乙状结肠癌根治术的护理查房课件.ppt

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1、乙状结肠根治术的护理查房,胃肠外科 李梦茹2015.5.23,目录,病情介绍,患者25床，郑德成，男，68岁，住院号：201513453，已婚，小学毕业，医保类型：新农合和主诉反复腹泻一年余，便血十天入院诊断：下消化道出血，内痔，肠功能紊乱入院日期：2015年4月21日8：34收住于消化科护理体检:生命体征:T36.4 P80次/分 R20次/分 Bp120/85mmHg 体重：68KG既往史：车祸肋骨骨折术后两年患者对此次病情不知晓,病情介绍,4.30肠镜提示：乙状结肠癌，并行粘膜活检示：腺癌，请我科医生会诊后转入我科准备行手术治疗。,病情介绍,护理评估日常生活功能评估：105分 皮肤完整性

2、评估:22分 Morse跌倒/坠床危险因子评估:15分,病情介绍,辅助检查4月21日我院心电图：窦速，T波改变胸腹部CT示：1.前纵膈结节灶 2.右肺下叶纤维灶 3.右侧多发陈旧性肋骨骨折腹部彩超提示：胆囊结石伴胆囊炎，脾轻度肿大5.11病理示：进展期浸润性溃疡形中分化腺癌，肿瘤侵犯肠壁全层,实验室检查,4月22日粪便隐血试验：红细胞少量，黄褐色，隐血+尿常规提示：尿胆原+,葡萄糖+/-白蛋白：37.3g/L 总蛋白：59.6g/L 肿瘤标志物fpsA/TSA:0.14%,病情介绍,患者5月10日在局麻下行右颈内静脉置管术，置管深度：15cm，予妥善固定，保持通畅。5月10日16:00遵医嘱予

3、复方聚乙二醇电解质2盒口服。,病情介绍,完善各项相关检查，肠道准备就绪后:2015年5月11日在全麻下行“乙状结肠癌根治术”，术毕于15:00返回病房，术后诊断：乙状结肠癌，术后血压132/76mmHg，HR：72次/分，氧饱和：95%，呼吸：18次/分。,病情介绍,患者神志清楚，呼吸平稳，术后遵医嘱予心电监护、吸氧，切口予加压腹带包扎，予抗感染、抑酸、营养补液对症治疗导管：胃管、盆腔引流管、肛管、深静脉导管各一根，各导管均予妥善固定，保持通畅。治疗泵：镇痛泵1个日常生活功能评估:10分 Barden评估：12分 Morse评分：55分 导管滑脱危险因子评分11分 疼痛评分0分,病情介绍,5月

4、12日停心电监护使用，生命体征平稳 5月15日拔除肛管，肛门已排气 5月17日拔除盆腔引流管 5月21日拔除尿管，小便已自解,病情介绍,结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。,1,在我国大城市中，近年来发病率明显上升，男：女为12：1，40岁以上好发，但有年轻化趋势,30岁占1015%。好发部位：乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占1015%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,病理生理和分型,结肠癌大体形态可分三型,1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体

5、较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,结肠癌大体形态可分三型,2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,结肠癌大体形态可分三型,3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠

6、的部位。,组织学分型,70%,其他,未分化癌,腺癌,粘液癌,临床分期(Dukes分期),癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；,癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；,癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；,癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。,A期,B期,C期,D期,临床表现,（一）早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。（二）中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。,（三）肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便

7、秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。（四）腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。（五）晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现,（一）右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；,（二）左半结肠肠腔较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄，且肠腔中水分已经基本吸收

8、，粪便成形，故临床以肠梗阻症状多见。,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,治疗,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的

9、根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄，“苹果核”征,术前护理问题及措施,术前护理问题,P1、知识缺乏缺乏与病情相关知识P2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识P3、深静脉置管护理,术前护理问题,知识缺乏缺乏与病情相关知识（5.8）护理措施1、评估病人的认知水平和接受能力2、向病人/家属介绍（疾病知识、饮食知识、安全知识、用药知识）3、对病人/家属提出的问题及时予以解答,5月10日患者及家属掌握相关知识,术前护理问题,2、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识

10、（5.8）护理措施1、向患者介绍术前准备的意义及配合方法2、向患者介绍手术的简单过程3、介绍手术医师的技术水平，鼓励患者战胜疾病的信心4、告知患者术前肠道准备的相关知识,5月10日患者及家属掌握相关知识,术前护理问题,1、深静脉置管护理（5.10）护理措施1、勿牵拉拖拽导管，定期检查导管的通畅度，确保导管在位2、每天输液前肝素稀释液冲管，输液完毕用肝素稀释液正压封管3、严格换药，加强宣教4、没办严格交接，做好护理文书的记录,5月14日深静脉护理符合规范,术后护理问题及措施,术后护理问题,P1.潜在并发症：出血（5.11）P2.体液不足的危险：与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（5.1

11、1）P3.疼痛：患者疼痛评分：4分（5.11）P4.有导管滑脱的危险：（导管评分9分）（5.11）P5.自理能力缺陷：患者日常生活功能评分为10分（5.11）,术后护理问题,P6.有泌尿系统感染的危险（5.11）P7.有皮肤完整性受损的危险（Braden评分为：14分）（5.11）P8.潜在并发症：吻合口瘘（5.11）P9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（5.11）P10.有跌倒坠床的危险（Morse评分：45分）（5.11）,1、潜在并发症:出血（5.11）,护理措施 1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。2）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液颜色、量、性质，如出现颜色鲜红，引流

12、量异常增多应立刻通知医生做出处理。3）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。,5月14日：患者切口敷料外观干燥为发生出血,2.有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置引流有关。（5.11）,护理措施 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量,5月14日：患者生命体征平稳，尿量正常，未发生体液不足,3.疼痛（疼痛评分：4分）（5.11）,护理措施 1）协助患者采取

13、相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。3）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。,5月14日：患者疼痛缓解（疼痛评分：0分）,4.有导管滑脱的危险：（导管评分9分）（5.11）,1）向患者及家属交待引流管的位置及意义，防止患者自行拔管。2）妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅。3）观察引流

14、液的量、色、性质并记录。4）每日在无菌操作下更换引流袋，勿将引流袋放置高于引流口的位置，,5月18日：患者导管拔除，未发生危险,5.自理能力缺陷：患者日常生活功能评分为10分（5.11）,护理措施 1）按时巡视病房，满足病人所需。2）做好病人基础生活护理，将所需物品放置病人随手可及处，协助日常生活。3）鼓励并协助病人早期活动，并逐渐恢复自理。,7月22日：患者日常生活可自理（日常生活评分：75分）。,6.有泌尿系统感染的危险（5.11）,1、观察尿液颜色。量、性质及有无污浊2、遵医嘱补液抗感染治疗3、每日会阴擦洗两次，在无菌操作下更换引流袋4、勿将尿袋放置高于引流口，防止逆行感染,5月21日拔

15、除尿管，未发生感染,7.有皮肤完整性受损的危险（Braden评分为：14分）（5.11）,护理措施 1）给予每两小时翻身一次，防止局部长期受压。2）遵医嘱补液，给予营养支持治疗。护理措施,5月15日：患者已下床活动，皮肤未受损,8.潜在并发症：吻合口瘘（5.11）,1、观察腹部切口有无渗血、渗液、观察患者体温及腹部体征2、保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色及性质3、遵医嘱补液，维持水，电解质平衡,5月18日：患者体温正常，无腹痛，未发生温和口漏,9.知识缺乏：缺乏术相关注意事项相关知识（5.11）,1、正确评估患者接受知识能力2、制定宣教计划3、告知患者术后配合康复锻炼的必要性4、告知患者术

16、后引流管、卧位、活动、并发症预防等注意事项,5月15日：患者及家属掌握术后疾病相关知识,10.有跌倒坠床的危险（Morse评分：45分）（5.11）,1、告知患者及家属安全方面的知识2、悬挂防坠床、防跌倒标识3、留陪护一人4、加强巡视5、保持地面干燥,5月18日：患者未发生跌倒坠床,.,。,联合果导片、番泻叶等辅助用药,肥皂水、生理盐水、甘油灌肠剂,硫酸镁、甘露醇、磷酸钠盐,聚乙二醇类,传统肠道准备,高渗性泻剂,平衡等渗性泻剂,临床理念进步带来更大临床获益,临床理念进步带来更大临床获益,逆行清肠（局部）,顺行清肠（全肠道清洁）,清肠彻底患者舒适护理简单避免消化液干扰,GASTROINTESTI

17、NAL ENDOSCOPYVolume 63,No.7:2006,全肠道准备的临床获益,局部清肠、清肠不彻底、患者痛苦护理繁琐,传统导泻剂,全肠道清洁剂-聚乙二醇类,新一代清肠剂-聚乙二醇类,A剂（大包）,B剂（小包）,聚乙二醇400013.125g/包,碳酸氢钠 0.1785g氯化钾 0.0466g氯化钠 0.3507g,底下,产品作用机理,物理作用符合肠道正常生理,聚乙二醇类的特性,恢复粪便正常体积重量增加肠蠕动利于粪便向前推进,增加直肠壁压力感受恢复正常排便反射促进排便最终完成,作用演示,粪便得到软化后利于在结肠中通过,固定外源性水分增加粪便含水量改善粪便性状,1,2,3,4,聚乙二醇类

18、进行肠道准备,对肠道黏膜外观无影响避免药源性误诊,不产生爆炸气体可安全操作电刀、电凝器,诊断,操作,作用特点-安全性,血容积几乎无变化*,电解质几乎无变化*,对消化道粘膜无损伤,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,特殊人群使用安全*,安全,老年人,心血管病患者,肝肾功能不全患者,*GASTROINTESTINAL ENDO

19、SCOPYVolume 63,No.7:2006,清肠的应用范围,检查前清洁肠道：结肠镜钡灌肠术前准备腹平片及静脉尿路造影 CT检查手术前清洁肠道肠道手术妇科手术普外科（泌尿外科）手术,患者在手术前一天午餐后2小时开始服用聚乙二醇,肠道准备前一天进流食（低渣饮食），手术当天早晨禁食,1-2小时内服完1500ml-3000ml（每30分钟服用750ml）,A+B共溶于750ml温水中,清水样便,嘱患者来回走动，轻揉腹部,3.配制方法,2.服用时间,5.服用期间,6.观察终点,7.注意事项,1.饮食要求,普通人群外科手术肠道清洁流程,4.服用剂量,清肠后严格禁食,聚乙二醇清肠注意事项,（1）肠镜检

20、查的患者必须禁食奶制品（2）关注有便秘史或近期有便秘症状的患者，建议提前至少三天进行通便治疗（3）（A+B+C）共溶于750ml温水中（1杯），注意配制剂量保证等渗（4）快速服用，每30分钟服用750ml（1杯），如果耐受尽可能一次服完（5）服用期间，患者应来回走动，轻揉腹部，可加快排泄速度，缩短排泄时间（6）一般排泄7-8次，观察终点：清水样便（7）尤其注意排泄4次或末次非清水样便的患者，此类患者行甘油灌肠,聚乙二醇保证清肠效果的原则,1World J Gastroenterol 2006 October 14;12(38):6161-6166,2American Journal of Gastroenterology 2005,100(9),1964-1969,3Gastroenterology Vol.98,No.1,1988:11-6,4GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 63,No.7:2006,口服清肠药物的禁忌症,胃肠梗阻肠穿孔、胃潴留消化道出血中毒性肠炎中毒性巨结肠症克隆病（梗阻、穿孔）,口服药物共有的禁忌症,不良反应,在肠道准备时，大量服用可能出现恶心、腹胀，偶有腹部痉挛、呕吐和肛门不适。极少数可能出现荨麻疹、流鼻涕、皮炎等过敏反应。停药后上述不良反应立即消失。,THANK,YOU,