冠心病教案课件.ppt
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1、1,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,2,临床类型,由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数,侧支循环形成情况的不同,其临床表现也不同。根据临床表现的特点,可有以下几种类型:,3,一、心绞痛,急性暂时性心肌缺血、缺氧引起阵发性胸骨后或心前区疼痛。根据病情发作的起因可分为:劳力性和自发性;根据病情是否稳定,又分为稳定型和不稳定型心绞痛。,4,二、心肌梗塞,冠状动脉管腔急性闭塞,血流中断,局部心肌缺血坏死,临床表现可有严重的长时间胸骨后或心前区疼痛、休克、心力衰竭和心律失常,并有心肌梗塞的心电图改变和血清酶增高,根据病程
2、可分为急性或陈旧性心肌梗塞。,5,三、猝死型,急性心肌缺血导致心电不稳定,突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛,偶有以本病为首发症状出现。,6,四、缺血性心肌病型,表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常,类似扩张性心肌病。,7,五、无症状型,在确诊冠心病患者中,可发现在动态心电图监测,运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现,但患者当时无自觉症状。目前认为此类型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死,故应予以重视。,8,急性冠脉综合征,包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心梗、ST段抬高心梗。共同的病理基础为不稳定的粥样斑块。目的在于提高对这类疾病的重视,作到
3、早期、及时、积极、合理的治疗,以降低死亡率。,9,临床患者可具有一个或多个类型的临床表现,也可由一个类型发展到另一个类型。本节主要介绍心绞痛和心肌梗塞两个类型。,10,心绞痛,(Angina Pectoris),11,定义:,心绞痛是指急性、暂时性心肌缺血,缺氧所引起的症候群,临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。,12,病因,常见病因为冠状动脉粥样硬化引起大支动脉的管腔狭窄,部分可由于冠状动脉痉挛,其他原因的冠状动脉病变如先天性畸形起源极为少见,冠状动脉栓塞也很少。除上述情况外,重度主动脉瓣狭窄或关闭不全,肥厚型心肌病等也可发生心绞痛,但不归入冠心病心绞痛范畴。,13,病理及病理生理,冠状动脉
4、有左、右两支,分别开口于左、右主动脉窦。左冠状动脉主干仅1-3厘米长即分为前降支和迥旋支,前降支供血给左心室前壁中、下部和心室间隔的前2/3,迥旋支供血给左心室前壁上部,心脏膈面的左半部或全部和左心房。,14,右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部。心脏的窦房结由右冠状动脉供血者占60%,而心脏的房室结和房室束由右冠状动脉供血者占90%,上述三支冠状动脉之间有许多细小分支互相吻合。,15,冠状动脉的血供,16,动脉的粥样硬化可累及冠状动脉中的一、二或三支,甚至四支同时受累,其中以左前降支最多见,病变也最重;然后依次为右冠状动脉、左迥旋支和左冠状动脉主干。,17,发病
5、机理,冠状动脉粥样硬化影响心肌的血供。在正常情况下,心肌和冠状动脉的供血,通过神经和体液调节,保持着动态的平衡。当管腔轻度狭窄时,心肌血供未受影响,病人无症状。,18,当血管狭窄较重时,心脏负荷增加到一定程度,冠状动脉供血不能满足心肌的需要而出现心肌缺血、缺氧诱发心绞痛。但有的心绞痛发作于休息时,发作前并无心肌需氧量指标(心率与收缩压的乘积)的增高,劳力时不发生心绞痛。,19,冠状动脉痉挛的发生机理是复杂的,植物神经功能紊乱,交感神经兴奋引起冠状动脉受体的兴奋。有粥样斑块的动脉壁对神经体液影响过度敏感,直接作用于血管壁平滑肌的代谢物质-血小板释放血管活性物质TXA2的增加,前列腺素PGI2生成
6、的减少等,对冠状动脉的张力变化起一定的影响。,20,心绞痛发作中疼痛的发生机理,可能是心肌无氧代谢中某些产物(如多肽类)刺激心脏内传入神经末稍所致,且常传播到相当脊髓段的皮肤浅表神经,引起疼痛的放射。,21,临床表现,一、症状 疼痛是心绞痛的重要症状,典型的心绞痛发作常有以下特点:,22,(一)诱因,常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。劳力诱发的心绞痛,休息可使之缓解。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作,病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生,有些亦可发生于夜间。,23,(二)部位,典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方,也可在心前区,疼痛范围大小如手掌,界限不很清楚,疼痛常放
7、射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指,有时也可放射至颈部、下颌及咽部,亦有放射至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。偶尔放射区疼痛较胸骨区为明显主要症状,此现象较多见于老年人。,24,(三)性质,疼痛性质因人而异,多为压迫、发闷和紧缩,有时有濒死感。疼痛程度可轻可重,重者表情焦虑,面色苍白,甚至出汗,迫使病人停止动作,直至症状缓解。,25,(四)持续时间及其缓解,疼痛常持续1-5分钟可自行缓解,偶尔持续15分钟,在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。发作可数天或几个星期一次,或一天内多次。,26,用英文SAVES总结心绞痛:,S:Sudden onsetA:Anterior ches
8、t painV:Vague painE:Effort and/or excitement pain S:Short duration pain,27,二、体征,不发作时,无特殊表现,发作时,常呈焦虑状态,血压增高,心率增快。心尖部第一心音减弱,出现第四心音(心房性)奔马律,此由于左心室功能减低,舒张末压增高,心房收缩力增强而产生。,28,乳头肌缺血时,可发生暂时性二尖瓣关闭不全,心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱,其收缩时间延长,主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭,产生第二心音分裂,呼气时更为明显,此称第二心音逆分裂。上述体征只见于部分病人的心绞痛发作期中,如能及时发现,
9、对诊断很有帮助。,29,三、心绞痛临床类型(一)稳定型心绞痛,此指常见的由于体力劳动或情绪激动等因素使心肌需氧量增加所诱发的心绞痛。主要原因为器质性冠状动脉狭窄使血流不能满足需要的增加。,30,(二)不稳定型心绞痛(UA),自发性心绞痛或休息时心绞痛发生于静息状态而无明显的心肌需氧量增加,心绞痛的发作程度较重,时限较长,不易为硝酸盐制剂所缓减。临床上可有以下几类型:,31,1.变异型心绞痛,此是Prinzmetal 于1959年首先提出,其特点有:心绞痛有定时发作倾向,常在下半夜或凌晨发作,无明确诱因。心绞痛发作较重,持续时间较长,可达15-20分钟。发作时某些导联心电图出现ST段抬高伴有相关
10、对应非缺血区部位导联ST段压低,常伴有室性早搏或室性心动过速。,32,2.卧位性心绞痛,指平卧时发生的心绞痛,因卧位时心脏静脉回流增多,心脏容积及肌需氧量增大,此时如有心功能不全,心排血量减低,即可发作心绞痛。,33,3.梗塞后心绞痛,指急性心肌梗塞发生后1个月内反复发作的心绞痛。,34,4、混合性心绞痛,既可发生于心肌氧供增加时,又可发生在供氧不增加时。除劳力性稳定型心绞痛外,其余各型心绞痛均属不稳定型心绞痛。,35,UA危险程度分组,低危组:新发或劳力性心绞痛加重,ST段下移1mm,持续时间1mm,持续时间1mm,持续时间20分钟。,36,加拿大心绞痛分级,I级:一般体力活动下不出现心绞痛
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