糖尿病防治指南看DPN防治进展（最终版）课件.ppt

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1、从2010中国2型糖尿病防治指南看DPN防治进展,1,内容,2,强化降糖治疗带来的风险,启示 1,3,ACCORD、VADT和ADVANCE：强化降糖显著增加低血糖风险,1.ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.2.Duckworth W et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.3.The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24);2560-72.,HbA1c 7.5%vs.6.4%8.4%vs.6.9%7.3%vs.6.5%,P0.001

2、,P0.001,低血糖发生率,ACCORD1 VADT2 ADVANCE3,4,ACCORD：强化降糖显著增加死亡率,ACCORD Study Group.N Engl J Med.2008;358:2545-59.,全因死亡,HbA1c 7.5%vs.6.4%,5,新指南将血糖控制指标HbA1C6.5%更新为HbA1C7.0%,ACCORD研究显示：强化降糖会提高诸多风险（如低血糖等），进而增加死亡率低血糖可以诱发心、脑血管事件，甚至导致死亡，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖一般情况下，HbA1c的控制目标应7%，且应个体化2010年中国2型糖尿病防治指南,2010年中

3、国2型糖尿病防治指南,6,强化降糖治疗不能显著改善糖尿病周围神经病变等并发症,启示 2,7,严格降糖对糖尿病神经病变进展的效果比较,+：有效，-：无效，+(#)：从ACEI、抗氧化、他汀治疗中获益，但未从血糖控制获益NCV：神经传导速度，VPT：振动知觉阈值，HRV=心率变异,8,VADT：强化降糖对DPN进展无影响,HbA1c 8.4%vs.6.9%随访时间中值 5.6年,Duckworth W et al.N Engl J Med.2009;360:129-39.,P=0.94,9,ADVANCE：强化降糖不能有效遏制神经病变等并发症,The ADVANCE Collaborative G

4、roup.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72.,P=NS,P=0.006,P=0.50,HbA1c 7.3%vs.6.5%随访时间中值 5年,10,STENO-2：长期强化降糖及综合干预遏制神经病变发展的疗效不如其他并发症,Gaede P et al.N Engl J Med.2008;358:580-91.,随访 13.3年,P=0.89,P=0.004,P=0.01,11,靶器官保护的重要性,启示 3,12,新指南强调保护靶器官的重要性,基于循证医学证据的科学、合理的糖尿病治疗策略应该是综合性的对于糖尿病、高血压等慢性疾病，控制目的主要为最大限度地减少靶器官

5、损害，降低并发疾病和死亡的风险2010年中国2型糖尿病防治指南,2010年中国2型糖尿病防治指南,13,积极防治DPN，减少靶器官损害,糖尿病周围神经病变（DPN）最常见的慢性并发症之一：60%90%的糖尿病患者可在疾病发展过程中出现1危害大：致残率和病死率升高致残：约15的糖尿病患者会发生足溃疡，约85%的糖尿病足截肢是由足溃疡引发1死亡：近70%的糖尿病患者截肢后5年内死亡2，自主神经病变5年内死亡率约50%3隐匿、渐进、早期症状易被忽视1,2010年中国2型糖尿病防治指南Schofiedl CJ et al.Diabetes Care.2006;29(10):2252-6.Tyry JP

6、 et al.Diabetes.1996;45(3):308-15.,早期发现,早期干预,延缓进展,有效减少靶器官损害，避免坏疽、截肢等严重后果,14,内容,15,糖尿病周围神经病变的预防,早期发现，早期干预，延缓进展,定期筛查及病情评估确诊糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查,2010年中国2型糖尿病防治指南,16,糖尿病周围神经病变的对因治疗,治疗DPN最根本和最重要的手段：积极严格地控制血糖早期积极有效的进行神经修复,2010年中国2型糖尿病防治指南,17,糖尿病周围神经病变的对症

7、治疗,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状：,2010年中国2型糖尿病防治指南,18,神经修复过程漫长，早期积极进行神经修复，有效减少靶器官损害,1.刘磊.南通医学院学报.2004;24(1):115-117.2.Sima AAF.Cell Mol Life Sci.2003;60:1-20.3.Vinik AI et al.Diabetologia.2000;43:957-973.4.Quan D et al.Orthopaedic Journal.1999;12:45-51.5.Griffin JW，Hoke A，Nguyen T.Axon degeneration and resc

8、ue.Neural Repair and Plasticity.Cambridge Press;2006:293-302.Cohen LG,Clarke S,Duncan PW,Gage F,eds.Textbook of Neural Repair and Rehabilitation;vol 1.,19,弥可保持续给药有效修复神经损伤,危险因素,持续损伤神经细胞轴突变性节段性脱髓鞘朗飞结结间长度变短,有效修复损伤神经,弥可保持续给药,转甲基作用,促进髓鞘形成,促进轴浆转运刺激轴突再生恢复神经递质水平加速突触传递早期恢复,+,中断治疗,弥可保产品说明书,20,弥可保有效修复神经髓鞘和轴突,张

9、蜀平等.中国内分泌代谢杂志.1998;14(2):130-2.,弥可保治疗后糖尿病大鼠腓肠神经的轴突和髓鞘大小显著高于糖尿病组,21,荟萃分析证实：弥可保显著提高感觉神经传导速度，优于其他B族维生素,贾海燕等.中国循证医学杂志.2005;5(8):609-618.,Treatment Control,22,荟萃分析证实：弥可保显著提高运动神经传导速度，优于其他B族维生素,贾海燕等.中国循证医学杂志.2005;5(8):609-618.,Treatment Control,23,荟萃分析证实：弥可保显著提高神经传导速度，改善症状和体征,与安慰剂组比较，弥可保显著提高感觉及运动神经传导速度。同时，

10、弥可保显著改善糖尿病周围神经病变症状和体征(OR=5.46，95%CI为4.007.45，P0.01),白洁菲等.中华糖尿病杂志.2010 Nov;Suppl 2:185.,安慰剂更优 弥可保更优,24,总结,2010年中国2型糖尿病防治指南明确指出，强化降糖会增加诸多风险，无法达到最大限度地减少靶器官损害、降低并发疾病和死亡风险控制的目的。指南强调要通过代谢控制、定期筛查及病情评估、足部护理来积极预防DPN，并且规范化了DPN的对因治疗和对症治疗。神经修复药物（弥可保）通过促进髓鞘形成、刺激轴突再生等，有效保护靶器官、修复损伤神经，对因兼顾对症显著改善DPN临床症状。,25,谢 谢！,26,

11、病例概况,女，62岁，15 年前确诊2型糖尿病，血糖长期控制不良2年前开始出现双侧手足发凉、麻木、疼痛、灼热感、蚁走感等，症状逐渐加重，并由足部向小腿、大腿发展；上述症状夜间更为明显既往史无殊,高研等.糖尿病治疗临床病例经验荟萃.中华医学电子音像出版社.第114-116页.,27,查体：血压 150/80mmHg，足背动脉搏动明显减弱，下肢痛温触觉均明显减退实验室检查：血糖空腹 9.3mmol/L、餐后2h为 15.1mmol/L；血清胰岛素空腹 2.4mU/L、餐后2h为 8.5mU/L；HbA1c 10.4%血清总胆固醇 7.4mmol/L，甘油三酯 1.5mmol/L；尿快速白蛋白 37

12、mg/dl,高研等.糖尿病治疗临床病例经验荟萃.中华医学电子音像出版社.第114-116页.,28,辅助检查：多伦多神经病变评分量表（TCSS）：19 分，提示病变为严重程度肌电图检查结果,高研等.糖尿病治疗临床病例经验荟萃.中华医学电子音像出版社.第114-116页.,SCV：感觉神经传导速度MCV：运动神经传导速度,29,提问 1,按2010年ADA发表的糖尿病周围神经病变定义、诊断标准、严重程度和治疗的更新，该病例应被诊断为下面哪种情况？A.糖尿病远端对称性多发性神经病变B.慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病变C.腰椎间盘突出D.以上均不是,30,提问 2,对于糖尿病周围神经病变，神经修复和

13、抗氧化应激是否与血糖控制一样，是优先对因治疗？A.是B.否,31,提问 3,根据2010版中国2型糖尿病防治指南，弥可保治疗糖尿病周围神经病变的地位属于哪一项？A.对因治疗B.对症治疗C.既是对因治疗，又是对症治疗,32,提问 4,患者入院后，在基础治疗基础上应用弥可保500mg肌注1次/d，连续治疗2周后改为弥可保500mg3次/d口服治疗。经过1个月治疗后，随访显示：周围神经病变症状明显改善；TCSS评分降为8分；正中神经SCV和MCV提高到46m/s和49m/s，腓浅神经SCV和MCV提高到44m/s和50m/s。此病例说明弥可保在哪些方面的治疗获益？A.弥可保有效改善神经病变症状B.弥可保有效改善神经病变体征C.弥可保有效改善神经传导功能D.以上都是,33,