中医病历及医疗文件的书写实训课件.ppt

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1、中医临床技能实训 中医病历及医疗文件的书写,一、病历的意义,1.病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。,一、病历的意义,2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。,一、病历的意义,3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一 病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业

2、务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。,一、病历的意义,医院的所有临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临床工作者必须训练的基本功。,一、病历的意义,4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。,一、病历的意义,5.病历是临床

3、医生重要的参考读物 古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。,一、病历的意义,6.病历是学习中医的重要资料 病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。,张孝骞,“通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再补，切不可等闲视之。”,

4、二、沿革,病历又称医案、方案、脉案、诊籍、病案，是中医临床实践的记录，其中包括病人的一般资料、病情（症状、病因、脉象、舌象、其他体征等）、诊断（含病机分析、预后转归等）、治疗（含治法、方药、服用法、其他治疗、医嘱、注意事项等)，是病人的诊疗档案。,二、沿革,公元前167年汉代名医淳于意，使用病历回答汉文帝所询问的诊疗情况史记扁鹊仓公列传记载了淳于意所治疗的25个病历，其病历格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容。既有成功之例，也不讳失治之情。,二、沿革,宋许叔微伤寒九十论记载了90例病历作为论说的佐证，可谓是我国第一部医案专书。喻嘉言的寓意草载有“议病式，所列项目较全，可谓中医

5、病历书写的雏形。,二、沿革,1953年卫生部将中医的诊籍、医案、病历等，正式定名为“病案”。1982年拟定了中医病历书写格式和要求,二、沿革,1991年国家中医药管理局制定了中医病案书写规范，此规范分中医病历书写通则、中医病历的统一名称、中医病历的排列顺序及项目注释、中医病历书写格式、中医各科情况书写要点及病历举例等五大部分，详细规范了中医病历的书写要求。,二、沿革,2000年，国家中医药管理局医政司委托有关专家对中医病案书写规范进行修定、完善，形成了新的中医病案规范，作为全国各级各类中医医院及临床医师的中医病历书写和管理的标准。,二、沿革,2002年卫生部、国家中医药管理局发布中医、中西医结

6、合病历书写基本规范（试行）包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容将“病案”定名为“病历”,二、沿革,2010年卫生部和国家中医药管理局制定了中医病历书写基本规范,第一章 基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

7、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务

8、人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。,第十一条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的

9、，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。,第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写

10、内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,初诊病历记录,科别 时间主诉：病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。,诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：,复

11、诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,复诊病历记录,(1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断(2)各种诊疗措施的改变及其原因。(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责 医师签名：,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条 门（急

12、）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,急诊病历,时间具体到分钟主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：,急诊病历,处理：(1)有关急诊检查项目及结果。(2)中医治疗：记录立法、方药。(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、

13、实施时间、用药及剂量、使用方法等。(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。医师签名：,第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,中医临床技能实训 中医病历及医疗文件的书写,住院病历书写,入院记录 姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年 月 日 时 婚况：病史采集时间:年 月

14、日 时 职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：,住院病历书写,主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间 现病史：起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。伴随症状：描述伴随症状的有关情况。结合中医“十问”，记录目前情况。诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。注:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

15、一段予以记录。,住院病历书写,既往史：系统全面记录既往健康情况，防止遗漏。包括以下内容既往虚弱还是健康情况。患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。手术、外伤、中毒及输血史等。个人史：患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。居住环境和条件。生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。,住院病历书写,过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：月经初潮年龄 每次行经

16、天数/经期间隔天数 闭经年龄或末次月经时间家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。,中医临床技能实训 中医病历及医疗文件的书写,住院病历书写,体格检查1生命体征：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)2整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。3皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。4头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。5颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。6胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。7腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。8二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。9脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。

17、10神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。11经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络检查有无异常，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉(粗细、色泽)。,住院病历书写,专科检查：按各专科特点进行书写。实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据。中医鉴别诊断：西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。西医鉴别诊断：,住院病历书写,初步诊断：中医：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。证候诊断(包括相兼证候)。西医：包括主要疾病和其他疾病 实习医师(签名)住院医师(签名),第二

18、十三条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,首次病程记录,一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院

19、途径（门诊、急诊或转院）。病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。入院诊断：同住院病历。诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大部分；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。,1病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医

20、鉴别诊断与西医鉴别诊断。3诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。,病程记录,时间、内容（另起一行）签名:,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病

21、情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。,病程记录,病程记录的基本内容要求：(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者

22、一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。(5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。(6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。,病程记录,(7)上级医师查房记录，要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意见。上级医师查房时，应仔细

23、倾听，如实记录，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。(8)危、急、重、难病例的病程记录，应由上级医师亲自书写或审核后签名。(9)专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。(10)临床药师查房、行政领导查房，与患者病情有关的意见也要记录,（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,阶段小结,住院满1月者

24、必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱

25、、中医调护、医师签名等。,出院记录,出院记录内容包括：(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。(2)入院诊断、诊疗经过、出院情况(症状、体征、实验室检查)、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药)。,第四章 打印病历内容及要求 第三十二条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,第三十三条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十四条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完

26、成录入打印并签名的病历不得修改。,第三十八条 中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十九条本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发200236号）同时废止。,中医临床技能实训 中医病历及医疗文件的书写,其他医疗文件书写规范,处方书写规范检验报告单书写规范医学影像检查申请单书写规范综合物理检查申请单书写规范,处方书写规范,1实习医师无处方权，其开写的处方必须经过带教医师审核同意，并签字后方能生效。医师不得为本人开写处方。,2处方书写应用字准确，书写规范、清楚。处方中各项内容必须逐项认真填写，对1

27、4岁以下儿童和60岁以上的老年人，年龄尤应详细写明。处方签字必须签医师全名。,处方书写规范,3处方必须复写一式两份。药房或医护人员不得擅自涂改处方。如有必要修改，须由开处方的医师本人修改，并在修改处签字后方给调配发药。处方按月装订成册，保存三年备查。,处方书写规范,4中药处方原则上每4味占一行，汤剂中凡出现“相反”、“相畏”、组合时，必须由医师本人在该味药名下签字，否则不予调配。,5每次使用的剂量不得超过药典规定的剂量。若必须使用超过剂量时，应在剂量后签名，以示负责。每次开写的用量一般以3天为宜，7天为限。但对某些慢性病患者或特殊情况者可适当增加。,处方书写规范,6精神类药品必须单独开写处方，

28、处方单独存放保管。剂量不得超过药典规定的剂量，总量不得超过3天。7所用药物的剂量单位，一律采用药典规定的计量单位，固体药以g(克)mg(毫克)为单位，液体药以ml(毫升)为单位。8用药方法必须书写清楚，如：水煎服、肌肉注射、静脉注射、皮下注射或外用等。服用方法应用中文写清楚。,检验报告单书写规范,1化验申请单中各项内容必须逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明。处方签字必须签医师全名。2临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“X X?”等诊断形式，以给化验人员提供参考。,检验报告单书写规范,3检验标本必须写明是什么，如“血”、“尿”等。4检验目的必须写

29、清楚，可用中文或通用符号，如“常规”或“Rt”；也可写通用的专科合并项目的代称，如“风湿六项”等。5住院病人检验单虚线左侧的化验费收据也应逐项认真填写。,医学影像检查申请单书写规范,1 医学影像包括X线、CT、MR三种选择，临床根据患者需要而定。2 申请单应逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明，以往有影像检查的应注明结论，在同一医院做的还要写以往的片子号。3.详细填写病史、症状和体征，尤其是阳性检验结果要注明，以便帮助诊断。,4 临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“X X?”等诊断形式，以给检验人员提供参考。5 检查部位和目的一定要详细，如胸部正侧位等。6 如做MR检查还应注明有无心脏起博器和体内有无金属物。7 医生签名应签全名。,综合物理检查申请单书写规范,1综合物理检查项目包括心电图、彩超、B超、脑电图、脑地形图、心功能、肌电图、综合心电、微循环、脑超声、血流图等，临床根据患者需要而定。2申请单应逐项认真填写，男女、年龄尤应详细写明详细填写病史摘要和阳性体征，以便帮助诊断。,综合物理检查申请单书写规范,4以往做过的影像诊断、辅助检查、心电图提示等要注明5临床诊断能确诊的直接写病名，若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“X X待查”“X X?”等诊断形式，以给检验人员提供参考。6医生签名应签全名。,