食道癌个案查房课件.ppt

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1、食管癌个案讨论,2015,年,4,月,2,提,纲,1.,疾病相关知识介绍（解剖生理概要、流,行病学、病因、病理分型）,2.,临床表现,3.,辅助检查与治疗原则,4.,报告病例,5.,围手术期护理,6.,健康宣教,食,管,癌,一、疾病相关知识介绍,?,正常食管的解剖特点,?,概念,?,食管,(esophagus),是咽和胃之间的,消化管。,?,位置,:,食管是消化管中最狭窄的部分，,为一前后扁平的肌性器官。食管上端在,第六颈椎体下缘平面与咽相续，下端约,在第,11,胸椎体水平与胃的贲门相连接，,全长约,25cm,。食管经颈部和胸部，穿膈,的食管裂孔进入腹腔，故可分为颈、胸、,腹,3,部分。,一、

2、疾病相关知识介绍,一、疾病相关知识介绍,?,流行病学：,?,世界恶性肿瘤中居第,6,位,.,年平均死亡率为,1.390.9/10,万，而世界人,口标化死亡率为,2.7110.6/10,万。,?,我国是食管癌高发国家，其死亡率居第,4,位,?,在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位（河南,林县）,?,70,80%,为中晚期，少数为早期病人,?,5,年生存率只有,30%,左右,?,发病年龄多在,40,岁以上,一、疾病相关知识介绍,病因,：尚不明确，可能与以下因素有关,1.,饮食因素,（吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜）,2.,营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及

3、必需脂肪酸。,3.,遗传易感性；,4.,口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激；,5.,癌前病变及生物性病因（真菌）。,一、疾病相关知识介绍,组织学分型,：,1.,鳞状细胞癌：最多见,2.,腺癌：较少见,3.,未分化癌：较少见，,但恶性程度高,。,按病理形态分为：,1.,髓质型,(,恶性度高,),2.,缩窄型,3.,蕈伞型,4.,溃疡型,二、临床表现,?,1.,早期,常无明显症状，,随肿瘤增大，在吞咽粗硬,食物时有不适感，哽噎感，,胸骨后烧灼感、闷胀，隐,痛。食物通过缓慢，并有,停滞感或异物感,。,?,2.,中晚期,进行性吞咽困,难为其典型症状：难咽干,硬食物半流质流质,滴水难进,病人逐渐消瘦、,贫血

4、、无力及营养不良。,?,3.,侵犯及转移症状：,?,喉返神经声音嘶哑,?,锁骨上淋巴结肿大中晚期,?,主动脉大量呕血,?,气管食管气管瘘,?,膈神经膈肌麻痹呼吸困难,?,持续胸痛或背痛晚期，手术切,除困难,?,颈,交,感,神,经,Honers,syndrome,（颈交感神经麻痹综合征）,Honers syndrome,?,颈交感神经麻痹综合征,是由于交感神经中枢至,眼部的通路上受到任何,压迫和破坏，引起同侧,瞳孔缩小、眼球内陷、,上睑下垂及面部无汗的,综合征。,?,转移途径：,?,1.,直接播散与浸润,食管壁内直接扩散,?,2.,淋巴结转移,较常见,?,3.,血行转移,较少见,三、辅助检查与治

5、疗原则,辅助检查,:,?,1.X,线吞钡检查,?,2.,食管内窥镜检查,?,3.,食管的,CT,扫描,?,4.,脱落细胞学检查,?,隆起型,溃疡型,小结节积簇型,?,肿块型,髓质型,硬化型,三、辅助检查与治疗原则,?,治疗原则,:,食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放疗、化疗、中医药治疗相,结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。,一、手术治疗,食道癌根治术（颈、胸、腹切口）,+,空肠造瘘术,食道内镜下粘膜切除术,食管钝性剥离或内翻拨脱术,+,食道胃颈部吻合术,根治性食管癌切除及食管重建术,手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术,三、辅助检查与治疗原则,?,二、化疗、放疗,?,食管

6、癌术前化疗,成为新的治疗金标准，据第,25,届欧洲医学肿瘤学协,会大会提供的资料，术前给予顺铂和氟尿嘧啶可显著提高食管癌患者的术,后生存率。,食管癌放射治疗,的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远,处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗，包,括根治性放疗和姑息放疗。,?,三、介入治疗（食道支架植入术）,?,介入治疗食道癌是近年来较先进而且效果较好的方法之一，介入治疗,是指电化学介入配合粒子支架技术，该技术治疗过程简便，见效迅速，患,者治疗后即可正常吃饭。,?,三、辅助检查与治疗原则,?,三、中医药治疗方法,?,中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗

7、宜,温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原,则。,?,中草药目前可治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不,断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反,射性疼痛等不同症状都有良好的果。,?,并发症：,?,1,恶病质,?,2,出血或呕血,?,3,若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹,水、昏迷等相应脏器的特有症状。,?,4,Homer,综合征,?,5,水、电解质紊乱,?,6,吸入性肺炎,?,7,声音嘶哑,?,8,食管穿孔,四、报告病例,?,患者,xxx,男性,69,岁,于,2015-03-11,15,：,05,步行入住

8、消化内科。,?,主诉,恶心、干呕,1,年，进行性吞咽梗阻半年。,?,既往史,既往有“高血压病”史,6,年余，最高达“,200/?mmHg,”,近期服,“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制情况尚可，否认“冠心病、糖尿病”,病史，否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，否认食物及药物过敏史，无,重大手术史，无输血史。,?,家族史,家族中无遗传性疾病及类似病史。,?,体格检查,T:36.6,P:100,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:140/90mmHg,神清，皮,肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率,110,次,/,分，房颤律，心音强弱不等，余未见异常。,四,.,报

9、告病例,?,现病史,患者诉,1,年前无明显诱因出现恶心、干呕，与进食无明显关联，,发作数次不频繁，故未引起足够重视，近半年开始出现吞咽梗阻感，症状逐,渐加重，现进食蔬菜、硬食感吞咽困难，并会出现呕吐，无烧心、反酸，无,腹痛、腹胀，无头痛、头昏，无胸闷，活动后稍有气促，活动耐量无明显下,降，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热。今为求系统治疗来我院门诊，,行胃镜检,查,考虑,食道,CA,可能，故收入住消化内科。患者爱好嚼槟榔（月嚼,5,斤），偶,尔饮酒，余无其他不良嗜好。自起病以来，患者精神、食纳、睡眠尚可，大,小便正常，体重无明显减轻。,辅助检查,胃镜：食管,CA,？浅表性胃炎并胃角糜烂（,2015.0

10、3.11,我院）,腹部彩超：肝实质光点增多,(2014.10.13,市一医院）,肺功能：通气正常,(2014.10.13,市一医院）,甘油三酯：,2.92mmol/L,总胆固醇：,7.35mmol/L,低密度胆固醇：,4.87mmol/L(2015.03.09,市一医院）,心电图检查：心房纤颤。,(2015.03.09,市一医院）,血常规、肌钙蛋白正常。,(2015.03.09,市一医院）,住院病史介绍,消化内科诊疗经过：,患者入院后完善检查：三大常规、肌钙蛋白、肝肾功能、,心肌酶谱、,CEA,、,AFP,、血气分析、血糖基本正常。,凝血常规：活化部分凝,血酶原时间,54.5,秒。,血脂常规,

11、+,电解质：高密度脂蛋白胆固醇,0.99mmol/L,血清钙,2.19mmol/L,总胆固醇,6.53mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇,4.86mmol/L.,胸部平扫,+,增强：符合食管中下段肿瘤改变。糖化血红蛋白测定：,5.8%,病,检结果：食管中分化癌。心脏彩超：左房扩大，升主动脉增宽，主动脉瓣,少量反流，二、三尖瓣少量反流，,EF,67%,。,予制酸、保护黏膜、补液、抗,凝等支持对症治疗。,心血管内科会诊意见：,1.,完善甲亢,3,项排除甲亢所致房颤,2.,房颤持续时间,48h,，,原则上需先抗凝治疗,3,周再考虑复查。患者卒中评分为高危有抗凝指征，考,虑患者近期须行外科手术，予肝素抗

12、凝，同时服用“美托洛尔缓释片”控,制心室率，术后再改用口服华法令抗凝,达标,3,周后再到心内科门诊抗凝行,复律准备。,住院病史介绍,?,我科会诊意见：,若家属有意手术，进一步完善肺功能、心脏彩超、颅脑,CT,、,骨扫描、腹部,+,泌尿系彩超等检查，并复查凝血功能。消化系,+,泌尿系彩超：,肝多发囊肿，前列腺多发性结实或钙化灶，门静脉、胆、脾、胰、双肾未见,异常声像，双输尿管不扩张。头颅,CT,平扫：右右侧基底节区脑梗死灶可能,（陈旧性？）患者及家属要求转我科手术，于,2015-03-16,09,：,20,转我科,。,?,诊断,:,1.,食道,CA,（中分化鳞癌,),2.,浅表性胃炎并胃角糜烂,

13、3.,高血压病,3,级,极高危,4.,心房颤动,5.,高脂血症,6.,低钙血症,?,03-17,食道吞钡：食道食道中段改变，符合食道,CA,。完善术前检查及准备。,?,03-18,肺功能结果正常，骨扫描：第,4,、,5,腰椎异常放射性分布，考虑退行,性变，双膝关节异常放射性分布考虑骨关节病。康松涛主任示：患者食道中,下段中分化癌诊断明确，,拟明日于全麻下行食道癌根治术,。,?,03-19,8,：,00,患者今日在全麻下行食道癌根治术（颈、胸、腹切口）,+,空肠造,瘘术,，术中探查发现肿块位于食道中下段，约,8cm,长。食道旁、纵隔、气管隆,突下可见数枚肿大淋巴结。决定行食道癌根治术（颈、胸、腹

14、切口）,+,空肠造,瘘术。手术顺利，麻醉满意，将胸段食管及肿块切除，淋巴结清扫，彻底止血，,放置引流管，逐层关胸、关腹，缝合颈部切口，术后送,SICU,复苏。,术后处理,措施：,1.,呼吸机辅助呼吸，,SICU,监护。,2.,抗炎、补液、营养支持。,3.,维持水,电解质，酸碱平衡。,4.,防治并发症。,术后特别注意观察的事项：生命体征、,血氧及引流量。,?,03-20,10,：,10,由,SICU,转回我科继续治疗，带入右颈内深静脉、桡动脉、尿管、,鼻胃管、纵隔引流管、空肠造瘘管各,1,条，胸腔闭式引流管,2,根,.,遵医嘱予心电,监护、重症监护，氧气吸入，下病重。患者心率,146,次,/,分

15、，房颤心律，血压,163/86mmHg,，血氧,93%,。,D-,二聚体、血象明显增高，考虑术后改变，予加强抗,凝、护心、扩血管、抗感染、化痰、护胃、营养支持等治疗，注意维持内环境,及血流动力学稳定，予适当镇痛治疗，密切观察病情变化,?,03-21,心率,126,次,/,分，房颤心律。右侧胸腔闭式引流管引流出,淡红色血性液,800ml,。床旁胸片示：符合食管癌术后改变，右下肺斑片影，考虑肺部感染。,加用肠内营养乳剂,500ml,行肠内营养治疗，加用生长抑素泵入预防胃黏膜损,伤出血，予西地兰,0.2mg,静推控制心率，予中心静脉补钾,15ml,，患者引流偏,多，予适当增加补液，继续抗感染、化痰治

16、疗，余治疗同前。,?,03-22,心率,107,次,/,分，房颤心律。,右侧引流出乳糜胸水,900ml,，胸水较多，,考虑淋巴瘘可能，停肠内营养乳剂空肠管注入，继续禁食，停脂肪乳静滴，,增加维生素,C,、门冬氨酸鸟氨酸及昂丹司琼一组静滴，增加静脉营养支持、,护肝及止呕处理，继续输自备白蛋白支持治疗，继续西地兰,0.2mg,静推可达,龙,300mg,泵入控制心率。病检结果回报：食管溃疡型中低分化鳞癌，浸润管,壁全层，食管旁、隆突下、胃左动脉旁淋巴结转移（,3/8,，,1/3,，,5/7,）。,?,03-24,心率,96,次,/,分，房颤心律，,右侧引流乳糜样胸水共,1600ml,。,查血常规：,

17、白细胞计数,:12.91*109/L,红细胞计数,:4.48*1012/L,血红蛋白：,148.0g/L,，,血象较前下降，,D-,二聚体,:22.24ug/ml,，较前明显下降。电解质检查示：低,氯、低钠、低钙血症。白蛋白,:30.0g/L,低蛋白血症较前好转。胸水偏多，,考虑术后淋巴管瘘，继续加强静脉营养治疗，停肠内营养，停阿司匹林空肠,管注入，继续西地兰静推强心，中心静脉补钾,15ml,，继续生长抑素泵入减少,淋巴液产生，予硝普钠泵入控制血压，停可达龙泵入，注意维持体内环境水，,电解质平衡，余治疗同前。,?,03-25,患者中午畏寒，,T,37.7,，心率,136,次,/,分，房颤心律，

18、患者中午畏寒,右侧引流乳糜样胸水共,3000ml,。,查血常规：血象较前升高，,E4A+,肝功能：低,钠、低蛋白、低钙血症，予增加补液、补钠、补钙，继续加强营养支持，改,哌拉西林他唑巴坦静滴加强抗感染治疗，继续西地兰、可达龙泵入控制心率，,余治疗同前。晚班患者,T,38.7,，予冰敷及布洛芬混悬液,10ml,空肠管注入,退热处理后,T,37.7,，患者间有言语混乱现象，考虑手术及发热所致的应激,性精神障碍，予氯丙嗪,25mg+,异丙嗪,25mg,肌注处理，继观。,?,03-26,1:30,左右患者出现畏寒、寒战，查体心率,136,次,/,分，房颤心律，血压,150/100mmHg,血氧,90%

19、,，予地塞米松,10mg,静推，异丙嗪,25mg,肌注对症处理，,患者有胡言乱语现象，予氯丙嗪,50mg+,哌替啶,50mg,肌注镇静。,02:25,测,T,40,，予冰敷及布洛芬混悬液,10ml,空肠管注入退热处理。,04,：,30,测,T,37.5,心率,86,次,/,分,血压,85/50mmHg,CVP,6.5cm,水柱,予加快输液速度，增,加,静,脉,补,液,。,1,0,：,0,0,测,T,3,6.,8,心,率,8,2,次,/,分,窦,性,心,律,，,血,压,108/67mmHg,血氧,98%,，,CVP,5.5cm,水柱。,右侧胸腔引流淡红色清亮胸水,3000ml,。,查血常规：血象

20、增高，,E4A+,肝功能：球蛋白、白蛋白、血钙降低。,康松涛主任示：患者发热，考虑肺部感染所致，今日予输血浆、白蛋白、免,疫球蛋白支持治疗，停硝酸甘油及可达龙泵入。,病检免疫组化结果回报：,食,管溃疡型中低分化鳞癌。,?,03-27,测,T,36.8,心率,76,次,/,分,窦性心律。肛门已通气。,右侧胸腔引流淡,红色清亮胸水,1600ml,。,床旁胸片：,符合食道癌术后改变，双肺纹理增粗模糊，,右肺见斑块影，考虑肺部感染。患者病情较前好转，引流液较前减少，继续,补液及补充电解质，输血浆、白蛋白支持治疗，停依那普利降压，加强抗感,染、化痰，余治疗同前。,?,0,3-28,T36.8,心率,12

21、8,次,/,分,房颤心律，予西地兰静推控制心率。肛门已,通气。,右侧胸腔引流淡红色清亮胸水,2300ml,。,查血常规：血象较前下降。,E4A+,肝功能：低钙、低蛋白血症。予西地兰静推控制心率，继续输自备白蛋,白支持治疗，继续补液及补充电解质，余治疗同前。,?,03-29,心率,116,次,/,分,房颤心律。,右侧胸腔引流淡红色清亮胸水,1800ml,。,食,道吞钡：,食道癌术后改变，吻合口无狭窄及瘘。查血常规：血象较前下降。,E4A+,肝功能：低钙、低蛋白血症较前好转。患者肛门已通气排便，吻合口无,明显异常，今日停胃肠减压，改流质，予西地兰泵入控制心率，予拔除胃管，,拔管完整。余治疗同前。,

22、?,03-30,患者诉昨晚有呃逆症状，予胃复安及氯丙嗪肌注后好转，进食流质,及空肠造瘘管注入流质无明显不适。心率,125,次,/,分,房颤心律。,右侧胸腔引,流淡红色清亮胸水,2150ml,。,查血常规：血象升高。,E4A+,肝功能：低蛋白血症。,停西咪替丁静滴，继续予西地兰、可达龙、,KCL,泵入控制心率，余治疗同前,.,?,03-31,心率,90,次,/,分,律齐。,右侧胸腔引流淡红色清亮胸水,2000ml,。,胸水常规：,蛋白定性，弱阳性，胸水生化：乳糜实验，弱阳性,结合检查情况考虑右侧胸,水一部分为淋巴液，一部分为术后胸腔渗出液。继续予西地兰、可达龙、,KCL,泵入控制心率，可达龙减少

23、泵入速度，加用可达龙口服序贯治疗，余治疗同,前,.,?,04-01,心率,90,次,/,分,律齐。查血常规：血象较前升高。肝功能：低蛋白血症,较前好转。患者近段时间生命体征平稳，停心电监护及重症监护，停病重，,予测血压、脉搏,BID,。加用阿米卡星静滴抗感染，予护胃、止呕、加强胃动力,及促消化治疗，停可达龙泵入，继续西地兰,0.2mg,静推强心。予拔除左侧胸腔,闭式引流管、尿管，拔管完整。余治疗同前,.,?,04-02,右侧胸腔引流淡红色清亮胸水,2050ml,。,余治疗同前,.,?,04-03,右侧胸腔引流淡红色清亮胸水,500ml,。,余治疗同前,.,?,04-04,右侧胸腔引流黄色,12

24、00ml,。,余治疗同前,.,?,04-05,右侧胸腔引流黄色胸水,850ml,。,查血常规：血象增高。左侧胸水,B,超定,位处行左侧胸腔闭式引流处理，引流出淡红色血性胸水,1000ml,。余治疗同前,.,术前护理诊断,?,01.,焦虑、恐惧,与得知自已患癌症，并对手术恐惧有关。,?,02.,吞咽困难,食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。,?,03.,营养失调,因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫,血、脱水、低蛋白血症。,食管癌的术前准备,?,1.,心理护理,增进沟通，针对性地进行解释、安慰和鼓励，建立信赖的护患关系，使,病人认识到手术是彻底的治疗方法，增强战胜疾病

25、的信心。,?,2.,呼吸道准备,对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式深,呼吸，以利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量，改善缺氧，预防,术后肺炎和肺不张的目的。,3.,胃肠道的准备,(1),保持口腔卫生，口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液,进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁重易造成局部染,影响术后吻合口愈合，故应,保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。,(2),尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,术前,3,日,改流质饮食，术前,1,日禁饮食。术前,1,周遵医嘱给病人分次口服抗生素溶液，可起到局,部消炎抗感染作用，因食管

26、癌可导致不同程度的梗阻和炎症。不能进食者，应静脉补,充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,食管癌的术前准备,（,3,）对进食后有滞留或返流者，术前,1,日晚遵医嘱予以生理盐水,100ML,加抗生,素经鼻胃管冲洗食管及胃，减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口,瘘。术前禁食,12h,，禁水,6h,，术前晚灌肠。,（,4,）结肠代胃食管手术病人，术前,3-5,日口服抗生素如甲硝唑、庆大霉素,等。,（,5,）手术前一天，测血压、术前配血、备皮、修剪指甲、皮试等，交代围,手术期的注意事项。手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，,以免穿破食管。注射完术前针后送

27、入手术室。,4.,术前训练,教会病人深呼吸，有些咳嗽排痰，教会患者使用呼吸训练器。,床上排便等。,术后护理诊断,01.,低效呼吸形态,与缺氧、术后伤口疼痛、呼吸耐力下降有关。,02.,清理呼吸道低效,与术后肺部萎缩,疼痛导致患者不愿或不易咳出痰液有关。,03.,营养失调,:,低于机体需要量,与进食量减少或不能进食、消耗增加有关。,04.,体液不足,与乳糜胸、引流液过多、水分摄入不足有关。,05.,水,电解质平衡紊乱,与手术损伤胸导管、淋巴管引起乳糜胸，体液丢失等,原因有关。,06.,疼痛,与术后伤口有关。,07.,有引流失效的危险,与管道过多,容易折叠、阻塞有关。,08.,焦虑,与对癌症的恐惧

28、和担心疾病预后有关。,09.,并发症：,发热,与肺部感染有关。,10.,并发症：,乳糜胸,与手术损伤胸导管、淋巴管有关。,11.,潜在并发症：,有吻合口瘘的可能,与局部感染、血液循环障碍、缝合张,力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死,亡。,?,12.,潜在并发症：,出血，感染,与手术、有创穿刺、引流管放置有关。,术后护理诊断,术后护理,术后除了监测生命体征等常规护理外，需注意：,1.,呼吸道护理,保持呼吸道的通畅，予,2-4L/,分氧气吸入，鼓励并协助患者有,效咳痰、雾化吸入、深呼吸、呼吸训练器练习，注意观察呼吸频率及节律。,2.,体位与活动,术后取斜坡位，上半身不

29、宜剧烈运动，也不可将头过于后,仰，以防吻合口过度牵拉发生吻合口瘘。加强肢体功能锻炼，协助其取舒适,卧位，预防压疮，防止下肢静脉血栓。,术后,12,小时即鼓励病人在床上翻身，,有利于胃肠功能恢复。,3.,加强管道的护理,妥善固定各种引流管，做好标识，保持其引流通畅，防,止管道脱出。胸腔闭式引流管保持密闭、无菌、有效引流的状态，并密切观,察胸腔引流量及性质，胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或,乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取,相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后,2,3,天拨除引流管。,术后护理,4.,胃肠减压护理,(1),保持胃管通畅，维持有

30、效负压，每隔,2,4,小时用生理,盐水,10,20ml,冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。妥善固定防止脱出，胃管脱,出后，应严密观察病情，不应盲目再插入以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。,严密观察引流量、性状、气味并记录。术后第一个,24h,引流液约,100-200ml,第二个,24h,约,300ml,，术后,24,48h,引流出少量血液，应视为正常，如引出大,量血液应立即报告医生处理。,(2,）禁食禁水，不可咽下唾液，并做好口腔护理。,（,3,）胃肠减压持续,3-5,日，待肠鸣音恢复或肛门排气。食道吞钡检查示无吻,合口瘘方可拔管。,（,4,）拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并,屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，,妥善处理胃肠减压装置。,术后护理,?,5.,心理护理,术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，并对术后可能出,现的症状、反应及治疗方案向患者和家属做必要的说明，增加对医,务人员的信任，增强战胜疾病的信心，有利于机体的康复。,?,6.,疼痛护理,采取安慰患者、分散患者注意力，改变体位，促进有,效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后,1-2,日,可适量使用镇静镇痛药物。,