推动新农合与居民医保二险合一 构建城乡居民一体化医疗.doc

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1、推动新农合与居民医保二险合一 构建城乡居民一体化医疗保险体系吴伟平 福建省宁化县医疗保险中心 摘要 随着城镇居民医疗保险制度试点的全面推开，全民医疗保险体系框架初步建立，探讨新农合与居民医保的整合问题，已成为推进和完善医疗保险制度改革、建立城乡一体化的社会医疗保障制度的关键。本文结合宁化县基本医疗保险体系建设情况，对推动新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险二险合一进行了探讨，旨在抛砖引玉，以供商榷。关键词 新型农村合作医疗 城镇居民医疗保险 二险合一随着城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的相继实施,全民医疗保险体系框架初步建立，医疗保险体系发展进入制度完善阶段。

2、在继续巩固和完善各项医疗保障制度的同时,探讨新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的二险合一,建立打破城乡界限、实行城乡统筹的非从业居民医疗保险制度,实现由城乡二元医疗保障制度向城乡一体化医疗保险制度转变已势在必行。本文结合宁化县基本医疗保险体系建设情况，对推动新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险二险合一进行了探讨，旨在抛砖引玉，以供商榷。一、全民医保体系框架的初步建立宁化县是地处福建闽西北的山区农业县，全县总人口数34.6万人，其中：农业人口29.7万人，非农人口4.9万人。宁化县于2001年7月1日启动实施城镇职工基本医疗保险制度，目前参保人员已达15808人，其中：在职12181人

3、，退休3627人。2007年7月1日作为全省新型农村合作医疗第二批试点县，启动实施了新型农村合作医疗制度，已参合农民达261008人，参合率达87.9%； 2008年7月1日根据省政府部署启动实施了城镇居民基本医疗保险制度，目前已参保人员达12508人，其中成年人6902人，未成人5606人。三项基本医疗保险制度的实施标志着全民医疗保险体系框架初步建立，总覆盖人数达 289324人，占总人口数的83.6%。职工医疗保险启动历年来已为参保住院患者7486人次核报统筹住院医疗费用2226.5万元，人均核报2675元，为门诊患者681339人次核报门诊医疗费用2116.6万元，人均核报31元；新型农

4、村合作医疗启动一年来已为住院参合农民17071人核报住院医疗费用1183.1万元，人均核报693元；城镇居民医疗保险启动一个月也已为12人次核报住院医疗费用2.7万元，人均核报2250元；可以说社会医疗保险体系的建设为构建社会的和谐、稳定、发展做出了重要的贡献。二、城镇居民医保制度无优势可言2008年7月在全省全面展开城镇居民基本医疗保险制度的试点工作，这是推进全面医疗保障体系建设的全局性、战略性举措，是着眼于社会和谐与公平共享。城镇居民基本医疗保险制度的实施，就城镇非从业居民而言，是一项重大的制度性安排，就医疗保障体系而言，则是构建我国覆盖城乡各类居民医疗保障体系的重要一环。但城镇居民基本医

5、疗保险制度刚刚启动，却已陷入一尴尬境地，原是着眼于社会和谐与公平共享，但却产生了新的不和谐不公平因素，城镇居民医保与新农合在缴费政策、待遇享受等等方面相比让城镇居民倍感不平，产生居民不如农民的不满情绪，可以说前期新农合制度已赢得农民的称赞之声，而城镇居民医保制度启动伊始迎来的却是一片不满之声。1、参保缴费待遇参保对象筹资标准个人缴费标准（元/年）财政补助标准（元/年）居民农民居民农民居民农民成年240601401010050未成年806040104050从上表可见，宁化县居民医保缴费标准远高于农民的缴费标准，表面上看各级政府补助居民成年人100元高于参加新农合的农民50元补助，各级政府补助居民

6、未成年人40元略低于参加新农合的农民50元补助，但实际上是居民成年人个人缴费目前是农民的14倍，未年人是农民的4倍，居民个人缴费远高于农民，使他们产生了居民不如农民的怨言。2、补助资金渠道新农合各级政府补助资金50元，其中中央10元、省补助30元，市补助4元，县补助6元；居民医保各级政府补助，成人100元，其中省补助60元、县补助40元，未成年人各级政府补助40元，其中省补助30元、县补助10元，无中央及市级的补助；这使群众认为国家对居民的关心、关注不及对农民的关心、关注，对居民医保政策也不及对新型农村合作医疗制度的重视，甚至于有人认为卫生部门主管能力更强于劳动保障部门、卫生部门为农民谋福利的

7、力度大于劳动保障部门为居民谋福利的力度。3、住院核报待遇定点医院项 目乡镇卫生院县医院、中医院县级以上或县外居 民农 民居 民农 民居 民农 民起付线20050500300700600报销比例%708060605050封顶线（万元）可核报费用4万元实际核报费用4万元可核报费用4万元实际核报费用4万元可核报费用4万元实际核报费用4万元从上表可见，宁化县居民在各级医院的住院起付线都高于农民的住院起付线，住院核报比率居民低于或与农民持平，而年度累计核报封顶线居民远低于农民。农民年度封顶线为实际核报费用4万元，即农民住院患者年度内可从县新农合基金中实际核报到4万元；居民医保年度封顶线为可核报费用4万元

8、（含起付线、自付比例等），经测算居民住院患者年度内实际核报的最高费用不超过2万元，不及农民的一半。在居民个人缴费高于农民个人缴费的情况下，最主要的住院核报待遇又远低于农民患者，这使居民对城镇居民基本医疗保险制度产生了极大不满，甚至有人认为居民医保制度是失败的医保制度。并且在可核报费用4万元的规定下，年度每位居民患者最后能得到的实际核报费用还不相同，引发居民不解，产生新的社会矛盾，增加了宣传和解释的难度。4、门诊特殊病种新农合制度规定了高血压等十种门诊特殊病种。门诊特殊病种不设起付线、除自费部份外补偿40%，封顶线全年累计1万元，且门诊特殊病种封顶线不计算在住院核报费用内。居民医保规定了各类恶性

9、肿瘤放化疗等八种门诊特殊病种。居民门诊特殊病种核报含起付线和个人自付比例部分，且规定若同时使用特殊门诊大病补偿和住院补偿，其一年内统筹金补偿限额封顶为40000元/人，即门诊特殊病种核报费用含在住院封顶线内。这也使居民门诊特殊病种种类设置、核报待遇远低于农民的待遇。5、特殊人群范围新农合政策规定：农村低保户、五保户、重点优抚对象、烈属、革命“五老”和“五老”遗孀，参加新型农村合作医疗的资金属个人交纳的部分从农村医疗救助资金中列支；持有残疾证的农民，参加新型农村合作医疗的资金属个人交纳的部份从残疾人就业保障金中列支；农村计划生育二女结扎户和独生子女户参保人员个人交纳的部分由县财政支付。而居民医保

10、政策规定：只有低保和重度残疾人个人缴费部份才能由政府再按成年人每人每年90元、未成年人30元给予资助，补助后低保、重残成人个人缴费仍需50元、低保、重残未成人个人缴费仍需10元，仍然高于普通农民个人缴费。相比之下，新农合特殊人员照顾范围更广、照顾力度更大。此外，新农合政策规定，参合农民生育费用按住院待遇核报；而居民医保政策规定，居民生育费用不能列入核报范围。居民生孩子就不如农民生孩子，这又使居民对居民医保制度产生极大不满和不理解。6、配套政策建设新农合已建立补充商业保险，5元/人.年，个人不缴费。每年最高封顶核报10万元。符合当地新农合补偿方案规定补偿范围内的实际可补偿费用，即住院医疗总费用扣

11、除自费部份费用后，超过20000元以上部份，按以下比例赔付：项 目 保 险 责 任 段实际可补偿费用0-20000元20001-40000元40001-70000元70001以上赔付比例%0455565年度保险金额 最高赔付10万元而居民基本医疗保险因刚启动，尚未建立配套商业补充医疗保险。三、新农合与居民医保合一的可行性国家原本的制度规划是职工基本医疗保险待遇最高，居民医保次之，新农合最低，实际运行却是新农合次之，居民医保制度最低。在构建和谐社会的要求下，缴费更高盘子偏小期望更高待遇偏低的城镇居民医疗保险制度显然不能满足社会发展的需求，政策如不及时调整，不但基金安全运行得不到保证，明年的参保人

12、员继保以及未保人员的扩面都将成为难题，制度运行的延续和发展将陷入困境。在职工医保和新农合制度启动覆盖后，居民医保扩面余地非常小，基金总量严重不足，这种情况下靠简单提高居民医保待遇，基金安全得不到保障，也跟不上新农合政策调整步伐，最终也不能真正解决社会对居民医保制度的不满。因此，应确立先整合新农合与居民医保制度，所有城乡“农业”与“非农业”人口中的非从业人员全部纳入城乡居民医保制度，实现二险合一，将三项制度整合成城乡居民医保与城镇职工医保两项制度并存，再考虑城乡居民医保与城镇职工医保制度衔接整合的思路，才能真正解决社会矛盾，更有效推进医疗保险体系发展完善的进程。城镇居民医保在缴费政策、待遇享受等

13、等方面与新农合制度虽有差异，但两项制度的框架体系却是大同小异、极为相似，新农合与居民医保制度合二为一完全能够实现。1、居民无身分差别实行“农业户口”和“非农业户口”二元管理为我国所独有。在计划经济时期，以供应城镇居民定量粮为标准划分“农业户口”和“非农业户口”，并实行二元户口管理的做法，既不科学也不合理，造成的人们在权利与义务上的诸多不平等。随着我国经济的快速发展、社会的全面进步，不少的省市已经陆续实施了深化户籍制度改革的措施，取消了“农业户口”与“非农业户口”界限，统称为“居民户口”。 宁化县从2003年起已经开始户籍改革的步伐，公安户籍管理已无“农业户口”与“非农业户口”区别，城乡公民在同

14、一起跑线上公平竞争。在当前构建和谐社会的要求下，不应再回到从前，重新人为划分居民与农民，办理不同的医保关系，产生新的社会矛盾，而应将“农业户口”的新型农村合作医疗与“非农业户口”的城镇居民基本医疗保险合二为一，建立城乡居民医疗保险制度，实现城乡居民的统一政策、统一标准、统一待遇，确保社会的公平公正。2、征缴政策类同新农合政策规定，每年11月1日至11月30日进行参保登记缴费，一次性征缴次年保费。居民政策规定，每年10月8日至12月10日进行参保登记缴费，一次性征缴次年保费。两项制度同为年底一次性征缴次年保费，仅是个人缴费金额标准的差别。如二险合一可整合为同时同标准一次性征缴保费，经办机构工作将

15、简化，个人缴费额进行统一，城乡居民不会产生意见，各级政府补助也应统一层次、统一标准，不让群众认为政府补助也有歧视存在。3、征缴主体相似新农合政策规定，以家庭为单位参保，基层乡镇政府为征收经办主体、财政所具体负责征收、并将所征收基金缴入县新农合财政专户。居民政策规定，以户为单位参保，学生以学校为单位参保，以乡镇政府所属财政所、居委会及学校具体负责征收居民参保资金。同样为以家庭为单位，只是居民将学生分离出家庭以学校参保，而新农合仍将学生在家庭内参保，征缴经办单位也大致相同。如二险合一，则所有家庭成员（含学生）以家庭为单位参保，征缴统一由财政所、居委会负责，可实现一次入户家庭全体成员参保登记缴费工作

16、即全部完成，省时省力省人员省经费，还不会出现人员重复错漏等问题。4、待遇设置相同新农合政策与居民医保政策都不设门诊个人帐户，都以核报住院统筹费用为主，同样以福建省医疗保险药品目录及诊疗项目为核报范围，同样是按所住医院等级设置起付线、核报比例，整个核报结算流程相同。新农合政策与居民医保政策整体的医疗待遇设置相同，二险合一政策整合容易，新农合结算软件与居民医保结算软件框架相同合并不难，主要是结算参数设置的调整。而门诊特殊病种只是部分种类不同，相对全体参保人员而言仅涉及到极小部分人员，二险合一后可整合设置统一的门诊特殊病种。5、经办机构统一宁化县职工医疗保险制度和居民医疗保险制度的主管部门为劳动部门

17、，经办机构为医疗保险中心，新型农村合作医疗制度主管部门为卫生部门，但经办机构与医疗保险中心合署办公，经办机构整合基础好，二险合一后人员能更好地进行岗位整合使用，管理成本有效节约，网络信息系统也能更好地兼容共用，实现高效优质服务。6、大数法则适用一致目前宁化县居民参保人数仅为新农合参保人数的4%。农民年缴费标准虽只60元每人，一年基金总量就为1566万元，而居民医保即使成人缴费达每人240元，但一年基金总量仅为210万元，居民待遇低，基金运行也不安全。因此，二险合一，居民进入更大基金盘子，政策调整余地增大，基金安全增强，统筹待遇拉平，对新农合来说，即使居民以农民缴费标准进入，大数法则同样发挥作用

18、，基金总量仍有壮大，而仅占农民4%的居民并不会对基金安全造成冲击，社会矛盾又能有效解决。四、全面推动二险合一进程的建议推动新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度的二险合一，构建城乡居民医疗保险制度，应做为现阶段完善医疗保险制度发展、促进社会和谐与公平共享的重要举措来研究和实施。1、试点改革先行、积累探索经验宁化县是个典型农业大县，人口结构与我国人口结构也较相似，农业人口占全县总人口的85.8%，非农人口中应参加职工医保的占全县总人口的5.5%，应参加居民医保的占总人口8.7%。农业人口人数多，盘子大，基金总量大，即使缴费低基金安全性也不低，而居民医保总人数少，即使缴费更高，但总量小，基金运

19、行安全低，政策待遇提高余地小，群众难以满意。新农合与居民医保二险合一后，实行统一标准，统一待遇，统一管理，许多问题将迎刃而解，管理成本得到节约，基金运行安全得到保证，城乡居民意见得到消除。在上级政策支持允许下，宁化县适合做新农合与居民医保二险合一试点县，为推进医改制度完善发展摸索积累宝贵经验。此外类似宁化人口结构的县，以及城乡经济较发达、城乡差距较小的地区也可进入试点，通过试点积累改革经验，以点带面，为全面建立城乡居民一体化的医疗保险制度奠定基础。2、理顺管理体制、实现资源整合二险合一首先要实现管理体制合一。我国现行的新型农村合作医疗是作为农村卫生政策的范畴，新农合政策的研究、制定、出台等都是

20、由卫生行政主管部门负责，还未按社会保障制度来制定。宁化新农合制度启动一年已调高待遇政策三次，在国家有理顺管理体制的传言下，卫生部门新农合政策调整过急过快做法值得商榷，政策调高容易调低难，即使以后劳动部门接管也将棘手，政策调低将失去群众信任和满意。卫生部门要求每年新农合基金都要使用完，有结余要进行二次补偿，出发点趋向增加支出做大基层医疗机构而不是科学合理考虑支出制度设置，也使制度起步阶段基金也无法积累。还有片面强调人均补偿额，在基层医疗机构总体技术力量、医疗水平、医疗消费水平都不高的情况下，一味追求人均补偿额的提高，无疑将刺激基层医疗机构片面追求医疗总费用的提高，增加诸多不合理的医疗费用支出。要

21、从构建全民医疗保险体系为出发点，将新型农村合作医疗归入劳动和社会保障部门主管，并对各项医疗保障制度的衔接和转换进行统一规划，统一制定，避免出现扯皮、推诿现象。在实现管理体制统一后，统一城乡居民医保政策，统一城乡居民医保经办机构，统一网络信息系统，整合有效资源,实现医疗保障的集约化管理。3、建立长效机制、确定参保关系目前新农合与居民医保制度都是参保缴费一年，享受待遇一年，没有保龄计算，没有长效参保身份，错过年底参保时间的，中途不予办理。推动二险合一，建立城乡居民医保制度后，应探讨建立参保长效机制，为每位参保人员建立参保档案信息，制定连续参保的政策优惠计算体系，对中断参保的城乡居民，今后续保也要补

22、缴历年缴费，逐步使城乡居民自愿参保向自觉参保转变，并以户参保逐步过渡为以个人参保，确定参保身份和参保关系。还要建立参保常规化机制，依托乡镇财政所或劳动事务保障所来实现城乡居民参保常规化管理，随时参保随时享受待遇，并解决新生儿、嫁入人员、外出人员等特殊人群参保问题，财政应配套建立补助长年有效机制，年内参保年底都应得到财政补助，解决基层担心得不到补助而将逾期参保人员拒之门外。城乡居民的大部分缴费是各级财政予以补助，要建立筹资的长效保障机制，补助资金到位才有保障。在城乡居民医保制度建立完善后，要探讨与城镇职工医疗保险制度的关系衔接、身份转换，保龄计算等等制度建设。4、制定风险机制、提高抗险能力现阶段

23、新农合与居民医保均为县级统筹，基金调剂能力不强，保障能力受限。条块化管理方式不仅影响了基金运行安全，带来了管理成本的加大，还造成了医疗保险的区域间流动的障碍，不利于地区间劳动力的相互流通。新农合与居民医保主要资金本身就来源于中央和省、市，应逐步过渡到市、省统筹，造大统筹规模，实现政策统一，提高共济能力。各地区之间经济发展、医疗消费水平的差异，应通过完善城乡医疗保险政策体系、以配套补助政策来调整、弥补差距。统筹层次提高后，统一设立调剂基金，风险调控能力提高，这样基金抗风险能力增强。要建立风险储备基金和基金预警制度，应每年从统筹基金中提取一定比例的基金，建立储备基金，增强突发事件基金抗冲击能力，同

24、时建立基金预警机制，设置基金运行警戒线，在政策调整时能进行有效预测，尽量使政策调整影响控制在基金可承受范围，并在基金运行接近警戒线时，及时做好防范工作。5、推进网络建设、实行高效管理目前新农合网络系统运用还较初级，实行的是以户为单位的新农合证，系统不能直接读取，只能输入医疗证号找出姓名才能结算，新农合证上没有相片，也无法识别参合人员，异地转外就医也不能解决，且卫生部门与劳动部门建立的网络系统不相兼容，重复建设，又存在安全隐患。要在建立城乡居民医保制度基础上，实现各地新农合网络系统与居民医疗保险网络系统整合，逐步实现以户为单位参保转变为以人为单位参保，使用家庭新农合证向每人持有居民医保IC卡过渡

25、，更有利于身份信息识别和医疗费用实时结算。并在城乡居民全部实现个人医保IC卡管理后，要借鉴职工医疗保险全省联网经验，实现凭卡异地就医，异地监管，异地结算，异地代缴，真正建立统一的社会医疗保险信息化管理平台。并随着统筹层次的提高最终实现省、市、县、乡四级联网，实现医疗费用县内、异地的实时监控与结算，真正使医疗机构医疗诊治行为置于医保监控范围内。通过网络信息系统整合建设，以实时、全面、准确的信息，让决策者有效调整制度、改善运行机制，杜绝基金不合理流失，保证基金安全运行，也为今后实现更高统筹层次打好基础。 6、不懈探索发展、完善全民医保在打破户籍、地域界限建立城乡居民医保制度后，仍要不懈探索发展，要

26、研究与职工医疗保险制度的衔接转移，进一步推进社会全民医保体系的建设。要加快医保立法步伐，我国目前医疗保险的立法滞后，层级较低，新农合还属于农村卫生政策的范畴，新农合与居民医保政策都还是自愿参保原则，要促进医保专项法律出台，赋予全体公民强制参加医疗保险的权利与义务，都必须选择进入一项医保制度，为最终实现社会全民医保覆盖目标奠定法律基础。要整合生育与医疗保险，新农合将生育纳入住院核报范围，而职工医保与居民医保将其排除在外，另设生育保险，在社会全民医保体系下完全可探讨将生育基金整合并入医疗保险基金，节约征缴管理成本，实现公民平等待遇。要探讨制度衔接与转移，努力提高统筹层次，逐步缩小保障水平差距，即要

27、考虑人民缴费能力，也要兼顾基金抗险能力及制度可持续发展；要考虑制度间的差异，也要实现制度的兼容和转换，各类参保人员保障关系的接续、个人帐户及相关权益的转移、缴费年限的计算等都要兼顾，真正打破户籍、地域、就业形式障碍，建立全体参保人员在医疗保障体系中自由选择和流动的有效途径。今后我们仍要为实现城乡一体化的基本医疗保险体系不懈努力，为构建社会主义和谐社会做出应有的贡献。统筹城乡医疗保险制度一体化之思考根据自治区人力资源和社会保障厅办公室关于印发2010年政策调研计划的通知（宁人社办发201043号）文件的有关要求，我中心近期专门组成调研组，按照城乡居民医疗保险一体化发展的思路，深入乡村农户，积极开

28、展统筹城乡居民社会医疗保险制度调研工作，现将调研结果总结报告如下：自新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居医保”）实施以来，在各级政府的正确领导下，在各有关部门尤其是卫生、人力资源和社会保障等部门的努力下，这两项制度有序运行，发展迅速，覆盖面日益扩大，保障水平逐步提高，为实现全民医保、提高城乡居民健康水平打下了良好基础。然而，由于这两项制度分属不同的部门经办管理，制度之间缺乏有效的衔接与协调，易出现两个参保群体间待遇攀比、重复参保等现象，也造成财政了重复补助、重复建设和社会资源浪费。近几年来，随着城市化进程的加快和社会医疗保障体系的快速发展，按照社会医疗保

29、障制度公平性、可持续性和资源优化配置的原则，应当积极推进新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的一体化进程。一、新农合与城居医保制度一体化的必要性1、制度一体化符合社会医疗保障体系的发展方向中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”，“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。近几年来，随着工业化和城市化的发展趋势，社会医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险，既影响社会公平，又给管理

30、工作增加难度，还造成资源浪费。目前的基本医疗保障体系由职工医保（即城镇职工基本医疗保险）、城居医保、新农合和医疗救助组成，按照国家深化医药卫生体制改革精神，未来的发展趋势是从上述模式发展成为职工医保城乡居民医保医疗救助的模式，其中城乡居民医保是指将新农合与城居医保一体化之后的社会医疗保险制度，在这一模式下，凡有工作单位的劳动者参加职工医保，其他劳动者和社会成员参加城乡居民医保，再辅之以医疗救助。因此，新农合与城居医保制度一体化符合社会医疗保障体系的发展方向。2、制度一体化有利于降低制度运行成本目前，我区新农合工作已移交人力资源和社会保障部门管理，人力资源和社会保障部门正在着手将新农合与城居医保

31、两个经办机构进行整合。但在移交前，由于新农合与城居医保分属卫生部门和人力资源社会保障部门，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。在新农合和城居医保的经办机构，各自建立自己的服务队伍、服务系统和服务标准；在医院等医疗卫生服务机构，也要分别建立一套系统与之匹配，结算制度、技术标准和网络服务系统都要单独搞一套，且报销补偿标准差异很大，难以实现异地结算目标。因此新农合与城居医保的整合可降低制度运行的成本。3、制度一体化有利于管理并实现医疗保障目标随着工业化和城市化的进程，农村户籍居民总数下降，且农村家庭成员的医疗保障身份趋于复杂化。虽然，按照现行制度规定，凡农村户籍人口均可以参

32、加新农合，但是实践中其边界不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；家中孩子若在学校读书，也可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。由于基础信息不准确，城居医保和新农合这两个制度的实际覆盖率的计算还存在误差，医改方案中要求这两个制度的覆盖率均达到90%以上的目标还缺乏更精确的衡量标准。二、新农合与城居医保制度一体化的可行性1、新农合与城居医保是性质完全相同的社会医疗保险制度，现行城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度设计的原理一致，且它们所承保的医疗风险基

33、本一样。前者是政府直接经办的一项社会医疗保险制度，采用城镇居民自愿参保、财政补助的方式。现行新型农村合作医疗制度也是如此，虽然名称中没有出现“保险”二字，但技术上采用了保险原理，因而其本质是一项保险制度；虽然以“合作”冠名，但实际上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任，这是典型的社会医疗保险项目。因此，新农合与城居医保制度是性质完全相同的社会医疗保险制度。2、新农合与城居医保制度健康运行为制度一体化奠定了良好基础新农合和城居医保制度实施以来，随着覆盖面的不断扩大和保障水平的不断提高，有效地减轻了城乡居民的医疗负担，极大地降低了因病致贫、因病返贫的风险。由于从中真正得到了实惠，老百

34、姓对于新农合和城居医保的信赖度日益提高，这两项社会医疗保险制度的吸引力不断增强。3、城市化进程形成了新农合与城居医保制度一体化的客观要求据有关统计数据显示，改革开放三十年来，我国城市化率从20%左右提高到44.9%，城镇人口达到5.9亿。随着改革开放的不断深入，城市化程度将持续提高。近期，我区石嘴山市已开始实行 “一元化”的户籍管理制度，城市化的趋势，要求我们顺应潮流，统筹考虑城乡医疗保障制度安排，朝着城乡一体化的方向设计社会医疗保险制度。三、存在的问题1、新农合与城居医保在筹资标准、报销比例、实际受益率、补偿范围、封顶线等方面相比存在较大的差距，农民对合作医疗报销比例及封顶线的高期望值和筹资

35、标准低水平的矛盾越来越突出。2、乡村级医疗机构服务水平、服务质量与县级医疗机构相比相对较低，参加新农合的农村居民在县级医疗机构门诊就诊得不到报销，参合农民享受的医疗服务质量与城镇居民还存在较大的差别，显失社会的公平性。3、随着城市化进程的加快，农村居民和城镇居民两个参保群体出现重复参保，造成社会资源浪费。四、对策与建议1、积极推进城乡居民社会医疗保险制度的一体化。新农合与城居医保制度的一体化是一种必然的趋势，因在一体化后，经办机构、管理部门及制度都得到了统一，有利于降低运行成本，有利于制度和政策的衔接与协调，有利于提高制度效率，降低社会矛盾，促进社会公平与社会和谐，我们应当顺应潮流，积极推动之

36、。2、新农合与城居医保制度的整合应当循序渐进，不能一蹴而就。我区新农合工作于今年春节前移交人力资源和社会保障部门管理，移交时间不长，其与城居医保整合后制度的设计需要一个实践探索并不断完善的过程。当前主要的任务就是逐步整合制度，暂以县统筹，逐步缩小不同制度之间和不同人群之间的筹资和待遇差距。在对制度设计时，必须要保障参保者现有的待遇水平不降低，并随着筹资标准的提高而提高，同时设计的制度应该具有一定的弹性，即不能采用均一化的筹资标准和待遇标准。在基本医疗保险得到公平的基本保障的前提下，允许筹资水平与待遇标准相挂钩，使得参保者可以根据自己的情况，以家庭整户为单位进行选择参保档次。但目前设计的最低档次

37、筹资标准应保持新农合现有标准，因为在这二种制度整合后短时间内，城乡居民对整合的制度还不甚了解，如突然提高筹资标准，会影响参合率，不利于推动这二种制度整合后的发展。3、加大宣传力度，提高城乡居民参保（合）意识。在新农合与城居医保制度一体化后，要采取多种形式，加强对城乡居民医保政策、实施的目的、意义和性质、筹资及待遇标准等方面进行全面宣传，使城乡居民了解一体化后的政策，提高参保（合）率。4 、 健全监管机制，切实取信于民一是要坚持城乡居民医保管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制，实行管办分离，规范运作，监管到位。二是充分发挥医保办职责，切实履行组织、协调、管理和指导等工作。三是加强经办机构建设。

38、按规定落实人员编制、工作经费、改善经办机构的办公条件，严格执行医疗服务项目收费价格和收费许可项目，有效控制医疗费用的不合理增长，引导参合居民就近就医，提高门诊使用率。四是完善基金监管机制，制定完善监管制度规定，形成定期审计监督制度，确保基金运作规范、透明、高效，保证制度的公平公正。5、改善乡镇卫生院基础设施条件，加强人才队伍建设。为方便城乡居民就近就医，缓解县级医疗机构医疗服务压力，充分利用基层卫生资源，要加大对各乡镇卫生院人员、设备、资金的投入，不断改善乡镇卫生院的医疗设备条件，同时加强对医务人员培训学习与考核管理，鼓励大医院优秀人才到乡镇卫生院坐诊，提高基层医疗服务质量，方便参合农民就近看

39、病报销。我国基本医保制度的现状与发展趋势 一、 医疗保障制度的定位和功能特点医药卫生问题包括两个方面：一是谁来提供医疗服务，是医药卫生事业问题；二是谁来支付医疗费用，是医疗保障问题。医疗保障制度既是社会保障体系的重要组成部分，即民众的安全网、社会的稳定器；又作为医疗费用的主要支付方，是医药卫生体系的重要组成部分，因而也是医改的重要领域之一。医疗保障的主要目标是合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求，简言之，就是“有钱看病”。这么一个看似简单的问题却是公认的“世界难题”，其主要特点和难点：一是涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；二是必须通过购买医疗服务

40、才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；三是供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。医疗保障与医药卫生事业直接相关、相互影响、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利

41、益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。二、 国际上典型的医疗保障模式医疗保障体系是解决公众面临的疾病和意外伤害等风险的社会保障子系统。1883年德国颁布实施疾病社会保险法，开现代社会保障制度之先河。至今，医疗保障体系的主体制度，仍是以风险理论和大数法则为理论基础的医疗保险制度。国际上医疗保障制度大致有3种基本类型，即以英国为代表的国家卫生服务类型、以德国为代表的社会医疗保险类型、以美国为代表的商业医疗保险类型。（一）国家卫生服务模式。以英国为代表，加拿大、澳大利亚等英联邦国家主要

42、采取这种保障方式，其基本理念是贝弗里奇报告所提出的福利国家理论。1948年，英国颁布国民医疗服务法，将国家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制度，其费用占到全国卫生保健总费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配，采取全科医生制度，医疗服务与资金管理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优点是全面覆盖，国民就医的直接费用低廉；不足之处是效率较低，就医等待时间长，医疗服务质量不高，公众满意度低，得不到及时治疗的患者不得不选择到私立医院或国外就医。基本特点：难而不贵。（二）社会保险模式。以德国为代表，法国、日本、韩国等多

43、数国家都采取这种保障方式，其基本理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖了90%以上的人口，是德国医疗保险制度体系的主体制度，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10%的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%，私人保险占 8.4%，其余来自税收和个人自付。社会保险通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制，成为多数国家的选择。全世界建立了医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度。捷克等部分转型国家也由原来的国家卫生服务模式转变为

44、社会保险模式。其不足是随着医疗成本上涨，保费随之持续上涨。总体特点：不难但有点贵。（三）商业保险模式。以美国为代表，美国医疗保障制度是一个多元化的体系，体现自由主义理念下的制度安排。美国医疗保障制度由政府计划和私人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖25%的人群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障。这样做的好处是政府承担有限责任，不足之处是由于商业保险具有强烈的营利动机，造成医疗费用昂贵。2007年美国卫生总费用占GDP的16%，人均卫生费用 7290美元，为全球最高，但仍有4500万美国人没有任何医疗保障，而且人均期望寿

45、命远低于发达国家平均值。美国模式的基本特点是：贵而不难。从上个世纪初开始，多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了社会保障法，使老人、儿童有了基本保障之外，其他人都以失败告终。今年3月23日，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后10年投入9400亿美元，将3200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从 85%提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保“百年梦想成真”。但该法案在形成过程中经历了严酷的政治角力和各方利益群体的缠斗，最终是奥巴马作了重大让步（比如完全放弃了“公共选择”）才勉强通过。而美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共和党执政州宣布

46、抵制；因此，其前景尚待观察，其成败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们：医疗保障具有极强的刚性特征，既得利益群体一旦形成，想要改变十分困难。国际医疗保障制度的特点和发展趋势：一是立足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别国经验。二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会各方面的积极作用。如德国以社会保险制度为主，但也有10%左右人群以商业保险解决医疗保障问题。三是共同方向是覆盖

47、全体国民。医疗保障与经济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起步，随着社会经济发展，建立相应制度和政策，逐步实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体制度和多层次保障体系。如德国1883年医疗保险制度立法后，医疗保险的总人口覆盖率从实施前的5%上升至10%，1930年约为 50%，1950年约为70%，1975年90%以上的人口进行了法定健康保险登记，其余10%的人口多由私人保险或其他健康保险覆盖。四是政府投入的资金供需方兼顾，既有对医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助。五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到了制度相对稳定、方向明三

48、、 我国医疗保障体系改革的历程和基本框架改革开放以来，特别是十四届三中全会以来，党中央、国务院陆续做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保险制度改革：1994年在江苏镇江、江西九江开展职工医疗保险改革试点；1998年底开始在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，实现由公费劳保医疗的单位福利制度向社会保险制度的转轨；2003年，开展新型农村合作医疗制度试点，2008年在全国范围推开；2003年、2005年分别建立农村和城市医疗救助制度，对低保等困难群众进行救助；2007年，开展城镇居民基本医疗保险试点，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员纳入保障范围，2009年城镇居民医保制度在全国全面推开。经过多年的改革和探索，中国特色“三纵三横”的医疗保障体系框架已基本形成。三纵，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民，是基本医疗保障体系的主体部分。“三横”即主体层、保底层和补充层。3项基本医疗保险制度构成了主体层；城乡医疗救助和社会慈善捐助等制度对困难