双相障碍的诊断和治疗ppt课件.ppt
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1、.,双相情感障碍的诊治,2023/4/1,1,.,内容与要求,掌握双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程熟悉:疾病的整体特点特殊临床情况的处理,2023/4/1,2,.,基本概念,一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂抑郁交替发作,或主要以(轻)躁狂发作,穿插抑郁发作,或主要以抑郁发作,穿插(轻)躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比*:临床表现更复杂,误诊或漏诊率更高,治疗更困难,预后更差,自杀风险更大,3,.,危险因素,主要危
2、险因素是遗传1其它危险因素年龄2;性别3;地域、种族、文化4;季节5;社会经济状况6;婚姻及家庭因素7;社会心理因素8;人格9;物质及酒精滥用10“抑郁状态”概述 参见“抑郁症”课程,4,.,同样是由一组症状构成的临床综合征(ICD-10规定至少4个症状)仅有个别症状(如心境高涨,或思维奔逸),不能构成“躁狂状态”的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状,规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态,“躁狂状态”概述,.,澄清“心境高涨”,最近你的心情怎样?比以前任何时候都好吗?别人认为你心情好过头了吗?你自己认为呢?连续多少天每天都这样吗?有一周吗?心情好是否有什么原因?类似情况以
3、前发生过吗?,.,澄清“易激惹”,是否感觉最近容易发脾气?感觉自己的脾气有变化吗?哪方面的变化?最近容易和人争吵吗?每次发脾气或者争吵有原因吗?和别人打架?或者砸东西?伤人?,.,澄清“精力旺盛”的相关症状,觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样?睡觉少甚至不睡,精力依然好吗?每天多少时间的睡眠就感到足够了?活动变多了吗?最近几天每天都做了哪些事?性方面的兴趣比以前大吗?有没有惹出一些麻烦事情?,.,澄清“注意力和思维”症状,是否感觉脑子比以前好使?具体的感觉?脑子特别灵活了?记性变得特别好?说话比以前多还是少?对许多事情都比以前感兴趣吗?想法特别多?注意力容易受环境吸引和影响吗?注意:思维
4、奔逸和注意力随境转移的表现,客观的观察结果同样重要,9,.,澄清“夸大”,感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗?觉得自己的能力可以到达什么程度?单位领导?市长?省长?国家领导人科学家?发明家?最近有无一些做大事的计划?,.,采集病史时应注意,发病年龄:首次来诊,未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响,以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性,11,.,临床检查体格检查1实验室检查1精神检查2,量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表,2023/4/1,12,.,风险评估,应对以下情
5、况予以评估并记录 攻击风险评估(参见精神分裂症)自杀/自伤风险评估(参见抑郁症)躯体风险评估特殊评估(年青患者的性行为危险,女性的怀孕检查等),2023/4/1,13,.,ICD-10诊断要点-F30.0 轻躁狂,情感高涨或易激惹,对个体来讲已达到 异常的程度,并且持续至少4天必须具备以下至少3条,且对日常的个人功能有一定的影响:1)活动增加或坐卧不宁;2)语量增多;3)注意集中困难或随境转移;4)睡眠需要减少;5)性功能增强;6)轻度挥霍,或其它类型轻率的或不负责任的行为;7)社交性增高或过分亲昵(见面熟),2023/4/1,14,.,F30.0 轻躁狂,C.此种障碍不符合F30.1;30.
6、2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何器质性精神障碍(F00-09)所致,2023/4/1,15,.,F30.1 躁狂,不伴有精神病性症状,A.情感明显高涨,兴高采烈,易激惹,对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少1周(若严重到需要住院则不受此限),2023/4/1,16,.,F30.1 躁狂,不伴有精神病性症状,至少具有以下3条(如情感表现以易激惹为主,则必须具有4条),导致对日常个人功能的严重影响 1)活动增多或坐立不安;2)言谈增多(言语急促杂乱);3)观念飘忽或思维奔逸的主观体验;4)正常的社会约束力丧失,行
7、为与环境不协调或行为出格;5)睡眠需要减少;6)自我评价过高或夸大;7)随境转移或活动和计划不断改变;8)愚蠢鲁莽的行为,如挥霍,愚蠢的打算,鲁莽的开车,病人不认识这些行为的危险;9)明显的性能亢进或性行为失检点,2023/4/1,17,.,F30.1 躁狂,不伴有精神病性症状,C.无幻觉或妄想,但可能发生知觉障碍(如主观的过分敏锐,感到色彩格外鲜艳)D.需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍(F00-09)所致,2023/4/1,18,.,F30.2 躁狂,伴精神病性症状,发作符合F30.1除标准C之外的标准发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁
8、狂型的标准存在妄想和幻觉,但不应有F20.0-3标准G1(1)bcd所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍(F00-09)所致,2023/4/1,19,.,F31 双相(情感)障碍,F31.0 双相障碍,目前为轻躁狂发作 F31.1 双相障碍,目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作 F31.2 双相障碍,目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 F31.3 双相障碍,目前为中度或轻度抑郁发作F31.4 双相障碍,目前为重度抑郁发作,不伴有精神病性症状,2023/4/1,20,.,F31 双相情感障碍,F31.5 双相障碍,目前为重度抑郁发作,伴有精神病性症状F31.6
9、双相情感障碍,目前为混合状态F31.7 目前为缓解状态F31.8 其它双相情感障碍F31.9 双相情感障碍,未特定,2023/4/1,21,.,双相I型和II型的概念,I型:既有躁狂(并非只有轻躁狂)发作,又有重性抑郁发作II型:有轻躁狂但无躁狂发作:必须有一次或更多轻躁狂发作;必须有一次或更多次抑郁发作;没有躁狂发作,22,.,规范化治疗,总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原则3,药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂,2023/4/1,23,.,药物治疗目标,急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗(抑郁发作治疗4-
10、6个月,躁狂或混合发作治疗2-3个月)防止复燃,促进社会功能康复维持期治疗(无定论,一般2-3年,或2-3个既往周期时间)防止复发,维持良好社会功能,提高生活质量,24,.,随访与实验室检查,定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图 排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI,其他躯体疾病的相应检查如内分泌,B超,2023/4/1,25,.,药物治疗首选心境稳定剂,碳酸锂 丙戊酸盐 必要时选用非典型抗精神病药,2023/4/1,26,.,27,碳酸锂(一),适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12
11、岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用,2023/4/1,.,28,碳酸锂(二),不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应:双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d,分23次服用,2023/4/1,.,29,碳酸锂(三),锂中毒 当血锂浓度1.5mmol/L,会出现不同程度中毒症状;早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒,表现意识模糊、共济失调、吐字不清
12、、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命,2023/4/1,.,30,碳酸锂的优势,对急性躁狂疗效60%80%锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%12%(单用抗抽搐剂或不用MS者约45%)对双相抑郁有一定疗效,对难治抑郁有增效作用,预防双相复发,尤以BP I 首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时,自杀行为下降85.7%停用锂,自杀危险增加7.5倍(目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用)维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,2023/4/1,.,31,起效慢,1014天 对混合性及RC疗效不好(分别为35%、25%)对双相抑郁急性发作
13、效不如抗躁狂,但维 持治疗可预防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者疗效不好 对严重躁狂疗效不好 安全性差:治疗量与中毒量接近,甲状腺 及肾功损害,碳酸锂的劣势,2023/4/1,.,32,丙戊酸盐(一),适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病,肝病史,肾功能损害,器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用,2023/4/1,.,33,丙戊酸盐(二),不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、
14、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状,继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷,2023/4/1,.,34,丙戊酸盐(三),用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始,每次0.2g,23次/d。逐渐增加至每次0.30.4g,23次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂(德巴金)最初 25 mg/kg/d,第3天再增加500 mg/d,随后进行剂量调整,使血清丙戊酸浓度保持在85125 g/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用,不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业,2023/4/1,.
15、,35,丙戊酸盐的优势,混合性:急性80%,预防80%RC:躁狂急性70%,预防80%,抑郁急性42%,预防45%(Calabrase等,1993)双相躁狂:41%71%(Bowden,1994;Pope,1991)对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快,5天后达到有效剂量(Bowden等,1996)精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效,与锂相似,但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度,2023/4/1,.,36,对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微,不如锂 不良反应:胃肠道(轻),神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等,少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高,稀
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