社区戒毒康复人员工作档案模板.doc

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1、社区戒毒（康复人员档案） 社区戒毒（康复）工作办公室 姓名 报到日期： 年 月 日.-目 录1、责令社区戒毒/康复决定书2、社区戒毒/康复人员工作小组3、社区戒毒/康复人员基本情况登记表4、解除社区戒毒/康复通知书5、解除社区戒毒/康复呈批表6、社区戒毒/康复人员告知书7、社区戒毒/康复协议书8、尿检通知书9、社区戒毒/康复尿样检测记录10、社区戒毒/康复谈话记录11、社区戒毒/康复人员外出准假通知书12、社区戒毒/康复人员外出请假审批表13、社区戒毒/康复人员外出请假登记表14、关于社区戒毒/康复人员变更戒毒/康复地点的函15、社区戒毒/康复人员变更地点审批表16、中止社区戒毒/康复程序的说

2、明17、社区戒毒/康复人员告诫书18、社区戒毒/康复人员执行情况报告19、社区戒毒/康复日常管理记录20、社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录21、社区戒毒/康复人员定期评估表社区戒毒/康复人员工作小组社区戒毒 社区康复 编号：姓名： 性别： 住址： 社区戒毒/康复起止时间： 年 月 日起至 年 月 日止社区戒毒/康复责任人社区工作站负责人： 社区戒毒/康复专（兼）职人员： 社 区 民 警： 所 在 村 组 干部： 社 区 医 务 人 员： 监 护 人 或 家 属： 社区戒毒/康复人员基本情况登记表社区戒毒 社区康复姓名别名性别照片民族出生日期文化程度职业政治面貌婚姻状况身份证号籍贯报 到登记时

3、间初吸时间联系电话户籍所在地实际居住地个人简历起时止时职务（职业）所在单位滥用毒品类别历年来戒毒情况家庭成员及主要社会关系姓名性别关系家庭住址联系电话解除社区戒毒/康复呈批表社区戒毒/康复人员基本情况姓名性别年龄民族文化程度工作单位家庭住址身份证号违法犯罪经 历社区戒毒/康复期间表现评估及意见：承办人：年 月 日社区戒毒/康复工作小组意见负责人：年 月 日乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见（公章）年 月 日执行地公安机关意 见（公章）年 月 日备 注社区戒毒/康复人员告知书： 根据 县（区）公安（分）局 公（ ）社戒社康决字 第 号责令社区戒毒/康复决定书，责令 接受社区戒毒/康复三年，自 年

4、月 日至 年 月 日，现将你在 社区戒毒/康复期间应履行的义务及不履行义务所承担的法律责任向你告知如下： 一、根据禁毒法第三十四条规定，对被责令社区戒毒/康复的人员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/康复协议的，属于拒绝接受社区戒毒/康复。根据禁毒法第三十八条第一款规定，对拒绝接受社区戒毒/康复协议的，公安机关将作出强制隔离戒毒的决定。 二、在社区戒毒/康复期间，必须履行如下义务：(1)严格遵守社区戒毒/康复协议；(2)自觉服从社区戒毒/康复工作人员的管理；(3)定期或不定期接受公安机关尿液检测，（社区戒毒：第一年每1个月检测一次，第二年每2个月检测一次，第三年每季度检测一次。

5、社区康复：第一年每2个月检测一次，第二年每季度检测一次，第三年每半年检测一次）。 (4)定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育；(5)定期报告自己的戒毒情况；(6)遵守外出请销假制度。禁毒法第三十八条第三款规定，对严重违反社区戒毒/康复协议的，公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定，送强制隔离戒毒场所执行强制隔离戒毒措施。三、根据禁毒法第三十八条第二款规定，在社区戒毒期间吸食、注射毒品的，公安机关作出强制隔离戒毒的决定。告知人： 、 被告知人： （签字按印） 年 月 日社区戒毒/康复协议书戒毒/康复人员姓名： 协议签订时间： 年 月 日湖南省张家界市禁毒委员会办公室印制社区戒毒/康复协议书根据中

6、华人民共和国禁毒法第三十四条的规定，按照 县（区）公安局责令社区戒毒/康复决定书（文号： ），社区戒毒/康复工作站（社区戒毒/康复人员所在村、居委会）与社区戒毒/康复人员签订如下协议：一、社区戒毒/康复人员姓名 ，性别 ，出生年月 ，身份证号码 ，家庭住址 ，联系电话 。社区戒毒/康复时间为三年，自 年 月 日起至 年 月 日止。二、社区戒毒/康复工作站应当认真履行社区戒毒/康复工作职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管理和帮助。三、社区戒毒/康复人员的合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不歧视。社区戒毒

7、/康复人员应当遵守法律、法规和社区戒毒/康复人员守则，每月向社区戒毒/康复工作站报告戒毒情况；定期到社区戒毒/康复工作站接受尿检（三年接受不少于22/12次的尿检）；定期接受社区戒毒/康复工作人员的谈话教育；遵守外出请销假制度，未经批准不得离开戒毒地点，自觉服从管理。四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒/康复协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒的决定：（一）逃避或者拒绝接受检测三次以上的；（二）擅自离开社区戒毒/康复地点三次以上，或者擅自离开社区戒毒/康复地点累计超过三十天的。五、在社区戒毒/康复期间吸食、注射毒品的，一律强制隔离戒毒。六、此协议壹式4份，社

8、区戒毒/康复工作站、社区戒毒/康复人员 所在村（居委会）、社区戒毒/康复人员和社区戒毒/康复人员家属各执一份。 社区戒毒/康复 社区戒毒/康复工作站 人员签名： （公章） 人员家属签名： 年 月 日 年 月 日 尿 检 通 知 书 ：根据戒毒条例第十九条第一款第一项、第二项之规定和社区戒毒/康复协议书第二条的约定：请你于 年月日时到 进行检测。 特此通知！ 备注：根据戒毒条例第二十条规定：社区戒毒人员在社区戒毒期间，逃避或者拒绝接受检测3次以上，属于中华人强共和国禁毒法规定的“严重违反社区戒毒/康复协议”，县级以上人民政府公安机关可以作出强制隔离戒毒的决定。 年 月 日被告知人： （签字按印）

9、 社区戒毒/康复尿样检测记录姓名： 身份证号： 家庭地址：社区戒毒/康复起止时间： 年 月 日至 年 月 日 序号尿检时间尿检地点检测结果检测单位电话检测人签名1阴性阳性2阴性阳性3阴性阳性4阴性阳性5阴性阳性6阴性阳性7阴性阳性8阴性阳性9阴性阳性10阴性阳性11阴性阳性12阴性阳性13阴性阳性14阴性阳性15阴性阳性16阴性阳性17阴性阳性社区戒毒/康复尿样检测记录姓名： 身份证号： 家庭地址：社区戒毒/康复起止时间： 年 月 日至 年 月 日 序号尿检时间尿检地点检测结果检测单位电话检测人签名8阴性阳性9阴性阳性0阴性阳性1阴性阳性2阴性阳性3阴性阳性4阴性阳性5阴性阳性6阴性阳性7阴性

10、阳性8阴性阳性9阴性阳性0阴性阳性31阴性阳性32阴性阳性社区戒毒/康复谈话记录姓名性别住址谈话人谈话地点谈话时间谈话记录、近期去向和从事的工作：、近期交往人员：、对毒品的认识：、近期思想动向：、最新的联系方式：被帮教人签名： 帮教责任人签名：备注社区戒毒/康复人员外出准假通知书 （存根粘贴处）经审批，同意社区戒毒（社区康复）对象 （联系电话： _ ）到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间，需根据社区戒毒/社区康复规定，在外出地公安机关按期接受定期尿检 次。请假人 乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章） （签名） 年 月 日销假日期： 年 月 日社区戒毒/康复人员外

11、出准假通知书 ：经审批，同意你到 （地点）外出 天，时间从 年 月 日起至 年 月 日止。外出期间必须 遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，按期到外出地公安机关接受尿检 次，并将尿检结果证明及时寄回。必须在规定时间之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒/康复地点。 特此通知。乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章） 年 月 日社区戒毒/康复人员外出请假审批表 编号：姓 名性别年 龄 出生年月别 名民族籍 贯文 化工作单位身份证号户籍所在地现住址外出请假离开社区戒毒地点天（自 年 月 日至 年 月 日止）外出请假事因：家属意见： 签字： 年 月 日村（居）委员会意见： （公章）

12、年 月 日社区戒毒工作站意见： （公章） 年 月 日乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见：（公章） 年 月 日销假时间： 社区戒毒工作站（公章） 年 月 日 社区戒毒/康复人员外出请假登记表序号请 假时 间请 假原 因目的地销 假时 间是否尿检123456789101112关于社区戒毒/康复人员变更戒毒/康复地点的函 人民政府：根据中华人华人民共和国禁毒法第三十三条以及戒毒条例第二十二条规定，经 禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒毒/康复人员 （性别： ，身份证号： ，户籍所在地： ，到贵处继续接受社区戒毒/康复，其社区戒毒/康复起止时间为 年 月 日至 年 月 日，请予以接收并继续开展社区戒

13、毒/康复工作。 此函。 附：社区戒毒/康复档案 卷 页。联系人： 联系电话： 乡镇（场）人民政府（盖章）年 月 日回 执 人民政府：来函收悉。社区戒毒/康复人员 （姓名）已落实社区戒毒/康复，由我政府 同志为主负责，联系电话 。乡镇（场）人民政府（盖章） 年 月 日社区戒毒/康复人员变更地点审批表姓名性别 身份证号现执行地（详细地址）变更原因户籍迁移 现住地变更 自愿康复 务工、就业 就学拟变更 地址（详细地址）拟变更后主要联系人姓名关系工作单位或家庭地址联系电话戒毒康复时间自 年 月 日起至 年 月 日止以上内容由申请人填写拟变更的乡镇（场）社区/康复工作部门意见年 月 日（盖章）乡镇（场）

14、社区戒毒/康复工作部门意见年 月 日（盖章）县禁毒办意见 年 月 日（盖章）说明：本表一式三份，转出地区社区戒毒/康复工作部门一份，接收地区社区戒毒/康复工作部门一份，县禁毒办一份。中止社区戒毒/康复程序的说明 社戒/社康停字 第 号社区戒毒/社区康复人： 性别 出生日期 身份证件种类及号码： 户籍所在地： 现住址： 工作单位： 在社区戒毒/康复期间（从 年 月 日至 年 月 日止）因： 经 社区戒毒工作组提议，报县禁毒办备案，对 实行暂时停止社区戒毒/康复程序。特此说明。 社区戒毒（康复）工作站 （公章） 年 月 日一式三份，一份交执行地公安派出所，一份交县禁毒办，一份存档备查。社区戒毒/康

15、复人员告诫书 :你因 ，违反了社区戒毒/康复协议的 规定，根据社区戒毒/康复协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。告 诫 人签名 被告诫人签名 见 证 人签名 乡镇（场）人民政府（盖章） 年 月 日备注：1、未当场送达被告诫人员的需见证人签名； 2、告诫书一式两份，一份交被告诫人，一份存档社区戒毒/康复人员执行情况报告县禁毒办、县公安局：根据中华人民共和国禁毒法第三十八条、中华人民共和国戒毒条例第十四条规定，社区戒毒人员 （性别： ，身份证号： ，户籍所在地： ），因拒不接受社区戒毒（超过15日，逾期未报到、拒绝签订社区戒毒/康复协议）；严重违反社区戒毒协议（逃避或拒绝接受检测3次以上

16、、擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3次以上或累计超过30日）；在社区戒毒期间吸食、注射毒品。现对其暂停社区戒毒程序，并建议公安机关依法作出处理。 特此说明。 乡镇（场）人民政府 （盖章）年 月 日（此说明一式三份，报县禁毒办、县公安局各一份，存档一份。）社区戒毒/康复日常管理记录 年时间工作人员工作类别工作内容备注说明：此表用于社区戒毒/康复工作小组人员对社区戒毒/康复人员日常管理工作的记录。社区戒毒/康复人员报告戒毒情况记录序号时间记录人报告方式内 容123456789101112131415161718社区戒毒/康复人员定期评估表姓名社区戒毒/康复时间自 年 月 日起至 年 月 日止社区戒毒/康复人员的现状（本人陈述）：社区戒毒/康复人员的现状（主要联系人陈述）：社区戒毒/康复工作小组对社区戒毒/康复人员接受社区戒毒情况的综述：组长（签名）：年 月 日社区戒毒（康复）工作站意见： 站长（签名）年 月 日乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见：负责人（签名）年 月 日