一例慢性肾衰伴高血压患者的病例分析课件.ppt

《一例慢性肾衰伴高血压患者的病例分析课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《一例慢性肾衰伴高血压患者的病例分析课件.ppt（22页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、一例慢性肾衰伴高血压患者的病例分析,目录,1,简介,病例分析,小结,2,3,高血压与肾脏的相互作用,高血压既是CKD的原因，又是CKD的并发症高血压可使肾功能更快丧失并可导致心脑血管疾病的发生高血压可作为并发症在CKD过程中早期出现，并且与肾脏病预后不良相关,高血压,肾损伤,终末期肾病（ESRD）患者的主要死亡原因,心脑血管 53%其它 21%感染 11%不确定 10%恶性肿瘤 5%,高血压是心脑血管病第一危险因素,血压控制的重要性,控制ESRD患者血压=延长患者生存时间 降低死亡率 提高患者生活质量,病情：患者于2011年11月13日因头痛，测血压180/100mmHg，口服降压药物，血压控

2、制不理想。11月25日因乏力化验血肌酐800umol/L；贫血（具体结果不详）。诊断为慢性肾功能衰竭。12月中旬行腹膜透析置管术，术后行持续性非卧床腹膜透析，监测24小时腹透超滤500-600ml之间。监测24小时尿量200-300ml之间。4天前患者因突发右侧牙痛难忍，自服地西泮片20mg后，出现头晕，视物旋转，伴右侧肢、面部麻木未诊治。今为进一步系统诊治入我科。,病情介绍,患者：赵某，男，25岁，2013年03月20日入院,主诉：腹膜透析15个月，头晕4天,病情介绍,入院查体：体温35.5，脉搏64次/分，呼吸18次/分，血压175/135mmHg。慢性病容，贫血貌。,入院诊断：1.原发性

3、肾小球疾病、慢性肾功能衰竭、腹膜透析；2.高血压3级（极高危组）,入院化验：尿蛋白2+，GFR为4.3ml/min,初始药物治疗方案,初始降压治疗方案是否合理？,病例分析,1、容量负荷增加 2、收缩血管物质活性增加 肾素-血管紧张素系统（RAS）活跃 交感神经活性亢进 血管内皮功能障碍 甲状旁腺激素分泌过多,慢性肾功能衰竭患者高血压的机制：,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,阻滞剂,ARB,ACEI,Hypertens Res 2009;32:3-107,病例分析,对于单种降压药不能使血压达标的患者：,单药逐渐递增剂量几种降压药物联合应用？,or,病例分析,多个高血压临床指南强调：,大部分GFR30ml

4、/（minm2）的CKD高血压患者需要联合使用34药物才能降压达标。联合治疗的益处：终末期肾衰竭患者高血压发病机制复杂，往往有多种因素导致血压升高，联合治疗有效干预多种升压机制，能增强降压效应，提高血压控制率，获得更好的靶器官保护作用；联合治疗延长降压作用时间；联合治疗减少或抵消一部分药物的不良反应,病例分析,可将联合用药视为首选方案的情况有：用低剂量单药不能控制血压达标的患者 对于高血压高于靶目标值20mmHg以上的患者 高危和极高危的高血压患者,病例分析,美国NKF-K/DOQI关于透析患者高血压的治疗指南建议：,透析高血压患者如果没有药物选择的强迫适应症，针对轻度（级）高血压患者（血压1

5、40159/9099mmHg），一般选择ACEI或ARB来阻断异常激活的RAS系统和交感神经活性；对于高血压级患者（血压160/100mmHg），需2种以上药物联合治疗，通常为ACEI或ARB加CCB；如血压仍未达标可加用受体阻滞剂或可乐定。,病例分析,ACEI或ARB,当肌酐265umol/L时，不能应用ACEI或ARB类药物,原因：残存肾单位已很少，必须依赖出球小动脉高度收缩来维持肾小球内“三高”代偿排毒，而ACEI或ARB扩张出球小动脉，使代偿机制破坏，可能导致血肌酐异常升高,病例分析,硝苯地平控释片30mg、1/12小时 CCB替米沙坦片40mg、1/12小时 ARB美托洛尔片12.5

6、mg、1/12小时 受体阻断剂,初始降压方案：,药学监护,硝苯地平控释片需吞服，勿嚼碎；终止服用时应逐渐减量。服用替米沙坦期间应定期监测血钾。美托洛尔脂溶性高易进入中枢神经系统，故易发生疲乏、眩晕、抑郁、头痛、失眠等。长期服用美托洛尔如需中断，需逐渐减少剂量，一般于7-10天内撤除，至少也要经过3天。,病例分析,患者血压：170/120mmHg,3-21,硝苯地平控释片30mg、1/12小时替米沙坦片40mg、1/12小时美托洛尔片12.5mg、1/12小时哌唑嗪片1mg、1/8小时,调整降压方案：,受体阻滞剂,病例分析,此药通常在首次给药后30-90分钟或与其他降压药合用时出现晕厥。首次给药

7、以及以后加大剂量时，均建议在卧床时给药，不做快速起立动作，以免发生体位性低血压反应。,哌唑嗪,病例分析,3-25,硝苯地平控释片30mg、1/12小时替米沙坦片80mg 1/12小时美托洛尔片12.5mg、1/12小时哌唑嗪片2mg、1/8小时,3-23,硝苯地平控释片30mg、1/12小时替米沙坦片80mg 1/12小时美托洛尔片12.5mg、1/12小时哌唑嗪片1mg、1/8小时,190/100mmHg,190/130mmHg,病例分析,血管选择性提高，对心脏的负性变力性、负性变时性和负性传导作用减弱，药代动力学也有所改善,可能加重肝功能损害，应注意监测肝功能用药期间有时透析液呈白浊状，应注意与腹膜炎相鉴别,血压：160/100mmHg 将硝苯地平控释片改为贝尼地平片8mg、1/12h,病例分析,患者出院时血压：140-160/70-90mmHg,血压控制目标：透析患者血压控制在140/90mmHg左右即可，某些脑血管病变的患者收缩压可放宽至160mmHg,小结,CKD病人的高血压是常见但又棘手的问题，应该认真分析每一个患者高血压的原因，根据病人的具体情况，合理选择用药。通过治疗使CKD患者的血压达标，减缓肾脏病的进展，减少心血管事件的发生，降低死亡率。,谢谢聆听,