健康评估意识障碍课件.ppt

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1、第二章,第二节,十八、意识障碍,复旦大学护理学院,吕探云,学习内容,一、定义,二、发生机制,三、病因,四、临床表现,五、问诊要点,六、相关护理诊断,学习要求,1.,了解意识障碍的发生机制,2.,熟悉意识障碍的病因,3.,掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及,问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的,身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断,/,合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能,将本节的知识用于指导临床病情监测,学习重点和难点,学习重点,1.,意识障碍的临床表现及其个体的反应,2.,意识障碍的问诊要点,学习难点,1.,意识障碍的问诊要点,2.,意识障碍的临床表现与护理诊断的联系

2、,一、定义,?,意识？,?,意识障碍？,人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉,能力障碍的一种精神状态,意识内容,“,开关系统”,意识,外界刺激,复,杂,运,动,语,言,、,感,官,情,感,理,解,、,定,向,记,忆,、,思,维,觉醒状态,激活,维持,二、发生机制,三、病因,（一）感染性因素,（二）非感染性因素,（一）感染性因素,1.,颅内感染,脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等,2.,全身严重感染,中毒性菌痢、败血症、伤寒,（二）非感染性因素,1.,颅脑疾病,脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫,2.,内分泌与代谢障碍,酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖,3.,心血管疾病,重度休克、严重心律走失常引

3、起的,Adams-,stokes,4.,中毒,各种化学毒品和药品,5.,物理损伤,电击、中暑、淹溺等,四、临床表现,（一）嗜睡,（二）意识模糊,（三）昏睡,（四）昏迷,（五）谵妄,（六）对机体的影响,（一）嗜睡,somnolence,?,持续睡眠，,可被唤,醒,，并,能正确回答,问题,和作出各种反应,，反应迟钝,（二）意识模糊,confusion,?,保持简单的精神活动,?,时间、地点、人物等定向力障碍,（三）昏睡,stupor,?,沉睡状态，,不易唤醒，醒时答话含糊或答,非所问,（四）昏迷,coma,?,浅度昏迷,意识大部丧失，无自主运动，,对声、光剌激无反应，,对疼痛剌激有反应,，角膜、,

4、瞳孔对光,、吞咽反射及,眼,球运动,可存在，,生命体征平稳,?,中度昏迷,对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防,御反射，角膜反射减弱、,瞳孔对光反射迟钝、眼球无,运动，生命体征可有变化,?,深度昏迷,意识完全丧失，,对任何剌激无反应，,深、浅反射消失,，生命体征常改变,（五）谵妄,delirium,?,意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动,不安，言语杂乱,?,见于感染性疾病高热期，也可见于某些药,物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意,识,障,碍,易受伤害、生活自理能力改变,肢体挛缩

5、、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,照顾者压力,（六）对机体的影响,五、问诊要点,1.,有无与意识障碍相关的疾病史或诱因,2.,意识障碍程度（动态观察）,给予言语和各种剌激，观察患者反应,格拉斯哥昏迷评分量表,(Glasgow coma scale,GCS),3.,生命体征及瞳孔变化,4.,有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症,状,5.,意识障碍对人体功能性健康型态的影响,有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压,疮等营养与代谢型态的改变,有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活,动与运动型态的改变,有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变,有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的,改变,六、相关护理诊断,1.,急性意识障碍,2.,清理呼吸道无效,3.,有误吸的危险,4.,口腔粘膜改变,5.,完全性尿失禁,6.,排便失禁,7.,有外伤的危险,8.,营养失调：低于机体需要量,9.,有皮肤完整性受损的危险,10.,有感染的危险,11.,照顾者角色困难,复习思考题,1.,比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。,2.,比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床,表现的异同。,3.,列举意识障碍的问诊要点。,