严格麻醉药品和精神药品的管理课件.ppt
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1、,严格麻醉药品和精神药品的管理 规范止痛治疗提高患者生存质量,遵守国家法律法规是每个公民的义务,规范止痛治疗提高肿瘤患者的生存质量是每个医生的责任,简 述,是肿瘤患者最常见的症状,约50%的癌症患者有不同程度的其中1/3病人主诉中、重度,晚期和转移性癌症患者中90%有疼痛症状每天全球约有500万 我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨,是一种令人不快的感觉 是由于组织损伤或潜在的组织损伤所致,始终是患者的主观感受。,什么是 疼痛?,WHO 1979,简 述,疼痛的诊断,相信患者的主诉详细了解病史细致体检临床检验综合评估病人的疼痛程度,疼痛的原因和诊断,“患者说痛,就是痛 患者说有多痛,就有
2、多痛”患者的述说出于种种考虑,常常有避重趋轻的倾向,判断癌症患者疼痛的标准,疼痛评估,科学评估疼痛,是规范化治疗疼痛的基础,疼痛评估内容,疼痛的原因疼痛性质疼痛程度疼痛部位及范围疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史,疼痛评估方法,疼痛强度评估(临床常用方法)视觉模拟法(VAS)数字分级法(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)脸谱法(Wong-Baker脸),评估疼痛程度的分级法(1),无痛,最痛,划一条横线(一般长为10cm),一端代表无痛,另一端代表最剧烈疼痛,让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处划一交叉线,交叉点间至始端的距离(mm)作为疼痛分数。,视觉模拟法(VAS)
3、,评估疼痛程度的分级法(2),简易疼痛强度分级法(VRS),0级:1级(轻度):2级(中度):3级(重度):,虽有疼痛但可忍受能正常生活睡眠不受干扰,无痛,疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂睡眠受到干扰,持续的剧烈难以忍受的疼痛必须用止痛剂睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(3),数字评分法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为最剧烈疼痛,让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0为无痛 1-3为轻度痛 4-6为中度痛 7-10为重度痛,无痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,评估疼痛程度的分级法(4),0 2 4 6
4、8 10,Wong-Baker 面部表情量表,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,适用于7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估,癌痛治疗的基本原则,WHO癌症三阶梯镇痛原则,WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则,口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,何种给药途径最佳,原则一:口服给药,无创伤给药,首选口服给药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,口服给药是癌痛治疗的首选给药途径,简单、经济、方便药物吸收规律,血药浓度稳定疗效确切、安全性高易于调整剂量更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高,利于长期服药,原则二:按阶梯治疗,如
5、果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,此外,对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者,均应加用辅助药物,如果疼痛继续加剧,摆脱疼痛,疼痛,原则二:按阶梯治疗原则,辅助药物主要用于增强止痛效果,治疗使疼痛加剧的并发症,在治疗特殊的疼痛时,辅助药物可产生独立止痛作用,因此可用于任何阶梯中,用于轻度疼痛的非阿片类药物,第一阶梯用药,第二阶梯用药,中度疼痛:应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表,第三阶梯用药,重度疼痛:应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代表,原则三:按时给药,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛浓度,疼痛病人需要新的药量,时间,时
6、间,即按照规定的间隔时间给药,维持有效浓度,较少痛苦及耐药,如每隔12小时一次,无论给药当时病人是否发作疼痛;而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解,原则四:个体化给药,麻醉药品的敏感度个体间差异很大,所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量,国外:103600mg/d国内:201140mg/d,原则五:注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护,密切观察其反应,目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小医嘱的内容应包括:止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药,三阶梯止痛治疗的误区,误区一:得了癌
7、症肯定会痛,忍痛是美德正确理解:无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。三阶梯止痛治疗可以使80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以,疼痛必须得到治疗,而且要规范化治疗。,三阶梯止痛治疗的误区,误区二:三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯,不管病人疼痛强度如何,一律从一阶梯开始用药。正确理解:疼痛的评估是规范化用药的前提和基础,要根据病人疼痛的强度选择理想的药物,而不是机械地从一阶梯开始用药,让患者忍受疼痛的折磨。所以,对待任何疼痛的患者,首先要对他进行疼痛的评估和疼痛原因分析,然后选择理想的药物。,三阶梯止痛治疗的误区,误区三:疼痛的强度应该由医生决定,不能轻易
8、相信病人的主诉正确理解:目前评估疼痛的方式很多,国际上普遍应用的是视觉模拟评估法(VAS)和数字评估法(NRS),无论那种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受,而且因人而异。相信病人的主诉,并且给予相应的处理。,三阶梯止痛治疗的误区,误区四:所有疼痛患者只能接受口服药物治疗正确理解:随着科技的发展和治疗水平的提高,WHO认为除了口服给药途径外,其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等,以及静脉滴注均可根据实际情况选择。但要尽量首选无创的给药途径。,三阶梯止痛治疗的误区,误区五:疼痛得到缓解即可,没有必要达到无痛正确理解:规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛,还
9、包括将药物的不良反应降至最低,提高患者的生存质量,让疼痛患者无痛的生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估,调整用药的剂量。并正确地面对、及时处理药物产生的不良反应,三阶梯止痛治疗的误区,误区六:病人疼的时候给药,不疼的时候不用给药正确理解:按时给药是一条不容违反的原则,即按照不同药物规定的间隔时间给药,如硫酸吗啡控释片要求每隔12小时一次用药,无论给药时病人是否发作疼痛。而不是按需给药,这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯止痛治疗的误区,误区八:医生给病人麻醉药品可使病人短寿不符合医德正确理解:适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身通告解除,全局皆活。通过规范化的疼
10、痛处理,很多病人能够接受适当的治疗,并延长寿命,符合救死扶伤的医生职责。,三阶梯止痛治疗的误区,误区九:麻醉药品管理麻烦,越少越好产生误区的原因:限制性规章 繁琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾对专业人员的培训不当或不足结果:麻醉药品供应不全,阿片类药物获量不足,三阶梯止痛治疗的误区,误区十:吗啡容易成瘾应用度冷丁止痛,传统观念影响止痛作用弱(吗啡的1/8)持续时间短(2.5-3.5h)对中枢神经系统(震颤 抽搐 癫痫 肌痉挛)肝脏有毒性(代谢产物去甲度冷丁)反复应用容易出现剂量积累毒性增加注射给药容易成瘾(达到血药峰值浓度时间短),正确理解:,常用镇痛药物简介,镇痛药物,分
11、为三大类:,非甾体抗炎药阿片类止痛药辅助用药,疗效好作用肯定显效快,药物治疗的特点:,安全经济,末梢N,前列腺素,环氧化酶,花生四希酸,磷脂酶,磷脂,阿片类,非甾体类,(-),感觉神经原,刺激,痛觉中枢,(),P 物质,P,传到痛觉中枢,阿片受体,止痛药物作用机理,非甾体类抗炎药(NSAIDs),是轻度疼痛初起时首先用药 长期使用很少出现耐药性和依赖性NSAIDs多有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用 镇痛途径与阿片类药物不同与阿片类药物合用有协同作用 增加镇痛效果镇痛作用是有限度的 即有封顶效应,AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.J Am
12、 Geriatr Soc.2002;50:S205-S224.,NSAIDs,非选择性 NSAIDs应慎用避免长期每天应用伴有器官疾病的危重病人应避免应用有可能引起危及生命的胃肠道出血,1805年,德国药剂师Sertrner提纯了吗啡;以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有201年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,2002-2006年中国/美国吗啡消耗量,数据来自INCB(国际麻醉品管制局)2007年报告,我国吗啡医疗消耗量,年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20
13、06 吗啡(公斤)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41,而美国2006年人均吗啡消耗57.85mg,不同化学结构的吗啡,吗啡,醋酸吗啡,酒石酸吗啡,盐酸吗啡,硫酸吗啡,年,吗啡药效学(1),对中枢神经系统的作用镇痛及镇静:对各种疼痛均有良效 对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同时不影响意识及其他感觉可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑紧张等情绪反应并可产生镇静作用镇咳:抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏
14、感性催吐:可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐缩瞳:可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小,药理学人民卫生出版社,吗啡药理学(2),兴奋平滑肌作用胃肠平滑肌:可提高胃肠平滑肌的张力 蠕动减弱 胆道:胆道平滑肌张力增加提高膀胱括约肌张力气管平滑肌张力增加作用于心血管系统:吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血压下降可抑制血管运动中枢 心率减慢,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,吗啡是最经典的阿片药物,止痛作用强,无器官毒性研究较深,已能从多方面了解其特点。如:药代动力学方面、副作用;已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量,无天花板效应可经多种途径给药(有多种剂型)吗
15、啡在世界上大多数国家和地区可以得到,且价格低廉,WHO世界卫生组织重点推荐,癌痛治疗核心药物,硫酸吗啡!,吗啡剂量调整,即释吗啡滴定方案:第一天:固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天:总固定量前日总固定量前日总解救量(总固定量分6次口服,即q4h)依法逐日调整剂量至疼痛3,改用等效量控释吗啡,控释吗啡滴定方案:第一天:固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天:总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分2次口服,即q12h)依法逐日调整剂量至疼痛3,吗啡剂量调整,吗啡剂量调整方法,吗啡静脉注射快
16、速滴定方法:以吗啡12mg为单位静注,时隔35分钟评估镇痛效果以此类推至VAS3分静注吗啡总量3 6=当日口服吗啡总量备足解救量第二天固定总量+解救量类推,调整阿片类止痛药用量要点,剂量增加幅度疼痛程度7,剂量增加50%-100%疼痛强度4-7,剂量增加25%-50%疼痛强度4,剂量增加25%长期用药恒定,突然变化,重新评估;高危病人初始剂量低,滴定增幅小,吗啡的正确剂量,无重要脏器损伤成瘾、呼吸抑制罕见无天花板效应无上、下限剂量个体间差异很大无标准量正确剂量凡能使疼痛得到缓解的剂量关键是个体化剂量滴定详细观察、剂量充分并及时调整剂量,口服控释制剂治疗癌痛的优势,减少用药次数,方便患者长期服用
17、延长药物有效作用时间,改善夜间睡眠药物有效成分等量释放,血药浓度平稳血药浓度稳定,减少不良反应和耐药性的发生,时间,血药浓度,即释制剂,缓释制剂,控释制剂,即释、缓释和控释制剂的时间-血药浓度曲线,阿片类药物的副作用及其处理,如何防治阿片类药物(如吗啡)的副作用,阿片类药物的副作用实际是阿片受体激动效应的表现,与药物的受体作用强度相关。阿片类药物的常见不良反应中,除便秘是伴随药物治疗始终外,其他如恶心、呕吐等不良反应均为一过性的,即随着用药时间的延长患者可逐渐耐受,在阿片药物的不良反应处理中,强调预防的重要性,并在对于长期服用阿片类药物的患者,注意观察其是否出现了药物不良反应,并及时给予辅助药
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