三级医院评审护理路径介绍-精选文档课件.ppt

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1、三级医院评审护理路径介绍,评价主要方式,?,资料查阅：提供评审时需要查阅的文档,?,调查访谈：调查访谈对象、调查和访谈内容,?,实地访视：必检点位、环节和访视程序、内容,?,个案追踪：请填写该条款中可以采用的个案追,踪方法（技术路径与基本路线图）,?,抽查考核：抽查考核理论与满意度,护理评价涵盖章节,?,涵盖了第五章护理管理,59,款,?,其他章节有,79,款与护士密切相关，尤其是第三,章的安全管理、药事管理和输血管理，专科中,的急诊、门诊等护士知识技能等,护理检查内容及方法,护理组检查人员及分工安排,?,护理组共二人检查，检查时间为二天半。,?,检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重,症医

2、学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监,护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤,物资供应等,护理检查内容及方法,?,二人分工：,?,甲：内科系统随机两个科或儿科、重症医学科、,小儿重症监护室,?,乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏,室；消毒供应中心,?,根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、,计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试,护理检查内容及方法,?,时间安排,?,第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检,查内外各一个科；,?,第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其,他各科室检查追踪检查；,?,第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计,指标；,?,第三天上午，

3、补缺补差，按照标准全部检查完所有项,目；,?,第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写,检查总结。,检查内容及方法,?,第四章,第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患,者及管理,?,第五章,护理管理与质量持续改进,?,第一节、确立护理管理组织体系,10,项,?,第二节、护理人力资源管理,13,项,?,第三节、临床护理质量管理与改进,13,，核心项目,3,项,?,第四节、护理安全管理,10,项,?,第五节、特殊护理单元质量管理与监测,12,项,4,个路径,?,护理管理系统路径,?,内科系统,?,外科系统,?,儿科及重症,安徽省医院护理岗位设置名录,(1),?,部,门,医,院,?,岗位名称

4、,护理副院长,?,配置数量,250,张床位及以上医院可设置,1,名,?,基本条件,具备护理高级技术职称,?,备,注,大专及以上学历,安徽省医院护理岗位设置名录,(2),岗位名称,护理部主任,?,配置数量,100,张床位以上设,1,名,护理干事,200,张床位以上应设,1,名；,500,张床位,以上增加,1,名,?,条件,具备护师及以上技术职称，具备护理大专,及以上学历,安徽省医院护理岗位设置名录,(3),?,部,门,临床大科或特殊护理单元,?,岗位名称,科护士长,?,配置数量,100,张床位以上或者,3,个护理单元以上大科（内、,外、妇、儿、门诊）应配置,1,人,?,急救中心、,ICU,、,C

5、SSD,、手术室等可相应配置,?,基本条件,具备主管护师及以上职称,?,备,注,具备护理大专学历；三级医院应具本科学历,安徽省医院护理岗位设置名录,(4),?,部,门病区,护理单元,?,岗位名称,护士长,?,配置数量,5,名护士及以上的护理单元,?,基本条件,独立设置的护理单元,?,备,注,从事临床护理工作,5,年及以上,具备护师及以上技术职称,护理大专及以上学历,安徽省医院护理岗位设置名录,(6),?,部,门,护理单元,?,岗位名称,副护士长,（有护士长）,?,配置数量,16,名护士及以上的护理单元,?,基本条件,40,张床位及以上的病区或床位不足,40,张，但业务特殊的护理单元亦可设置,?

6、,备,注,从事临床护理工作,5,年及以上,具备护师及以上技术职称,护理大专及以上学历,安徽省医院护理岗位设置名录,(1),?,部,门,手术室,?,岗位名称,手术护士,苏醒室护士,?,配置数量,手术台与护士之比,1,：,2.5,3,每,5,张床位配置,1,2,名护士,?,基本条件,二级甲等及以上综合医院应设置苏醒室,?,备,注,具备执业护士资格,护士进岗应接受专业培训,手术室,护理管理系统追踪,?,护理部,?,（一）、实施护理人员分级管理、落实责任制,?,1,、有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责,相符,?,2,、有统一管理的护理人员定期考核管理档案,?,3,、按照目标管理对护士长、科护士长

7、实行年度考,核,?,（二）、实行护理目标管理责任制,?,对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检查、,评价、分析、反馈，有整改措施,?,（三）、制度、流程、操作规范、护理常规,?,1,、有护理常规、操作规程等,?,2,、有各项护理规章制度及工作流程,?,3,、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,?,4,、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录,?,（四）、护理安全,?,1,、有安全管理的制度、流程、规范和预案,?,2,、有压疮、跌倒,/,坠床、脱管的统计指标,?,3,、有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机,制机制；有分析及改进机制,?,4,、有紧急意外情况的应急预案和处理流程,?,5

8、,、开展培训,/,演练，有培训记录,?,（五）、护理人力,?,1,、有护理单元护理人员人力配置的依据,?,2,、有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案,?,3,、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率、,合理调配人力资源,?,（六）护士培训,有护理人员在职继续教育培训和考评,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才,护理科研情况,护理部,7,项,?,（一）实施护理人员分级管理，落实责任制,?,1.,有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职,责相符,?,2.,有统一管理的护理人员定期考核管理档案,?,3.,按照目标管理对护士长、科护士长实行年,度考核。,?,（二）实行护理目标管理责任制,?,对

9、科室护理管理目标、护理质量监管有定期的,检查、评价、分析、反馈，有整改措施,（三）制度、流程、操作规范、护理常规,?,有护理常规、操作规程等,?,有各项护理规章制度及工作流程,?,能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度,定期开展护理管理制度的培训，有培训记录,?,（四）护士长,科护士长管理,?,护理部政策、计划知晓并能贯彻,?,根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，,有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,?,根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服,务目标和落实措施,?,常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质,量有督察、反馈、提高人员与培训,?,绩效考核公平，护士满意,内、外科患者个案

10、追踪内容,?,一、患者安全,?,（一）防患者跌倒、坠床,?,1,、对患者有跌倒、坠床风险评估,?,2,、有防止跌倒、坠床的管理制度,?,3,、有跌倒坠床报告制度，处理预案,?,4,、有跌倒、坠床风险评估记录,?,5,、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实,?,6,、跌倒、坠床报告、处理及时、有持续改进记录,?,（二）、防范患者压疮,对患者有压疮风险评估,有防止压疮的管理制度,有压疮报告制度，处理预案,有压疮风险评估记录,对高风险压疮患者有防范措施并落实,压疮报告、处理及时，有持续改进记录,?,（三）、防范管理滑脱,?,1,、有管理滑脱风险评估,?,2,、有预案管路滑脱的护理规范,?,3,、有

11、管路滑脱报告制度。工作流程,?,4,、有管路滑脱风险评估记录,?,5,、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实,?,6,、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录,?,四）、重点环节应急处理,?,对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标,本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应,急预案、查资料和,2,位护士的掌握情况,?,（五）、护理安全与管理,?,1,、疑难病人有护理查房和病例讨论,?,2,、跨专科病人有会诊,?,3,、转科有交接,?,（六）、不良事件上报管理,?,1,、主动报告护理安全（不良）事件与隐患,?,2,、有不良事件预防与处理预案和程序,?,3,、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施

12、,并落实,?,4,、有护理不良事件成因分析及改进机制,?,（七）、手卫生,?,1,、有手卫生管理制度和手卫生实施规范,?,2,、手卫生设备设施配置便捷、有效,?,3,、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图,示,?,4,、洗手正确率,=95%,?,5,、洗手依从性强,?,病区责任制护理,?,（一）、护士能力、排班,?,护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名,护士护理患者数量适宜,?,（二）、评估,?,1,、,24,小时完成护理评估，护理计划体现以病,人为中心,?,2,、按规定要求实施护理再评估,?,（三）、护理措施,?,1,、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施,?,2,、正确提供治疗

13、、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的,掌握情况,?,3,、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌,握,?,4,、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，,有资料,?,5,、护士各项操作符合规范和制度要求,?,6,、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的,应急预案，护士能正确处置,?,7,、临床护理技术操作常见并发证的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输,液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等,?,8,、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用,?,（四）临床路径,?,有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社

14、区获得性,肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和,单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者,满意、,?,（五）护士人力,?,1.,有护理单元护理人员人力配置的依据,?,2.,有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案,?,3.,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用,率，合理调配人力资源,?,（六）护士培训,?,1.,有护理人员在职继续教育培训和考评,?,2.,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才,?,3.,护理科研情况,?,1,、,重症医学科检查内容,?,2,、手术室检查内容,?,3,、消毒供应中心检查内容,?,4,、儿科、小儿重症监护室患者个案追踪内容,迎评方案,学习、认真整改阶段,进

15、一步整改阶段,督查、促进阶段,查缺补漏阶段,准备迎评阶段,现场评审阶段,主要措施：,共识管理,统一思想，凝心聚力,医院：,签订责任状,中层干部、科主任、护士长,护理部：,1,、在医院动员的基础上，召开护理骨干会议（护士,长、带教老师），再发动、再动员！,2,、精读等级评审标准,护士长：,1,、召开病区全体护士会议,动员,2,、带领精读标准,第一阶段：学习动员、认真整改阶段,主要措施,1,、梳理标准，找出缺项与缺陷,2,、建立与完善相关制度,、职责、规范与标准,195,项，预案、流程,35,项,3,、统一文件类型及模板：树立模板病区,第二阶段：进一步整改提高阶段,主要措施：,1,、学习、培训,：

16、一个月，每天下班后,1,小时,2,、知晓：全员考试，低于,75,分不及格,3,、落实：真抓实干,4,、监管：,贴心,督导,反馈,整改措施,持续,改进,第三阶段：督查、促进阶段,主要措施：,1,、邀请院外专家督导：自评,完善,2,、查缺补漏,努力提升各条款等级,C B A,第四阶段：查缺补漏阶段,主要措施,：,1,、准备申请书,：自查、完善各条款等级（,C,、,B,、,A,）支持材料,2,、迎评技巧培训：,人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；,内容：,态度、回答问题、患者及家属的教育、接待,第五阶段：准备迎评阶段,检查方法,传统检查方法,访谈法,追踪法,相结合,第六阶段：现场评审阶段,指定访

17、谈领导：院长及分管院长,随机抽取病区：工作量大的病区,随机抽取患者：抽查病区的患者,随机选择科主任：早交班科室,1,名,随机选择医生：早交班科室、正在病区走廊行,走的医师,3,名,随机选择护士：责任护士、值班护士、实习护,士、机动护士等,26,名,访谈,1,、通过看排班、访谈护士长,是不是扁平化包病人？,是不是责任到护士？,2,、通过询问患者,是不是护理到位？,是不是护士做护理工作？,3,、通过了解责任护士,对患者病情掌握,查看护理质量怎么样？,关注重点,4,、通过护士长和护士,了解医院护理管理怎样？,5,、通过与科主任医生访谈,了解护理质量是否提升？,护士是否观察病情变化？,护士能力水平：,

18、是否能达到临床需要？,医生们放心不放心？,关注重点,追踪护士到每一个患者,追踪护士到每一个护理环节：,值班、治疗、分管患者,追踪每一位患者到整个流程：,手术患者交接,追踪每一项工作到整个流程：,抢救车,补充用药的时间,随处询问患者及陪人：,病房、走廊、大厅或医院内共,11,名,追踪方法,追踪护理部、护士长：,看整个医院,科学管理护士,有效培训护士,绩效考核护士,晋级晋职导向正确,追踪方法,床护比例低于,1,：,0.4,护士不及时观察病人病情变化,护士只管打针、发药等技术操作,护士很少到病房,护士很少与病人沟通,护士说话爱搭不理,护士不能单独护理病人,夜班全病区只派一名护士值守全靠家属护理,病区内随意加床乱七八糟,三甲医院应避免：,患者护理,主要靠家属,主要靠病人自聘护工,患者病情变化,主要靠家属叫护士,患者有事,主要靠拉灯叫护士,患者夜间护理,主要靠陪人,整个病房,陪人睡觉横七竖八,患者呼吸机护理,靠陪护看着,患者鼻饲管,靠陪护注入,患者导尿管,靠陪护观察,、倒尿,患者气管套管,靠陪人护理,三级医院应避免：,结,语,顺利通过,真,抓,实,干,精,心,组,织,迎,评,技,巧,谢,谢,！,