2030开胸心脏按压 60 50 CBF=脑血流；MBF=心肌血流量；占对照值的百分比；IAC-CPR=插入压腹心肺复苏,胸外按压有效的标志,大动脉处可扪及搏动紫绀消失，皮肤转为红润可测得血压散大的瞳孔开始缩小甚至出现自主呼吸呼气末二氧化碳监测（=2

26、0mmHg）,高级心脏生命支持 ACLS，CLS,即在ABC程序基础上使用药物或电治疗，恢复自主循环D（Drug）药物治疗 通路 静脉，气管、支气管树，心腔内注射 药物 肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品 碳酸氢钠等E（Electrocardiography）心电监护F（Fibrillation）室颤处理:电击除颤 细颤时用肾上腺素使其变粗颤;电击除颤 200、200-300、360J，相隔35分钟,焦耳=电压（伏特）电流（安培）时间（秒）,(二)进一步生命支持(advanced life support，ALS),1、呼吸道的管理(1)各种类型的导气管：如口咽和鼻咽导气管(2)气管内插管(3

27、)气管切开术(4)纤维支气管镜,气管插管 最有效、最可靠的开放气道方法,喉罩插入方法：,选择合适型号的喉罩，并在通气密封罩和管下端涂上润滑剂；病人头处后仰位，左手使病人开口，右手持喉罩顺病人舌正中插至咽喉部遇阻力处。插入喉罩后即行充气，然后加压通气，以判断有无漏气及位置是否正确：听诊呼吸音及观察胸部起伏。注意：喉罩不能防止反流和误吸等意外，饱食病人应避免应用喉罩；置入喉罩后不能再托下颌：喉罩压迫喉头。,操作步骤,2、呼吸器的应用(1)便携式简易呼吸器（由一个有弹性的橡皮囊、三通呼吸活瓣、衔接管和面罩组成）(2)便携式呼吸器(3)多功能呼吸器,供氧侧孔处通以1015L/min的氧气，可使吸入气氧

28、浓度增至75以上。,E：(EKG)心电图监测及其它监测,1心电图的监测：明确心律失常的性质，为治疗提供依据。如室性停搏，电机械分离，室颤。,心电静止电机械分离室颤,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,心跳骤停流程图,F（Fibrillation）电击除颤,早期电击除颤最为关键除颤成功率过1min下降78%；室颤在数分钟内转为心脏停搏，复苏成功率低适应症：室颤、室扑；药物无效或血流动力学障碍的室速，称紧急电复律。,Early Defibrillati

29、on Improves Survival,Early Defibrillation Improves Survival,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,Survival Rate,(percent),Time to Defibrillation,(minutes),0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,Survival reduced by,10%per minute,ICCM,WT,11/2000,关于“早期除颤”,心脏骤停：1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64%1 min 内开始电除颤，存活率可达 90%4-6 min 内

30、开始电除颤，存活率可达60%10 min 开始电除颤，存活率低于5%心室颤动：是心脏骤停最常见的心律失常（占90%）每延迟 1 min除颤，成功率下降 7-10%早期除颤：院外5 min完成，院内31 min完成,Chain of survival Guidelines 2000,电极的位置：1、右侧为锁骨下方（胸骨右缘第2肋间），左侧为左乳头左下方（心尖部）。2、左心前区背部左肩胛下区 3、胸骨上切迹处左腋前线 4、开胸条件下：电极直接放在心肌上。方法：室速为同步电复律：100150200J；室颤、室扑为非同步：200J、300J、360J。（小儿为 2 J/kg）：重复电击除颤可使胸壁电阻

31、下降50。目前双相波除颤：新趋势。,关于“除颤”,除颤电极板的安放位置,电除颤器及其使用,两电极间距应10cm；切不可接触病人或病床。,双相波除颤的意义,心肌损伤小同样除颤效果下所需能量小，电容小，轻便。,基础生命支持,自动体外除颤和公众启动除颤 自动体外除颤（AED）使复苏成功率提高了23倍，非专业救护者30分钟就可学会。AED适用于无反应、无呼吸和无循环体征（包括室上速、室速和室颤）的患者。公众启动除颤（PAD）要求受过训练的急救人员（警察、消防员等），在5分钟内使用就近预先准备的AED对心搏骤停患者实施电击除颤，可使院前急救生存率明显提高（49%）。,自動體外電擊去顫器(AED),自动体

32、外除颤：Automated external defibrillator（AED）已成为BLS的一部分；美国心脏病协会及红十字会倡导更广泛使用AED，在有灭火器的公共场所就能有AED的急救设备,连续电击除颤三次，之后如仍有室颤，应继续CPR，建立 静脉通道，应用肾上腺素1-10mg/次，再电击360J。如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J。无效，溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击360J。如室颤持续，碳酸氢钠1mEq/kg，再电击360J。洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg/次；,利多卡因和奎尼丁虽对除颤效果无显著影响，但可使室颤阈值升高；溴卞胺可提高室颤阈值

33、，但其通过交感神经阻滞可影响血流动力学稳定，,电击除颤,新推荐的BLS操作流程,国际复苏联合会(OLCOR)在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程(图1),供专家们讨论。,患者无反应,开放气道检查生命指征,CPR 2:30直到电击或监测,需除颤电击 1次,再连续做5组2:30 CPR,图1 BLS的人员操作流程图,新推荐的BLS操作流程,指南2000中制定:心脏按压频率应为100次/min，无论单人或双人CPR，按压/通气比例均为15:2。2005会议上提出:用于人工通气(2次用16s)时间太长，实际操作中很难完成按压频率达100次/min的规定目标。新建议将按压/通气比例定为30:

34、2，并认为其优于通气/按压比例2:30的顺序。按压/通气方式或通气/按压方式顺序的不同确实存在按压频率上的差别，如果将其看作连续的过程，首尾相继，差别意义不大。,05年心肺复苏指南心脏骤停处理流程图,BLS的变化（一）,更加强调早期除颤的重要性 对先前“先呼救还是先复苏”的原则作了修正 对气道通气管理的内容作了大量的补充和更新 对非医务人员不要求会“检查脉搏”对不实施口对口呼吸的CPR的态度,对非医务人员简化急性上呼吸道异物梗阻的处理程序 简化了确定胸外按压点的方法 明确新的胸外按压速率 新的胸外按压通气比率按压舒张比率为50,BLS的变化（二）,单人心肺复苏步骤（1）,判断意识，有无反应（1

35、）呼救、启动EMS、获得AED（2）患者仰卧位、放在地上或硬板上开放气道、检查呼吸（3）没有呼吸、吹气2次，使胸廓起伏（4）没有反应，检查颈动脉搏动，能确定？（5）,单人心肺复苏步骤（2）,有脉搏，可仅作人工呼吸，每56秒吹气1次，每隔2分钟检查1次脉搏（5a）无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压每做30次按压，2次通气，反复进行，直到AED到达/专业救护者赶来，按压频率100次/分，减少干扰（6）除颤器到达，检查心律，除颤？（7、8）除颤1次，立即CPR，5个周期（9）不除颤，CPR5个周期，后每5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手或患者恢复意识（10）,双人心肺复苏步骤,有脉搏，可仅作人

36、工呼吸，每分钟10-12次无脉搏，立即在正确定位下作胸外按压每做30次按压，行2次通气，反复进行，直到协助者赶来，按压频率100次/分，不需被通气打段，通气频率810次/分两人配合默契，吹气尽可能在胸外按压的松弛时间内完成如不除颤，立即开始CPR，每 5个周期检查1次心律，直至专业救护者接手,高级生命支持A,气道管理和呼吸支持（如气管插管）血管活性药物（如肾上腺素）抗心律失常低温疗法,D：(Drug and Liquid)药物和液体,药物治疗复苏的目的：1、提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力；2、降低室颤阈值，为除颤创造条件；防治心律失常；3、提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量；4

37、、调整急性酸碱失衡减轻酸血症，有利于血管活性药物发挥作用，并维持脏器功能；5、补充体液和电解质。,2常用药物(1)肾上腺素：首选(2)阿托品：窦缓(3)氯化钙：高钾(4)利多卡因：室颤(5)碳酸氢钠：代酸(6)多巴胺及多巴酚丁胺,关于心肺复苏时给药途径,静脉给药安全、可靠，为首选给药途径；心肺复苏时必须行上腔静脉系统给药 外周静脉：以大孔径的肘中静脉插管最合适。药物在体循环达高峰时间为1.5-3min 以20ml液体稀释推注，循环时间可缩短40%稀释液体宜用生理盐水，避免用糖水。中心静脉：颈内或锁骨下静脉穿刺置管最好，药效佳；（但插管时影响按压，有并发症；）,气管内滴入法,气管：药量应大2-3

38、倍；仅为静脉途径不能建立时的替代途径；可给肾上腺素、利多卡因、阿托品、溴苄胺、纳洛酮、地西泮；方法：用10ml生理盐水或蒸馏水稀释。气管插管后，通过一条细长导管插入并超出气管导管前端开口后用力推注。停止胸外按压，迅速向气管喷药，经过几次快速喷药形成可吸收的药雾后，气管内注药后要立即进行正压通气几次，再重新行胸外按压。其作用维持时间约为静脉给药的25倍；碳酸氢钠液、钙剂及去甲肾上腺素禁止从气管内滴入。,心腔内给药：慎用,在胸骨左缘第4肋间垂直穿刺，回抽见血后注药。需中断心脏按压和人工呼吸；穿刺时易误伤左肺而发生气胸、血胸，或穿刺损伤冠状动脉，药物误注入心肌内等；在开胸心脏按压时，直视下在心脏无血

39、管区穿刺直接向左心腔内注药，起效快，安全可取；禁止注入碳酸氢钠药液。,临床应用100年；作为复苏基本用药40年。肾上腺素是CPR首选的最古老、有效、应用最广泛的药物：机制：激动外周血管1受体，增高平均动脉压，增加心脑血液灌注；激动心肌受体，增强心肌收缩力和扩张冠状动脉，以改善心肌血供；使心肌的细颤转为粗颤，有利于电除颤。心血管主要效应：全身循环阻力、SBP、DBP、HR、心肌收缩力、CO、传导、自律性、室颤易被电复律、冠脉和脑血流；适用于心脏骤停、显著的心动过缓、过敏性休克等。,关于肾上腺素,关于肾上腺素,标准剂量：1mg/次；较大剂量：2-5mg/次，能增加脑灌注压，增加冠脉灌注压超大剂量：

40、0.10.2mg/kg（5mg/次），增加自主心跳的复跳率，自主循环改善，出院存活率无改善;副作用增加（心、脑）；最佳剂量：目前尚不清楚，应考虑个体化国内 停跳时间短-首次用标准量 停跳时间长-首次用较大量 反对每次超大量必须尽早用，在整个复苏过程中，至少每3-5min静注一次或者持续静滴。未建立静脉通道，可将肾上腺素溶于10ml的液体中滴入气管内。,1992年美国心脏协会(AHA)的CPR指南推荐首次标准剂量为1mg，时间间隔为35min；如1mg肾上腺素无效，应逐渐增加剂量(1、3、5mg)，或直接使用中等剂量(每次5mg)，也可根据体重增加剂量(0.1mg/kg)。大剂量可增加冠状动脉(

41、冠脉)血流量，增强血管紧张度以利于促使ROSC。但增加心肌耗氧量，增高心室内压力，减少心内膜血流量，增加心功能不全的发生，导致高肾上腺素状态等副作用。但有8个随机临床研究(9000多例心搏骤停患者入选试验)结果表明，与标准剂量组相比，初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用，故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。,关于肾上腺素,肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药；临床首次标准剂量为 1mg iv，35分种重复；如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg或0.3mgkg。指南不推荐使用大剂量肾上腺素(0.1mg/kg),关于肾上腺素,其它肾上腺素受体激动药,2、异丙

42、肾上腺素：只有当心动过缓或心肌收缩乏力、扭转型室速时才考虑应用-不仅增加心肌耗氧量，而且还因血管扩张致主动脉舒张压降低而减少心肌血供。,3、去甲肾上腺素:SBP70mmHg(1mmHg=0.133kPa)的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。顽固性休克剂量为830g/min。慎用于缺血性心脏病患者。注意：给药时不能同时给予碱性液体-失活。药物渗漏-组织坏死和脱落。4、多巴胺:为去甲肾上腺素的前体有A受体、B受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中，由于心动过缓和ROSC后的低血压状态，通常选用多巴胺与其他药物(包括多巴酚丁胺)合用作为复苏后休克治疗的一种方案。推荐剂量

43、为520gkg-1min-1，超过10gkg-1 min-1可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以24 gkg-1 min-1用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管偶尔可见尿量增加，但并不代表肾小球滤过率的改善，已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。,其它肾上腺素受体激动药,严重酸中毒(pH7.2)时，各种酶活性降低，心肌收缩力明显减弱，心肌对儿茶酚胺的敏感性也明显降低。碳酸氢钠：进入体内离解为HCO3-和Na+.HCO3-与细胞外液的H+化合为H2CO3，分解为H2 O和CO2，纠正代谢性酸中毒。在CPR时需在通气足够的条件下使用NaHCO3，否则反而引起CO

44、2蓄积而加重酸中毒。,关于碳酸氢钠,碱血症并不能提高除颤成功率和最终存活率；造成高钠血症和高渗透血症，并使血红蛋白氧离曲线左移而抑制血红蛋白释氧；NaHCO3解离出的HCO3与H结合产生大量的CO2，CO2可以自由通过血脑屏障和细胞膜，进入脑和心肌细胞形成“反常性”细胞内酸中毒；碱血症使K从细胞外向细胞内转移造成低钾血症，诱发心律失常；可使同时摄入的儿茶酚胺失活。,关于碳酸氢钠注意事项,关于碳酸氢钠,60年代：早给、给够70年代中期以后：过量的危害（CO2增加、高渗等）原则：宜晚不宜早、宜小不宜大、宜慢不宜快停跳时间明确，若通气充分和事先无酸中毒，复苏5-10min内不给；心肺复苏15分钟以上

45、；停跳时间不明确，且有酸中毒，给适量；原有代酸，高血钾，特殊中毒（如三环类），应早期应用（5min）,关于钙剂：慎用,适用于血浆高钾或低钙引起的心跳骤停，或心跳已恢复但心肌收缩无力、血压不升时。钙离子是心肌应激性离子，能增加心肌的张力和收缩力，并延长心脏的收缩期；高钙诱发心肌缺血缺氧和心肌梗死-“石头心”。对洋地黄化的病人：有中毒的危险。葡萄糖酸钙不易游离，起效慢；复苏时宜选择易游离的氯化钙注射液，可静脉推注5的CaCl2510ml。,抗心律失常药,心律失常是冠状循环供血不良的结果；重点应放在改善心肌供血供氧平衡方面，并注意排除缺氧、二氧化碳蓄积、低温、低血容量、酸碱平衡失常和电解质紊乱以及兴

46、奋药滴注过快等不利因素。,2000年心肺复苏国际指南中可达龙的适应症,血流动力学稳定的宽QRS心动过速（单形性或多形性）作为初始治疗，胺碘酮（b级）优先于利多卡因和腺苷，特别是心功能不全心室纤颤或无脉搏室性心动过速,目前胺碘酮在心肺复苏中的位置,胺碘酮 利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南 2000年 IIb类 未确定类抗心律失常药物治疗建议 2001年 首选 次选心脏猝死的防治建议 2002年 首选 次选ST段抬高心肌梗死诊治指南 2004年 IIa 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 2004年 首选心肺复苏和心血管急救国际指南 2005年 首选 IIb 未确定类（胺碘酮无效时）,用法用量,1、

47、静脉注射胺碘酮要求10分钟给予150mg,随之以1mg/min静脉滴注共6小时,然后以0.5mg/min静脉滴注。对复发性或耐药性心律失常可重复给予150mg补充剂量直至最大总日用量2g。2、由无脉搏的VT或VF引起的心脏骤停，静脉胺碘酮起始用药以2030ml生理盐水或葡萄糖液稀释300mg快速静脉注入。3、对复发或顽固性VT或VF，可以补充剂量150mg快速注入，随后以1mg/min静脉滴注共6小时，然后以0.5mg/min到每日最大剂量2g。,胺碘酮说明书注意事项,电解质紊乱，尤其是低钾血症：与低钾血症有关的情况必须考虑，因为后者可促进致心律失常效应的发生，在给药前应纠正低钾血症肝功能受损

48、，建议定期检查肝功能静脉用胺碘酮必须在ICU内持续心电监护下使用可达龙注射液尽可能通过中央静脉导管滴注。可达龙注射液于5%葡萄糖溶液中，浓度超过3mg/ml时，会提高引发外周静脉炎，如果浓度在2.5mg/ml或以下，出现上述情况较少。所以如需静脉滴注超过1小时的，胺碘酮注射液浓度不应超过2mg/ml即使缓慢注射给药，本品可加重低血压，充血性心力衰竭或严重呼吸衰竭,可降低心肌应激性、提高室颤阈、抑制心肌异位起搏点。对室性异位起搏最为有效。发生AMI时,预防性使用利多卡因可减少早期VF的发生,但并不能降低病死率。作为其它药物(胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索他洛尔)无效时的第二选择：(1)电除颤和给予肾上

49、腺素后仍表现为VF或无脉性室性心动过速（VT）；(2)引起血流动力学改变的PVC;(3)血流动力学稳定的单形性或多形性VT,利多卡因 Guidelines 2000,中毒剂量和治疗剂量接近；成人剂量为1mg/kg，儿童减半。可在10min后再给首次剂量的1/2。半衰期较短(8分钟)，为维持有效的血药浓度(1.56.0g/m1)，应以14mg/min连续静滴。（一般可将1g利多卡因加入5葡萄糖液500ml中，此溶液每毫升含利多卡因2mg）利多卡因在肝内降解：故老年人、肝功能障碍、充血性心力衰竭、肺水肿以及休克病人应按上述半量给予。,利多卡因 Guidelines 2000,可提高室颤阈值，延长心

50、室浦肯野纤维的不应期，增加房室结的自律性，使细颤变为粗颤。主要用于治疗室颤、对抗高血钾诱发室颤等。成人首次剂量为5mg/kg，继而电除颤。持续室颤时，可每1530分钟追加10mg/kg，总量可达30mg/kg。可将该药500mg溶于5葡萄糖溶液内，按l2mg/min持续静滴。易发生体位性低血压。,溴卞胺：交感神经节后纤维的阻滞剂,症状性心动过缓的药物治疗,一线药物：阿托品（IIa 级）备选药物：肾上腺素（IIb 级）多巴胺（IIb 级）胰高血糖素,加快窦房结激发冲动的速率和改善房室传导。主要用于治疗有症状的窦性心动过缓，也可用于治疗房室传导阻滞、心脏停搏等。治疗剂量是0.51.0mg静注，35