典型事故案例分析课件.ppt

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1、典型事故案例分析,事故经过事故原因分析事故性质、责任和处理事故整改措施与对策,典型事故案例分析,基本要求：检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。对安全生产事故的分析、处理有关知识和预防事故再次发生方法的熟悉程度。考试内容：1.熟悉典型安全生产事故案例；2.掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法；3.掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。,第一部分：违章作业事故案例,一次次人为的事故造成的深重灾难，击碎了一个又一个的家庭，父母妻儿在失去亲人的痛中煎熬。为了悲剧不再重演，为了不可重来的生命，请您注意安全！

2、,乖巧可爱的女儿从此没有了爸爸！,失去儿子的母亲悲痛欲绝！,年迈的母亲失去儿子时的悲痛 瞬间失去丈夫时疼彻心扉!,1、坠落物伤人事故案例 女工被从天降落的钢筋穿透身体(组图),一起惨不忍睹的起重起故：青年被集装箱压扁！,何某在配合塔吊进行脚手管倒运作业时，头部直接钻入钢管堆放架（搭设不符合规范）底部穿钢丝绳，此时钢管堆放架倾斜倒塌，将何某头部砸在钢管下，导致当场死亡。,家人在现场痛哭,家人在现场痛哭,施工人员在卸最后一捆管材时，王某从车尾撬管材，管材从车上滑落将王某压在下面，后经抢救无效身亡。麻痹大意是最危险的，是最易导致事故的隐患。,管材将王某压在下面，后被救出，经抢救无效身亡。,滑落的管材

3、,施工人员王某（未带安全帽）饭后上厕所的路上，被从楼上落下的3米长的的木方（10cm*10cm）砸中，脑部受伤，经抢救无效死亡。,砸中王某的木方，木方正好掉在防护栏杆外，防护栏距离楼6米远,（6）重物坠落伤人事故,2、触电事故案例 一起带电作业造成的电击事故,触电身亡事故,触电身亡事故,触电重伤事故,触电伤亡事故,触电伤亡事故,5名工人从高空坠落死亡,3、高空坠落死亡事故,2012年 3月19日下午14:00时左右，在河南洛栾高速洛嵩段瓦西大桥施工现场，工程负责人安排5名民工乘吊车执行高空作业任务，工人们乘坐吊篮在被拉往高空的过程中，钢索突然断裂，吊篮从50米高空坠落，4名工人当场死亡，1名工

4、人送院后经抢救无效死亡。塔吊司机无操作证。,工人侯喜刚说，他是看着哥哥从50米高空掉下来的。,工人模拟事发时工友就是这样被吊离地面的。,2名工人从桥上坠落死亡 距第一起事故发生仅仅10个小时之后，悲剧再次在洛栾高速工地上演：3月20日凌晨1时左右，在洛栾高速东湾2号桥处，两名工人在浇灌桥墩过程中，因模板倒塌从桥上坠落，两人经抢救无效死亡。,案例（1）施工人员张某从楼顶找来一个稀料桶（高25CM、直径18.5CM）准备当盛水的器具，请正在做电焊工作的何某用电焊切割小桶，切割时桶内残存的稀料爆燃，将何某烧伤至死。,肇事稀料桶,爆燃造成稀料桶变形,何某被烧的现场,4、违章动火安全事故,案例（2）上海

5、教师公寓特大火灾事故,2010年11月15日上海市静安区胶州路728号胶州教师公寓(共28层）正在进行外墙整体节能保温改造，约在14时14分，大楼中部发生火灾，随后火灾外部通过引燃楼梯表面的尼龙防护网和脚手架上的毛竹片，内部在烟囱效应的作用下迅速蔓延，最终包围并烧毁了整栋大厦。消防部门全力进行救援，火灾持续了4个小时15分，至18点30分大火基本被扑灭；最终导致58人在火灾中遇难，71人受伤。电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现。(违章作业）事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。（安全措施没有落实）安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无

6、证电焊工上岗，项目安全管理不到位。（施工安全管理不到位）,案例（3）洛阳东都商厦特大火灾事故,2000年11月底，东都商厦在装修时，将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有二个小方孔。2000年12月25日，为封闭小方孔，东都分店负责人王子亮指使店员王成太和宋龙、丁晓东进行电焊作业，未作任何安全方面的交代。2000年12月25日晚9时左右，王成太等四名电焊工，在洛阳东都商厦地下一层焊接该层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落地下二层的可燃物上引发火灾，王成太等人用水扑救无效后未报警，即逃离现场，并订立攻守同盟。事故造成309人遇难，7人受伤。王成太因重大

7、责任致人死亡判有期徒刑13年，公安、消防、文化、工商和建设部门22名责任领导被判刑。四名电焊工均无焊工证，为无证上岗。施工现场监管不到位，作业前没有做好防火措施。施工安全管理不到位,案例（4）辽宁本钢冷轧厂特大火灾,2008年4月 辽宁本溪钢铁集团板材公司的冷轧厂发生火灾,起火点在轧机主电机附近,主电机(二手进口设备)已经完全烧毁.电缆、液压系统及轧机烧毁。火灾起因:设备检修动火。火灾损失10亿以上!,5、旋转机械伤害事故案例,事故案例（1）操作失误,事故案例（2）罐车司机华某在罐车罐体仍在旋转的情况下爬到罐口清除罐口内残余的混凝土，不慎将头部绞入罐口内当场死亡。,事故案例（3),一起违章操作

8、加工机械造成手臂进入加工机械内造成事故！,6、电焊机触电身亡事故案例,案例1、事故名称：缺乏安全知识，电击死亡事故经过、原因和教训：某厂造气车间某工段长准备给煤气炉升温，拿一根铁丝拖在手里，不巧碰到正在施焊的电焊线（50-60V），因下雨地面潮湿，被电击倒，抢救无效死亡。一般人们常认为50-60V电压不会把人击死，实际上在有些条件下，如雨天而且通电时间过几秒钟，就足以使人心室颤动致死。电流对人的危害以交流电最为严重，直流、高频、冲击电流及静电电荷虽都有伤害作用，但一般较工频电为轻，可能使人致死的电流，是当通电时间超过1秒钟时，50mA的电流就可以致死。伤害程度一般女性较男性敏感；小孩较大人危险

9、；体重大的比体重小的安全，危险电流约与体重成正比。在下雨天人的皮肤湿润，人体的电阻约为600欧姆左右，在电焊机电压为50V时，流过人体的电流约为80mA，因此足以致死。,事故案例,工程背景及事故经过 某桥梁工地分包单位的负责人施某安排电焊工宋某、李某及辅助工张某加夜班焊接竖向钢筋。19时30分左右时，辅助工张某在焊接作业时，因焊钳漏电，被电击后从2.7米的高空坠空落到基坑内不省人事。事故发生后，项目部立即派人将张某送到医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。事故原因分析直接原因 设备附件有缺陷，焊钳破损漏电，作业人员在进行焊接作业时，因焊钳漏遭电击后坠地身亡，是造成本次事故的直接原因。间接原因a

10、分包项目部安全管理不严，电焊机未按规定配备二次侧空载保护器。b 分包单位对安全生产工作检查不细。,施工现场安全防护措施不落实，作业区域未搭设操作平台，电焊工张某坐在排架钢管上操作，遭电击后因无防护措施,从2.7米高处坠落到基坑内。总包单位项目部，施工现场安全管理不严，对分包单位的安全生产监管不力。预防措施加强机械设备管理，特别是电焊机要按照规定配备二次侧空载保护器，并经常检查电焊机运转情况、焊钳完好情况，发现破损要及时更换，防止漏电，严防事故重复发生。认真落实安全生产各项防护措施，加强施工现场临时用电管理，电器设备的配置、用电线路的设置要按要求实施，确保临时施工用电安全分包单位进一步加强对职工

11、进行安全第一的思想教育，提高全员安全意识，严禁违章指挥、违章作业、无证操作，并按规定配备好个人防护用品，满足安全需要。总包单位要强化施工现场安全生产管理，加强安全生产检查，发现问题要及时采取整改措施，把事故隐患消灭在萌芽状态，并要加强对分包单位安全生产的监督力度，确保施工生产顺利进行。,案例某工地施工人员王某等2人进行消防水管弯头焊接工作时，王某操作电焊不慎触电，后经抢救无效身亡。,电焊焊把线破损处,第二部分 违章检修安全事故事故案例,事故名称：违章检修压缩机造成人员伤亡事故经过、原因和教训：某厂合成车间在压缩机小修的过程中，钳工和化工联系，要求往六段缸倒气以试验油插管检修质量，经双方同意后，

12、化工将气体倒入气缸，活塞杆亦向后推动。此时一名钳工正在压缩机十字头滑道中安装挡油圈，直径125mm的活塞杆在13mpa压力作用下，活塞杆头部将他往后推移到十字头前端顶住，挤在105mm的间隙中。由于身受碰撞、挤压的时间较长，伤势严重，经抢救无效死亡。该事故是由于违反了未检修完不得进行设备试车的检修安全规程以及开车前必须进行周密检查的岗位责任制度，思想麻痹，联系不周，盲目倒气所致。今后要加强安全教育工作。在拆卸检修过程中，现场人员应当密切联系，不得随便开车及改变现场机器设备的停车状况（如送电、送气等）。注：对重大设备的检修，要执行检修负责人制度，并按规定办理检修工作票，设备检修完毕，相关人员应进

13、行检查验收，符合安全要求方可进行试车和开车工作。,事故案例（2）,事故名称：轧钢厂2006年“4.21”卷取机夹送辊挤死工亡事故 故简要经过2006年4月21日某热轧厂生产丁班作业区上8:00班，在正常轧制到10：59分时2卷取机突然停车，前半部分带钢废在卷取机内。卷取操作工王某、运输链操作工杨某和卷取组长薛某到现场处理废钢，另一卷取操作工王某留在操作台上操作，并卷取机上夹送辊打开（上夹送辊抬起）。三人到现场后，很快把堆在夹送辊内的废钢割断，就指挥4天车吊走废钢。这时薛某站在夹送辊北侧位置，杨某去卸天车调走的废钢，卷取操作台上的王某看到废钢已处理完毕，就急于调试设备，启动卷取机把上夹送辊落下，

14、把正在检查夹送辊的薛某挤在上下夹送辊之间，这时机械维修人员正在地面上向卷取机处观望，看到有人被挤伤后，赶紧向操作台打手势，示意有人被挤在夹送辊内，在台上操作的王某赶快停车并把上夹送辊抬起，同时现场处理废钢人员拨打120和向领导报告，后薛经抢救无效死亡。,事故原因分析卷取组长薛某自身安全意识淡薄，违反安全操作规程和挂牌制度，进入夹送辊内检查，即未在操作台上挂安全警示牌和通知操作工王某不要启动设备，也未使用防止上夹送辊落下的安全销。既是受害者又是违章操作者，是造成此次事故的主要原因。台上操作工王某，安全意识淡薄，野蛮操作，违反安全操作规程和安全生产确认制度，在没有人通知其操作的情况下，未检查确认设

15、备现场是否有人工作，并且没有响警报就私自操作设备，是造成此次事故的直接原因。事故教训与启示(或预防措施)现场检修过程中，严格执行安全生产三项制度，即确认制度、互保制度、挂牌制度。检修或检查设备时，要严格使用安全防护装置，例如本事故中未使用防止上夹送辊落下的安全销。,事故案例（3）,事故名称：冷轧厂2008年“2.22”横剪机挤伤手事故事故简要经过2008年2月22日冷轧厂重卷机组丁班上四点，16点接班后重卷机组生产第一卷，由杨某和杜某配合进行取样，待取完两块样板后，准备正常过钢时带钢卡在2号横剪机入口，此时卷取工杨某在未使用工具没有明确的语言联络和手势的情况下，背对操作台用左手去搬动带钢进行穿

16、带。这时另一名卷取工杜某，试图抬高横剪机剪刃，使带钢头抬起通过剪刃区域，但在启动剪刃前，没有通知杨某启动设备，私自按下横剪机按钮，造成杨某左手食指、中指、无名指被挤伤。,事故原因分析卷取工杨某在处理卡钢时没有使用专用工具，违反冷轧厂卷取工岗位安全操作规程第三条：严禁徒手触摸运行中的带钢和设备，是造成此次事故的直接原因卷取工杜某在启动设备前，没有对横剪机入口工作的杨某进行严格的安全确认。违反冷轧厂卷取工岗位安全操作规程第五条：严格遵守“一看”“二问”“三点动”的原则和第六条：检修和处理故障时必须停机进行，严格执行挂牌确认制度并有专人监护，未经检修人员确认许可严禁启动设备，是造成此次事故的主要原因

17、事故教训与启示(或预防措施)深入组织员工重温安全生产确认制度、岗位安全操作规程，特别是对处理异常情况后开、停机现场的安全确认，有效的提高员工自保互保意识。严禁徒手触模运行中的带钢和设备，必须使用专用工具。,事故案例（4）,2012年广东某钢铁公司重卷机组发生一起工亡事故。事故经过：操作班长在停机时安排操作工擦夹送辊表面，操作班长在操作台做防护，期间操作班长离开。班长离开期间，机列开动，导致操作工被挤在夹送辊之间死亡。半个头部、一条胳膊和半边身体卷进夹送辊。死者22岁，刚结婚，老婆怀孕3个月。事故原因分析：（1）检修时没有切断夹送辊电源（本质安全）；（2）操作台没有挂安全警示牌（没有转换运行模式

18、）；（3）检修时操作班长防护不到位；（4）操作工擦辊的方法不对，应该在辊出口方向作业。,2000年3月6日夜间0:42，宝检公司四名职工进入1580 机组粗轧E2立辊底部进行拆除油缸管道法兰的作业。该部位在轧机的下面，空间很小（大约有2个立方米），进出需蹲着爬行。当时由于用扳手难以松开螺丝，班长罗某叫电焊工陶某用割刀将法兰螺帽割掉，当陶某吹割时，液压油呈雾状从法兰处喷出，遇割炬明火，瞬间燃起大火，四个人往外爬着逃出。其中一位协力工张某（男，19 岁）重伤，一月后死去；其余三人脸部、手部灼伤。,（5）液压设备检修作业事故案例事故 2000年“3.6”热轧1580粗轧火灾事故,概况,原因,直接原因

19、：1.液压管道内压力未得到释放，遇火源发生燃烧；2.检修班长罗某、电焊工陶某违反“十不烧”规定，在液压管道上未经点检员现场确认与监护的情况下，在液压管道上盲目动火。主要原因：1.三方人员在设备检修三方停电挂牌时，未对管道进行液压油泄压；2.作业人员安全意识、自我保护意识不足；3.该位置空间狭小，逃生及避让通道不畅通。,动火位置,该阀门在检修时应在压力源切断后打开卸压状态，但实际情况未打开，导致管道内压力继续存在（该液压缸有杆腔为背压腔，压力为30kgf/cm2）,压力源（关闭状态）,蓄势器,动火位置,2008年1月热轧1580单元计划定修，1月31日上午10：30分粗轧点检作业区点检员高某委托

20、中冶宝钢四分公司童班组承接SP轧机管道检查更换项目，按作业程序卸压并安全确认。在拆卸SP下压紧辊油缸软管接头法兰时，童某班组电焊工李某用气割拆卸点焊的法兰螺丝，当割除第三个螺丝时，管道剩余液压油从法兰缝中溢出遇明火助燃，导致设备点检高某和电焊工李某脸部、手部表皮局部灼伤。,事故 2008年“1.31”热轧厂1580单元火灾事故,概况,原因,1.实施检修作业之前，按照规定对整个液压系统用液压软管进行了卸压，也关闭了相应的阀门，切断了介质动力源，但由于液压系统存在阻尼，压紧辊下降位置有卡滞现象，导致油缸行程未到位，在压紧辊和油缸活塞自重的作用下系统有余压；2.压紧辊由于自重原因下落造成管道内存在部

21、分余压，遇火源引起燃烧；3.该作业区域空间狭小，避让空间不足，造成受伤；4.作业人员动火前未经点检员同意，且监护人员不到位；5.作业人员安全意识不足。,下压紧辊,遇卡阻后悬空，后下降的过程中在形成压力,该腔产生压力,切割该位置螺栓时压力油燃烧,2008 年10 月16 日15 时55 分左右，中冶宝钢技术第四检修分公司热轧检修队罗某班组在实施EIAWC 油缸更换项目时，按作业程序卸压并安全确认。员工吴某在切割完水管螺栓后，用气割拆卸油管法兰连接螺栓，当割除第三个螺丝时，管内剩余液压油受热膨胀造成闪燃，导致班组员工罗某手部表皮局部灼伤，周某脸部、手部表皮局部灼伤。,事故 2008年“10.16”

22、热轧厂1580单元火灾事故,概况,原因,1、动火作业人员未执行点检员关于该液压管道禁止动火的安全交底内 容，擅自动火；2、作业人员违反液压设备检修技术与安全规定中未采取有效措施（压力管道需开环）后在液压管道上动火的规定，导致事故发生；3、动火作业前未经点检员进行确认同意；4、动火监护人对施工作业过程安全控制及监护不到位；5、该动火区域空间狭小，避让空间不足；6、作业员工安全意识薄弱，未严格按照规定作业。,作业人员将临近水管螺栓切割后，未经点检员同意，擅自在AWC液压管道上切割螺栓，造成管道内剩余液压油受热膨胀遇火造成闪燃,液压管道动火作业前安全确认流程,第三部分：检修安全注意事项,1 检修前的

23、准备施工过程中危险源的识别（安全交底）危险源分为两大类：第一类危险源 施工过程中存在的可能发生意外能量释放（爆炸、火灾、触电、辐射等）而造成伤亡的能量和危险物质，包括机械伤害、电能伤害、热能伤害、光能伤害、化学物质伤害、放射和生物伤害。检修前要把施工存在的危险因素和班组施工人员交代清楚，避免因不清楚危险因素导致事故。如熔铸天燃气爆燃、五机架活套辊、热轧卷取轴维修、精整卷取轴检查更换、1#拉矫矫直机动火等。,第二类危险源 导致能量和危险物质的约束或限制破坏或失效的各种因素，其中包括机械设备、装置、零部件等性能低下不能实现预定功能，即发生物的不安全状态；人的行为偏离被要求的标准即人的不安全行为；由

24、于环境问题促使人的失误或物的故障发生。精整吊辊、操作工倚趴在操作台、按错按钮、点错鼠标、站位、光线导致动作失误等；精整1#装气刀事故、热轧更换助卷器皮带、物流部装车射钉伤人等。对班组人员加强教育，提高安全意识。事故发生往往是人的安全意识不强或存在侥幸心理造成的。哪些设备有可能动作发生危险，怎么预防、需要做哪些具体预防措施等。安全教育从日常行为抓起，要逐步杜绝习惯性违章行为。如不带焊工手套气割或焊接、戴手套打大锤或使用角磨机、打磨不带防护镜、不进行安全确认就开始检修等。,检修前工器具的检查吊具（旋转电缆线、吨位合适）、索具（吨位、破损情况）；千斤顶（吨位、动作）；天车及汽车吊（功能正常、限位刹车

25、、钢丝绳、起吊吨位适用）；电工工具如角磨机、电钻、冲击钻（漏电、动作正常）；接线盘（漏电开关是否有效、线破损）；焊机（焊线、焊钳、交流焊接的二次保护开关等）；专用工具如液压扳手、液压拉伸器（控制、手否漏油等）；照明电源行灯（36V、24V和12V)劳保用具（手套、安全带、面罩、护目镜、防护服等）,焊接作业准备,办理动火证落实动火证要求的各项内容（灭火器、防护用品、现场清理、动力源关停、泄压等）检查落实情况（落实谁去检查、检查结果记录）,2 检修过程安全安全控制,冗余安全度原则 冗余安全度是指为了确保安全，在预防事故隐患时应考虑设置多道防线，即使发生一两道防线无效，还有冗余的防线可以控制事故隐患

26、。例如：道路上有个坑，既要设防护栏及警示牌，又要设置照明和夜间警示红灯。重卷机工亡事故、热轧皮带助卷器险肇事故、六辊卷取轴更换等。动力源、操作台、安全销、顶杆、夹轨器等。预防与减灾并重治理原则 治理安全事故隐患时，需尽可能减少事故发生的可能性，如果不能完全控制事故的发生，也要设法将事故等级降低。但是无论预防措施如何完善，都不能保证事故绝对不会发生，还必须对事故减灾做好充分准备，研究应急技术操作规范（应急预案）。熔铸铝液泄露和精整1#拉矫矫直机起火事故预案。,动态治理原则 对检修过程进行动态随机安全化治理，检修过程中发生问题及时治 理，既可以及时消除隐患，又可以避免小的隐患发展成为大的隐患。精整

27、1#拉矫火灾，第一次发生火灾没有及时处理好又出现二次火灾。安全交底要到位 停机前项目负责人要交代清楚那些地方要停电挂牌，施工人员如果不清楚哪些地方要关停，说明安全交底没有做到位。安全措施要落实确认 项目负责人要做到“眼见为实”，只交代挂牌，不落实、确认相应 安全措施等于没做，而且更加危险。精如整1#拉矫装气刀事故。挂牌要规范 能够便于相关人员识别和发生紧急状况联系。,3、检修后的检查 项目完成验收 该恢复动力源、开关、阀门等要及时恢复，否则可能影响生产模拟和生 产，造成设备事故或人身安全事故。炉子冷却冷却水管路维修，维修阀门 没有打开，冷却水管烧穿；急停开关没有恢复，生产模拟时查不到原因，耽误

28、生产时间；防护栏杆没有及时恢复，造成人员跌落受伤等。设备恢复工作检查确认 设备检修负责人要进行确认方可让生产验收。,违章不一定出事故,但事故必出自违章！,案例1 某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故,事故经过：2009年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿四采区41114运输巷第4联络巷附近20时30分发生瓦斯煤尘爆炸事故，162人死亡，14人重伤，23人轻伤，直接经济损失1227.22万元。事故原因分析；直接原因：瓦斯浓度超标，违章拆卸矿灯引起火花。间接原因：采区布置、安全管理、教育培训等。事故责任划分及处理意见；事故预防措施与对策。,令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故,2001年7月17日凌晨，广

29、西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。,令人震惊的悲剧广西南丹特大透水事故,事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者南丹副县长被判死刑。原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。,矿 山 事 故,2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集

30、团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。,矿 山 事 故,2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（“非典”）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。没有吸取事故教训。2002年，

31、芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到513事故时还有部分隐患没有整改。,案例2 重大烟花爆竹药料爆炸事故,事故经过。事故原因分析；直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。间接原因：安全管理，监督检查。事故责任划分及处理；事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。,相关烟花爆竹事故,2000年8月4日下午2点半左右，从事烟花爆竹生产的上栗个体户黄乐亭，在临街的住宅内搬运烟花爆竹药料时药料发生爆炸。炸毁5层住宅楼一栋，造成27人死亡，26人受伤，其中两人重

32、伤。此前3月11日上栗县曾发生过一起烟花爆竹特大爆炸事故，造成35人死亡。2000年6月30日8:5，广东省江门市土出高级烟花厂包装二车间装配工万小玲用汽动钉枪对一枚火箭烟花进行装配时，连打两针都错位，以外引燃所装配的火箭烟花，从而引起爆炸和大爆炸，死亡37人，重伤12人，直接经济损失3000万元。,河北辛集市烟花厂爆炸事故,2003年7月28日下午6点08分，河北省辛集市郭西烟花厂发生烟花爆炸事故，造成29人死亡，91人受伤住院，其中重伤12人。据调查，这家烟花爆竹厂是一股份制企业，占地112亩，2000年12月经公安部门批准正式生产。爆炸发生时大约有169名工人在现场工作。根据现场初步勘察

33、显示，造成爆炸的原因是凉晒场凉晒的药球因温度高、湿度大，引起自燃，引发连续爆炸。,河北辛集市烟花厂爆炸事故,案例3 钻井船翻船事故,事故经过：某年某月某日凌晨3:30左右，某部某局的某号钻井船，在某海湾迁往新井位的拖航中翻沉，船上74人中72人死亡，直接经济损失3700万元。事故原因分析；直接原因。间接原因。事故性质：严重违章的重大责任事故；事故处理。,“11.24”大舜轮特大海难事故,事故经过：1999年11月24日，山东烟大轮船轮渡有限公司“大舜”号滚装船，因风大浪高、动力丧失，在山东牟平姜格庄附近搁浅倾斜，尔后沉入海底。船上共有旅客船员312人，死亡282人。是一起在恶劣的气象和海况条件

34、下，船长决策和指挥失误，船舶操纵和操作不当，船载车辆超载、系固不良，烟大公司有关单位的安全管理存在严重问题，造成的重大责任事故。事故教训,“11.24”大舜轮特大海难事故,教训之一：对恶劣的气象海况预计不足准备不充分，贸然出海。教训之二：船长决策和指挥失误。教训之三：大舜轮出港前安全检查工作严重失职。事故处理：“11.24”大舜轮特大海难事故已经中共中央、国务院同意结案处理。对烟大公司总经理、副总经理等4人，给予开除党籍、开除公职的处分，并依法追究刑事责任。对山东省省长李春亭、交通部部长黄镇东等13名领导干部和有关人员给予相应的党纪、政纪处分。,案例4 重大死亡事故及列车冲突重大事故,事故经过

35、。事故原因分析；直接原因。间接原因。事故责任划分及处理；事故整改措施与对策。,案例5 飞机一等飞行事故,事故经过调查情况。事故经过，航前维修情况，通信、导航 和气象情况，残骸和现场勘察情况，飞行记录器记录情况，机上地面静态故障模拟试验情况，飞机模拟试验情况。事故原因分析；事故结论；事故整改措施；事故处理。,武汉航空公司“6.22”特大飞行事故,事故经过：2000年6月22日14点51分，武汉航空公司Y7-100/B3479号飞机在武汉市汉阳区汉江南岸坠毁，造成49人死亡。事故原因：局部的恶劣天气是造成事故的直接原因；机组违章飞行、机长决策错误是事故的主要原因；塔台管制员违章指挥也是造成事故的原

36、因。事故结论；事故整改措施；事故处理。,航 空 事 故,2002年4月15日，中国国际航空公司的一架波音767客机（CA129航班）在韩国釜山坠毁，造成128人死亡。2002年5月7日晚时分左右，中国北方航空公司一架麦道客机在大连港海域上空失事，112朵生命之花瞬间凋谢，陨落于茫茫大海中。,案例6 特大翻车事故,事故概况及经过：某日某时，某市运输公司第7车队驾驶员何某驾驶一辆解放牌大客车在行至某县时，会车时翻入公路东侧3.5m深的梯形混凝土水槽内，客车起火，43人当场死亡，39人受伤，车辆报废。事故原因分析；事故责任划分和处理；事故整改措施；,丹东特大交通事故,2004年6月 13日23时40

37、分，丹东凤城市境内发生一起特大交通事故。丹东市北京天狮集团沈阳分部宽甸专卖店租用宽甸东运公司金刚牌大客车到沈阳，在返回宽甸途中，行至铁长线258公里+900米处。初步认定因车速过快，弯道处置不当，掉入凤城市艾阳镇艾阳城村大桥下，至14日凌晨3时，已有17人死亡，伤14人，其中 重伤7人。省长张文岳批示：迅速查明事故原因，依法严肃处理。由政府办公厅立即行文各市要求对安全生产、道路桥梁交通安全等进行检查，找出隐患，加强安全生产管理，确保生产和道路交通安全。立即向国务院报告情况。并立即赶往现场。,案例7 某音像俱乐部特大火灾事故,事故经过：2000年3月29日，河南焦作市山阳区“天堂”音像俱乐部15

38、号包房长时间使用的石英管电热器烤燃临近沙发，继而烧着墙壁装饰材料和房顶木梁等易燃材料，导致火势蔓延，死亡74人，烧伤2人，直接经济损失19.95万元。事故原因分析；事故责任划分和处理；事故整改措施；,洛阳东都商厦特大火灾事故,2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。原因:东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。,北京“蓝极速”网吧 火灾,2002年

39、6月16日凌晨2时43分，位于海淀区学院路石油研究院内的“蓝极速”网吧发生火灾。3时30分大火被扑灭，火灾造成24人死亡、13人受伤，死伤者大部分是附近大学生。这次火灾造成的群死群伤是新中国成立以来北京市伤亡最多的，而且发生在正在开展的清理整顿网吧工作和“安全生产月”里。,北京“蓝极速”网吧 火灾,“蓝极速”网吧位于石油研究院内28号楼西侧一幢2层楼的2层，没有任何营业证照，也没有任何安全防火设施。网吧只有一个门，着火时网吧的门锁着，窗户也都被铁护栏封住。起火后，网吧里面的人没有通道逃生。四名纵火犯均未成年，最小的13岁，两人被判无期，一人12年，一人被教养。,北京“蓝极速”网吧,吉林市中百商

40、厦特大火灾事故,2004年2月15日，吉林中百商厦发生火灾造成54人死亡，68人受伤。吉林市长刚占标因火灾事故辞职。,吉林中百商厦火灾事故,吉林中百商厦火灾事故原因,报警晚。发生火灾的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警电话，错过了最佳扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将达到最大值。商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃烧分解的有毒气体（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰），极易造成人员死亡。高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度

41、向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。商厦建筑的东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。,中百商厦火灾事故的教训,一是中百商厦的业主、管理人员应当按照中华人民共和国消防法和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个

42、消防安全意识。,中百商厦火灾事故的教训,第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿楼梯根低姿式到达安全出口或安全的地方。第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向下滑行。第六，可以利用无烟火的房间，用湿毛巾、布条等将门窗缝堵好，将头伸出窗外，呼吸新鲜空气并等待救援，千万不要跳楼，尤其是2层以上。,北京京民大厦火灾事故,2004年6月 9日15：56分，北京市119指挥中心接到报警，位于朝阳

43、区华严里的京民大厦西配楼一层发生火灾。市消防部门立即调出8个消防中队和1个物勤大队、36部消防车前往扑救。17：02分火灾扑灭。此次火灾共造成9人死亡，39人受伤，市卫生局当即调救护车赶赴现场，全力以赴救治伤员。经初步调查，焊接与防水工程交叉作业是导致火灾发生的直接原因。6月9日下午，承担京民大厦游泳馆修建工程的北京锐标装饰装潢有限公司施工人员用聚氨酯防水材料对游泳馆地面做防水处理。,北京京民大厦火灾事故,此时，另一组施工人员在游泳馆上方二层平台用氩弧焊焊接不锈钢扶手。溅落的焊花引燃了一层地面上的聚氨酯防水材料，并迅速蔓延，导致施工人员和大厦员工多人死伤。有关人士介绍，聚氨酯涂层剂为各种色泽的

44、液体或黏稠的易燃液体，主要含有苯、酯等类有机溶剂，燃点小于61，遇热源、明火、氧化剂有起火危险，蒸气有毒，有刺激性。,案例8 特大燃烧爆炸事故,事故经过：某年某月某日19:30，某省某厂TNT生产线硝化车间发生特大爆炸事故，造成了严重的人员伤亡和巨大的财产损失。事故原因分析；事故原点事故原因事故责任划分及处理；事故教训与整改措施；,案例9 某建筑坍塌事故,事故经过：某市电视台演播中心工程，由于模板支架立柑失稳，引起支撑系统整体倒塌，施工工人坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。事故原因；事故责任划分及处理；事故整改措施与对策；组织措施技术措施,重庆市綦江县彩虹桥跨蹋事故,事故经过：1

45、999年1月4日18时50分，彩虹桥整座大桥突然垮蹋，桥上人员全部坠入綦江，造成40人死亡，直接经济损失631万元。事故教训 设计不合理工程质量差建设过程严重违反基本建设程序设计、施工主体资格不合法管理混乱。,案例10 停 电 事 故,事故经过。事故原因跳闸遭雷击事故责任；事故处理事故教训及整改措施；,案例11 吊装特大事故,事故经过：某年某月某日上午8时许，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600t起重量、跨度170m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。事故原因事故责任划分及处理；事故教训及整改措施；,案例12 铸造混砂机死亡事故,事故经过

46、。事故原因事故责任划分和处理；事故整改措施组织措施技术措施；,案例13 钢水外泄爆炸事故,事故经过。事故原因直接原因间接原因事故防范措施事故责任划分和处理；,案例14 气瓶爆炸重大事故,事故经过。事故原因直接原因间接原因事故责任划分和处理；事故预防措施与对策。,案例15 某轮搁浅沉没事故,事故情况及经过。事故原因直接原因间接原因客观原因事故责任；事故整改措施和建议。,四川合江特大客船倾覆事故,事故情况及经过。事故原因直接原因间接原因客观原因事故责任；事故整改措施和建议。,北京密云县迎春灯会特大事故,2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男

47、性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人达到5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大突发伤亡事件的发生。密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。,北京密云县迎春灯会特大事故,北京密云县迎春灯会特大事故,重庆市开县气矿井喷事故,2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味

48、，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。,重庆市开县气矿井喷事故,一、教材与考试大纲分析,1危险有害因素辨识、重大危险源辨识、安全生产检查、安全生产事故隐患排查治理、安全评价、职业病危害评价和安全技术措施制定。2安全生产管理机构设置和人员配备、安全生产规章制度制定和修订、安全教育培训、特种设备安全管理和相关方安全管理。3安全生产许可、建设项目安全设施“三同时”监督管理、安全生产标准化建设和安全文化

49、建设。4应急体系建设、应急预案的制定和演练、应急准备与响应、应急处置和事后恢复。5生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析。,2考试重点：以事故风险的预防和控制为主线；,危险有害因素辨识评价、事故应急管理、事故调查处理 典型行业和领域、典型作业场所 侧重对实践知识的考察、运用安全生产知识和理论解决实际问题,3考试难度：适当控制，面向大多数考生,设置选择题，控制难度 主观题数量和难度的控制 题目场景的设置尽可能为考生所熟悉,4、考试形式：逐步规范和定型,2道选择题（若干个单项和多项）3道主观题 分散在不同行业、作业场所；侧重事前、事中、事后,5、对案例分析科目复习应考的建议,吃透案例分析

50、教材和大纲兼顾对相关科目的复习注意考试方法的训练强化训练，熟悉知识、题型和答题技巧,6、案例分析主要辅导方法,解读大纲和教材要求；对相关知识考点进行分析、强调和考试预测；结合历年事故案例题为例对有关知识点进行重点讲解；历年注册安全工程师考试案例试题分析（2008-2010）。,第一题:,某市罐瓶厂，有400m3液化石油气球罐3台，50m3液化石油气卧式贮罐2台，一条15kg罐装流水线，一条50kg罐装流水线，一条24称位手工罐装线。主要公用和辅助设施有变配电站、锅炉房和空压站。变配电站电压等级为25KV，内设5台变压器。锅炉房内设2台4t/h燃煤锅炉，空压站安装有4台供气量为20m3/min的