科室围手术期管理目录.doc

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1、科室围手术期管理目录一、科室围手术期管理小组及职责二、围手术期管理相关制度三、科室手术分级授权目录四、科室围手术期管理培训记录五、重大手术审批记录六、非计划再次手术审批记录及分析讨论记录七、职能科室围手术期专项检查表八、手术科室手术质量月报表九、围手术期管理持续改进记录一、科室围手术期管理小组及职责组 长：副组长：组 员：科室围手术管理小组职责：1、在科主任领导下，协助科室医疗质量管理小组，做好科室围手术期管理工作。2、定期组织围手术期管理专项检查，分析汇总存在问题并提出改进意见，做到科室围手术期管理持续改进。3、与医院围手术期管理小组沟通，记录科室需要的解决问题，向医院围手术期管理小组汇报。

2、工作计划与方案：二、围手术期管理相关制度1、手术分级管理制度2、手术安全核查制度3、手术风险评估制度4、手术部位标识制度5、围手术期管理制度6、重大手术报告审批制度7、非计划再次手术管理规定8、围手术期抗菌药物管理规定2.1手术分级管理制度为确保手术安全，提高手术质量，加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法、三级综合医院评审标准实施细则、医疗机构手术分级管理办法（试行）制定本制度。一、手术分级根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：风险较低、手术过程简单，手术技术难度低的手术

3、； 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。二、手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或

4、获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师受聘于主任医师岗位职责者三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步开展并熟练掌握一级手术、参与二级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年

5、资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况主持新技术、新项目手术和科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室技术资格准入手术首席专家认可授权后方能开展相应手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟实施的不同级别手术以及不同情况、不同类别的手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（一）常规手术1、

6、一级手术：由医疗组长审批，主治（及以上）医师签发手术通知单。2、二级手术：由医疗组长审批，高年资主治（及以上）医师签发手术通知单。3、三级手术：由医疗组长或科主任审批，由副主任（及以上）医师签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批，由高年资副主任（及以上）医师签发手术通知单。（二）特殊手术1、资格准入手术资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、重大手术对医院界定的重大手术，必须按照重大及新开展手术

7、报告审批制度的规定进行上报审批，获准后方可实施。3、急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组长，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新开展手术新开展手术，根据新技术、新项目准入制度的规定，获得准入资格后方可实施。5、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按照执业医师法、会诊制度的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在

8、本细则规定的相应手术级别。五、权限管理（一）手术人员资格权限按照医院医疗技术临床应用管理制度的有关规定执行，进行动态管理。手术医师资格分级授权及再授权程序如下：1、手术医师可独立承担手术时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“莱芜市人民医院手术医师资格准入申请表”，交本科室主任；2、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；3、医务科组织相关专家，对其进行理论及技能考核评估；4、医务科复核认定后，提交学术委员会讨论通过；5、手术医师资格分级授权结果院内公示；6、学术管理委员会主任签批；7、医务科

9、备案。（二）手术按照已确认的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，须经科主任批准并必须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对于违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人、医疗组长和责任人的责任，对由此而造成医疗事故的，将严格按照医疗纠纷处理相关规定追究相应人员责任。 六、管理要求（一）医师必须严格遵守法律、法规及规章制度，医院各级医师要严格执行此规范，不能超越。凡因

10、不遵守手术分级管理规范而发生的医疗纠纷，当事人负有完全责任。（二）各科室主任根据各科的实际情况，组织科室人员进行讨论，初步确定每一位手术医师的手术级别，报医务科，由医务科组织医院专家委员会讨论通过，计入医生个人技术档案。（三）科主任依据此规范，严格加强科室管理，每位手术医师必须在各自的手术级别中开展手术。（四）对于工作能力强，能够胜任高一级医师手术的医师，必须在上级医师指导下，完成此手术10例以上，由个人提出申请，科室讨论，形成书面材料报医务科，经医院专家委员会人员观摩手术或观看手术录像，讨论通过后，方可实施此类手术，并计入个人技术档案。（如果没有通过者，1年后可再有本人提出申请）。（五）对连

11、续两年发生两起以上因手术造成医疗纠纷或手术效果不理想的人员，经医院专家委员会讨论，停此类手术并降一级执行，直至取消手术资格，并由医务科备案，重新恢复手术级别，须经医院专家委员会考核后裁定。（六）若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与本人级别不想称的手术，需应邀请上级医师会诊或经医务科（行政值班室）同意，分管院长批准后进行。如遇特殊情况或急诊手术时，应积极抢救病人，并同时报医务科（行政值班室）备案，抢救结束后补齐相关手续。（七）各科室在执行该规范的过程中，可根据医学发展的要求和本科室手术医师的技术水平，仪器、设备条件经医院专家委员会讨论，再次手术分级的基础上，增加不同级别的手术术式，但不能减少

12、。（八）对于业务能力差，不能胜任本人级别手术的医师，有科主任主持科室人员进行讨论，向医务科做出书面报告，由医务科组织医院专家委员会进行讨论，做出该医师具体的手术级别，并报请院领导批准。（九）手术医师根据个人的手术能力，完全能够胜任本人级别手术，而科主任不允许做此类手术时，可与科主任进行沟通，沟通不成时，可直接向医院专家委员会提出申诉，经医院专家委员会讨论后裁定。 2.2手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其

13、他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。第一步：麻醉实施前：由麻醉医师主导。三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前（即Timeout）：由手术医师主导。全体在场人员共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位

14、与标识，并确认风险预警等内容。其中手术物品相关准备由手术室护士汇报，麻醉相关准备由麻醉师汇报。第三步：患者离开手术室前：由手术室护士主导。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患

15、者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。每一例手术均需执行此项工作，执行率应达到 100%。各科室每个月对执行情况进行总结，提出改进意见与措施。十、医务科、护理部根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，将手术安全核查制度的落实情况纳入科室医疗质量管理综合检查内容，提出持续改进的措施并加以落实。十一、手术安全核查表由手术科室随手术病历带入手术室，归入病案中保管。2.3手术风险评估制度一、手术医师及麻醉师在术前应对手术患者在手术切口清洁程度、麻醉分级以及手术持续时间等方面进行风险评估，制定出安全、合理

16、、有效的手术计划和麻醉方式。二、手术患者均应进行手术风险评估。三、手术医师、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。四、手术医师、麻醉师应根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，以患者易于理解的方式告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临和发生的风险、替代医疗方案等，并嘱患者或委托人签字。五、对于高风险患者，应及时向医疗组长和科主任请示，请医疗组长和科主任再次评估，必要时可报告医务科申请院内大会诊，再进行评估。六、患者经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，

17、应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2.4手术部位识别标示制度一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前有手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。三、标本需由手术医师进行，主刀医师进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。四、手术室工作人员接

18、患者时，查看手术部位若无标示，有权拒绝将患者接到手术室，直至医师做好手术标示。麻醉医生麻醉前，查看手术部位若无标示，将有权拒绝为患者进行麻醉直至医生标示清楚。五、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。六、下列部位手术需进行手术部位识别标示：（一）左右脑手术（二）左右耳手术（三）左右眼手术（四）左右鼻腔手术（五）左右侧乳房手术（六）左右侧胸腔手术（七）左右侧颈部手术（八）左右上肢手术（九）左右下肢手术（十）左右侧肾脏手术（十一）左右侧腹股沟手术（十二）脊柱手术（十三）周围血管手术以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏

19、、牵引等，均需进行手术部位标示。七、标示方法（一）在手术部位用有色手术划线笔画“+”，并标明左右侧（眼科手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上画“+”，并标”OS”;右前臂手术，则在右前臂手术部位皮肤上画“+”，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“+”标示并标明左右侧。（三）如手术需要放置内植入物者，在手术标示部位用“”标记。2.5围手术期管理制度围手术期是临床工作的关键环节，术前、术中、术后都涉及一系列相关规章制度与流程，做好围手术管理工作关系医疗质量与医疗安全。为进一步加强围手术期

20、的管理工作，根据相关法律、法规，结合我院实际，作出如下规定：一、术前管理（一）凡需手术治疗的病人，经治医师必须认真仔细询问病史，全面体检，掌握完备的客观资料，认真书写病历，严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。（二）手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，严格按照医患沟通制度与病人及家属或病人授权代理人做好沟通工作，具体内容包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等逐项内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病

21、人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，并在病历上详细记录。（三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论，讨论内容要充实，对手术可能出现的风险或新问题要有预见并能制定出合理的应对方案，能切实解决实际工作中可能出现的问题。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等，术前讨论须由科主任主持并制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。（四）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。（五）急诊危重抢救病人（包括由门

22、急诊直接送入手术室的危重患者）可先行手术，但必须在手术后及时补送手术通知单，避免漏费情况发生；其余的急诊手术应先将手术通知单送至手术室。急诊手术病人指征，应严格按标准执行，不得将平诊手术作为急诊手术安排。（六）手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。请外院专家教授来院会诊手术，应在手术通知单上注明，并提前通知手术室，以便麻醉科、手术室合理安排工作。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（七）手术科室要按国家卫生计生委制定的抗菌药物管理办法，准备好术中应用的抗生素。（八）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息要准确无误，并做

23、好手术部位的标记。二、手术当日管理（一）医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对病人姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。（二）当日参加手术成员（手术医师、麻醉医师、台上巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外及对策，严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。 （三）在麻醉实施前及手术开始前，由手术医师与麻醉医师和手术室护士三方按手术安全核查表依次核对，并逐项填写手术安全核查表。（四）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，须及时请示上级医师

24、。 （五）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗，同一台手术不得更换护士。（六）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后再实施。（七）对于手术麻醉效果不好，不能达到手术要求，麻醉医师要更改麻醉方式时，必须与手术医师协商。（八）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期、条形码等应贴在手术清点记录单的背面。（九）原则上所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查。手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解并在病历中记录。手术中切取的标本盛放在标本

25、容器中注明科别、姓名、住院号等送病理科。病理检查申请单由手术医师填写，手术中需做冰冻切片时，切除的标本由专人及时送病理科，并由专人取回病理报告。（十）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。（十一）在患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方再共同按手术安全核查表上的内容进行核查，三方确认后分别在手术安全核查表上签名。住院患者手术安全核查表应归入病历中保管。三、手术后管理 （一）手术完毕，护士、麻醉医师和手术医师三方共同护送手术者返回病房,与分管护士床前当面交班，

26、主刀者返回病房后，必须向手术病人家属交待手术方式、手术经过、术后可能出现情况及注意事项、术后治疗措施及预后等。（二）病区应加强对术后病人的观察和监测，病情有变化时要随时处理，并通知手术者， 生命体征监测结果应记录在病历中。（三）手术者应当在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名）。参加手术的医师应在术后即时完成首次病程记录，未在规定时间完成者按丙级病历处理，其他人员书写亦按照丙级病历处理。（四）麻醉医师术后必须回访病人（全麻病人和急危重病人在24小时内，其他麻醉方式在三天内），了解有无麻醉并发症的发生，必要时应跟踪随访，配合病区医师作参与处理。四、围手术期医嘱管

27、理（一）手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.6重大手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。凡属下列之一的可视作重大手术：（一）手术可能导致毁容或致残的；（二）同一患者因并发症需再次手术的；（三）高风险手术；（四）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。一般情况下副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术。对资

28、格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。二、重大手术审批权限及程序重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。（一）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生计生委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均需向医务科备案，由手术科室主任签发手术通知单。（二）高度风险手术或可能导致毁容或致残的：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论或请院内会诊讨论，

29、科主任签字同意后报医务科审核备案并提交业务副院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）本院因术后并发症需再次手术的和请外院医师手术的，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科审核并备案后提交业务副院长审批同意，由手术科室科主任签发手术通知单。三、重大手术管理要求（一）在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（二）在探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊，必要时须报卫生行政部门批准。（三）对违反本制度责任人，将追究相关人员的

30、责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。2.7非计划再次手术管理规定一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。三、实施非计划再次手术的科室必须主动

31、书面上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或行政总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、医务科对非计划再次手术通

32、过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。2.8围手术期预防用抗菌药物管理规定一、外科手术预防用药的目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。（一）清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用

33、抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：1、手术范围大、时间长、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。（二）清洁-污染手术上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 （三）污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已

34、造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、外科预防用抗菌药物的选择抗菌药物的选择视预防目的而定。（一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。（二）预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。（三）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（四）应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期

35、预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。（五）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照国家卫生和计划生育委员会公布的常见手术预防用抗菌药物表，也可根据医院的实际情况适当调整。四、外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药或麻醉诱导时开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清

36、洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。五、围手术期预防用抗菌药物合理性评价（一）抽查方法 每月抽查出院病历20份，每个科室5份，共4个科室，对抗菌药物的使用情况进行点评。（二）检查项目 对预防用抗菌药物有无指征、抗菌药物种类的选择、用药时间、用药疗程、给药剂量和给药途径是否恰当、药物更换有无依据，联合应用有无明确指征等项目进行检查，按照国家卫生和计划生育委员会抗菌药物临床应用指导原则、国家卫生和计划生育委员会办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关

37、问题的通知及山东省卫生厅关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知的有关要求判定合理性。（三）评价标准 参照国家卫生和计划生育委员会常见手术预防用抗菌药物表。三、科室手术分级授权目录姓名职称手术级别四、科室围手术期管理培训记录培训科目授课人医师（签名）：授课时间授课地点科医生办公室培训内容（附培训ppt课件打印版）：培训签名：五、莱芜市人民医院重大手术临床应用审批表日期： 年 月 日 住院号 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院日期： 年 月 日 住址：简要病情：诊断：拟开展手术名称：手术者： 助手：麻醉方式： 麻醉者：手术风险：报告人签名： 年 月 日患者（代理人）/近亲属意见：谈话医

38、师签字：患者（代理人）/近亲属签字：科主任意见：签名： 年 月 日医务科审查意见：签名： 年 月 日分管院长意见：签名： 年 月 日六、莱芜市人民医院非计划再次手术申报表报告日期： 年 月 日 时 分 科室： 病区：A患者资料 1.姓名：2.年龄：3.性别：男女 4.床号 住院号5.临床诊断： B病情摘要 C第一次手术情况 1.手术时间： 2.术者：7.术后情况（包括并发症）3.术前诊断：4.术后诊断：5.病理诊断：6.术中情况：D再次手术1.手术时间：2.术者：5.术中及术后可能出现的问题及防范措施：3.再次手术的目的：4.术前准备情况：E再次手术术后情况（急症再次手术填写该项） F. 医务

39、科意见主管医师签名： 科主任签名: 非计划二次手术反馈表二次手术情况经验总结七、莱芜市人民医院围手术期管理专项检查督导记录科室： 抽查病历检查内容检查情况问题简述是否严格执行手术医师资格分级授权，是否有越级手术或未经授权擅自开展手术是 否术者是否于术前查看患者，对患者病情进行综合评估。是 否是否完成术前讨论、手术治疗计划记录并签字是 否术前是否完成必要的辅助检查是 否是否进行了术前谈话并签署手术知情同意书是 否术前谈话是否由手术医师进行是 否医疗文书中是否体现可替代医疗方案是 否是否按要求完成麻醉术前访视是 否是否签署麻醉协议书是 否高值耗材、贵重药品、自费药品等是否签署知情同意书是 否术前是

40、否进行风险评估并签字是 否是否严格进行手术前合血、备血是 否择期手术术前是否完成术前小结是 否是否按要求进行手术部位标示是 否是否按要求进行手术患者交接是 否是否按要求进行手术安全核查是 否是否下达病理标本送检医嘱是 否是否按照规定使用围手术期抗菌药物是 否是否按时完成术后首次病程记录、手术记录等医疗文书是 否是否按要求完成麻醉术后访视是 否术后镇痛是否签署知情同意书是 否重大及新开展手术是否履行审批程序是 否非计划再次手术是否履行审批程序是 否术后三天是否均有病程记录是 否术者是否于术后24小时内查看患者是 否术后是否有严重并发症，及预防措施是否到位是 否整改意见：被检查科室： 检查者： 日

41、期： 年 月 日八、手术科室手术安全质量指标月报表科室： 年 月份一、住院重点手术总例数死亡例数非计划再次手术例数 平均住院日术前平均住院日平均住院费用二、麻醉总例数麻醉复苏例数麻醉非预期相关事件三、手术后并发症例数1.压疮发生率与严重程度2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度3.择期手术后并发症发生率1）.手术并发症导致的死亡2）.手术后伤口裂开3）.手术后肺栓塞或深静脉血栓4）.手术后出血或血肿5）.手术后髋关节骨折6）.手术后生理与代谢紊乱7）.手术后呼吸衰竭8）.手术后败血症9）.手术患者手术后呼吸衰竭10）.手术患者手术后生理/代谢紊乱4.产伤发生率5.因用药错误导致患者死亡发生率

42、6.输血/输液反应发生率7.手术过程中异物遗留发生率8.医源性气胸发生率四、手术后感染例数1.手术部位感染总发生率2.择期手术患者肺部感染发生率3.手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率NNIS 0级NNIS 1级NNIS 2级NNIS 3级五、围手术期预防性抗菌药的使用1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率髋关节置换术膝关节手术前子宫肌瘤切除术六、单病种过程（核心）质量管理的病种：本表根据卫生部办公厅三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）设计九、围手术期管理持续改进记录时 间地点科医生办公室主持人会议主题 年第 季度围手术期质量管理记录者参加人员主要的议题： 主任医师：分析临床工作中督导检查发现的问题内容摘要：总体情况（包括病历自查、非计划再次手术上报、重大手术审批等）：发现问题：整改意见：(如需与医务科沟通着重提及并注意追踪)记录者签名主持人签名