内科学----呼吸系统疾病课件.ppt

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1、1,支气管哮喘Bronchial Asthma,?-BHR+触发因素-哮喘发作,支气管哮喘,2,概述,是近年来临床疾病中进展最大的疾病过去认为是“医不治喘”，现已成为可控制、可预防的疾病全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma-GINA）是目前防治哮喘的指南但我国仅有6的哮喘患者在正规治疗，大多数患者因没有接受正规治疗已经或即将发展成、气道重塑、肺心病，一部分甚至英年早逝中国哮喘联盟(CAA)于2005年成立,支气管哮喘,3,定义*,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病

2、。这种慢性炎症与气道高反应性(AHR)相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,支气管哮喘,4,流行病学,全球哮喘患者1.6-3亿，我国有2000-3000万患病率不等，我国0.5%-1.0%，儿童为3%-5；儿童青壮年，老年人发病有增高趋势；发达国家发展中国家，城市农村；约40的患者有家族史。,支气管哮喘,5,哮喘是一种世界性疾病,全球约有3亿哮喘病人。亚太地区儿童8%我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%；中国哮喘患者约为1千5百万,支气管哮喘,6,病因,遗传因素：多

3、基因遗传 与气道高反应性、IgE调节、特应性反应相关的基因环境因素（激发因素）：特异和非特异性吸入物，感染，食物，药物，气候变化，运动，胃-食道返流，妊娠等。,支气管哮喘,7,发病机制,免疫学炎症机制神经机制气道高反应性,支气管哮喘,8,一、免疫炎症机制,1、IgE介导肥大细胞脱颗粒（型变态反应）-平滑肌收缩,粘液分泌增加,血管通透性增高和炎症细胞浸润2、炎症细胞(10余种)、炎症介质(50多种)、细胞因子(30多种)相互作用；3、气道上皮细胞分泌内皮素-1和基质金属蛋白酶并活化各种生长因子成纤维细胞和平滑肌细胞增殖气道重塑；4、粘附分子白细胞由血管向炎症部位转移。,支气管哮喘,9,哮喘:由多

4、种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3

5、,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,

6、TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,I

7、GF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,I

8、L-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,支气管哮喘,10,二、神经机制,1.肾上腺素能神经-受体失衡 受体功能低下，受体反应性增加；2.胆碱能神经-受体失衡 M2功能低下，M1、M3增强。3.非肾上腺素能、非胆碱能神经功能（NANC）失调 舒张性介质：VIP、NO 收缩性介质：P物质、神经激肽,支气管哮喘,11,三、气道高

9、反应性(AHR、BHR)Airway(Bronchial)Hyperresponsiveness,定义：气道高反应性系指气管、支气管的一种异常敏感状态，对于各种刺激因子表现出一种过强、过早的反应，一般认为BHR是支气管哮喘的主要特征。,支气管哮喘,12,BHR形成机理,肥大细胞（特异性激发）,次级细胞激活聚集（嗜酸C、中性粒C、血小板）,巨噬细胞（非特异性激发）,炎症(慢性气道增厚、狭窄),支气管上皮联接损伤迷走神经裸露,支气管平滑肌增生、肥厚及异常收缩,气道高反应性,支气管哮喘,13,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及气

10、道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,支气管哮喘,14,病理气道的慢性炎症,肉眼：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血，肺不张显微镜下：粘膜层炎症细胞浸润，组织水肿，微血管通透性增加，分泌物增多，支气管平滑肌痉挛；纤毛上皮细胞脱落、基底膜露出、杯状细胞增多、粘液腺增生。气道重塑（airway remodeling)：支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮下纤维化、基底膜增厚。,支气管哮喘,15,正常人,哮喘病人,气道炎症,支气管哮喘,16,临床表现*,一、症状有多样性并有其特点1、四大主要症状：*喘息*气急

11、*咳嗽(CVA)*胸闷*痰出喘平 2、发作性，反复性，可逆性，季节性，常在夜间或清晨发作、加剧；3、发作前常有诱因和先兆，如运动性哮喘；4、40%有家族史；5、常与其他过敏性疾病合并存在。,支气管哮喘,17,二、体征,1.发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，双肺可闻哮鸣音，呼气音延长；2.严重发作时：患者呈端坐呼吸，大汗淋漓，烦燥不安，紫绀，心率增快，奇脉，沉默肺。,支气管哮喘,18,辅助检查,1、痰液检查嗜酸细胞增多痰细菌培养,支气管哮喘,19,2、肺功能检查*,通气功能检测：阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降及残/总比增高支气管激发试验或运动试验-间接评价气道反应性 支气管舒张试验-

12、直接评价气道可逆性 峰值流速（PEF）及其变异率（PEFR）测定,支气管哮喘,20,2、肺功能检查*-诊断和评估病情,通气功能检测：发作时阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降及残/总比增高，FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少。支气管激发试验或运动试验-间接评价气道反应性。FEV1下降20为阳性，PD20FEV1或PC20FEV1可作定量判断。,支气管哮喘,21,支气管舒张试验-直接评价气道可逆性。1、FEV1较用药前增加 12，且绝对值增加 200ml;2、PEF增加60L/min或增加20峰值流速（PEF）及其变异率（PEFR）测定反映气道通气功能的变化，多变性。PEFR 20,支

13、气管哮喘,22,3.动脉血气分析-判断病情严重程度，决定机械通气的指征,pH,PaCO2,PaCO2,pH,早期呼碱,中期正常,pH=7.40PaCO2=40mmHg,晚期呼酸或呼酸合并代酸,PaO2逐渐下降,支气管哮喘,23,4.胸部X-ray：发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态；有助于发现并发症并进行鉴别诊断。5.特异性变应原的检测,支气管哮喘,24,诊断*,诊断标准支气管哮喘的分期及控制水平分级病因学诊断1.详细询问病史,了解发作与周围环境的关系;2.变应原检测试验,支气管哮喘,25,一、诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼

14、吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,4、除外其它疾病所引起的喘息、气急胸闷和咳嗽。5、症状不典型者至少具备以下一项试验阳性:(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘,26,二、分期及控制水平分级,1、急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2、非急性发作期（慢性持续期）：是指哮喘患者即使没有急性发作，但在相

15、当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。,支气管哮喘,27,表:哮喘急性发作期病情严重程度的分级,支气管哮喘,28,支气管哮喘,29,鉴别诊断*,1.左心衰（心源性哮喘）*2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.上气道阻塞4.变态反应性肺浸润（过敏性肺炎）,支气管哮喘,30,并发症是风险所在,发作时-气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭长期反复发作和感染-慢支、肺气肿、肺心病、支气管扩张症、间质性肺炎、肺纤维化,支气管哮喘,31,治疗和预防-治疗原则,长期、规范、持续、个体化治疗发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎慢性持续期：长期抗炎治疗，控制发作、降低A

16、HR，避免触发因素以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制,支气管哮喘,32,治疗目的控制症状、减少发作、提高生活质量,1、有效控制哮喘症状（无症状或最轻的症状，包括夜间症状）并予以维持；2、防止哮喘病情的加重和恶化；3、尽可能使患者的肺功能维持在正常水平；4、保持患者正常的活动（包括运动）能力；5、避免药物引起的不良反应；6、防止气道重塑；7、避免哮喘引起的死亡。,支气管哮喘,33,治疗*,一、脱离过敏原二、治疗哮喘的药物三、哮喘非急性发作期的治疗四、哮喘急性发作期（重症哮喘的治疗）五、免疫治疗,支气管哮喘,34,全球哮喘防治创议(GINA 2003年),速效吸入型2受体激动剂

17、短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类全身性糖皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂酮替酚、新一代抗组胺药茶碱类,快速缓解用药支气管舒张剂,长期控制用药抗炎药,二、治疗哮喘的药物,支气管哮喘,35,（一）快速缓解用药,1、2受体激动剂用药方法：pMDI、pMDI+spacer、干粉及原液雾化吸入，口服、静脉沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗2、抗胆碱药溴化异丙托品、噻托溴胺3、茶碱类吸入疗法,支气管哮喘,速效,长效,短效,慢效,非诺特罗吡布特罗丙卡特罗沙丁胺醇特布他林,福莫特罗,班布特罗沙美特罗,(GINA Workshop Report,2003),GINA更新的2

18、受体激动剂分类,支气管哮喘,37,（二）长期控制药物,1、糖皮质激素是最有效的抗炎药物作用机制-多环节炎症抑制抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性.,支气管哮喘,38,用药途径吸入、口服、静脉（序贯疗法）口服：甲强龙、强的松静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松,支气管哮喘,39,吸入型激素的剂量与互换,药物 低剂量(g)中剂量(g)高剂量(g),BDP 200-500 500-1000 1000BUD 200-400 400-800 800信必可 4.5-9/160-320 9-18320-640 18/640 SMARTFP 100-2

19、50 250-500 500舒利迭 50/100 50/250 50/500 固定剂量,支气管哮喘,40,2、白三烯（LT）调节剂3、其他：色甘酸钠、H1受体拮抗剂,41,三、哮喘非急性发作期的治疗,支气管哮喘,42,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,支气管哮喘,43,BHR,触发因素,哮喘发作,+,长期控制（长期规律用药）,尽量避免（可行性）,快速缓解（按需）,主动治疗（临床根治）,被动治疗（救命治疗）,1、表面激素吸入 二丙酸倍氯米松BDP 布地奈德BUD 氟替卡松FP2、长效2受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗3、白三烯调节剂4、酮替酚、抗组胺药5、

20、小剂量茶碱*注意同时治疗过敏性鼻炎,接触过敏原室内外空气污染吸烟（被动吸烟）运动（儿童多见）食道返流鼻后滴流天气变化病毒和细菌感染药物手术,1、2激动剂(吸入、口服)博利康尼（特布他林）喘乐宁（沙丁胺醇）舒喘灵（沙丁胺醇）奥克斯都保（福莫特罗）邦备（班布特罗）沙美特罗2、抗胆碱能药物 溴化异丙托品 噻托溴胺3、茶碱类(控释片、缓释片)4、全身糖皮质激素（序贯）,支气管哮喘,44,支气管哮喘,45,哮喘长期管理的途径,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,47,

21、四、重症哮喘,支气管哮喘,48,重症哮喘（致死性哮喘）分型,患者和家庭的心理学特征，社会、文化和经济因素,忽视哮喘症状，习惯于哮喘的不适,没有及时就医或没有正规应用激素治疗,哮喘持续状态；呼吸衰竭；各种并发症,突然发作严重的气道闭塞,死亡,型,型,支气管哮喘,49,重症哮喘发生原因,1、吸入抗原持续存在2、病毒和细菌感染3、激素用量不足或不及时，茶碱过量4、失水5、精神紧张6、出现气胸、肺不张等并发症,支气管哮喘,50,重症哮喘的治疗,一、吸氧二、药物治疗1、支气管舒张剂吸入2、氨茶碱静点：0.5-0.8mg/kg/h 总量：序贯疗法,4、25%MgSO4 受体拮抗剂：酚妥拉明5、补液、湿化气

22、道6、纠正电解质紊乱、酸碱失衡7、应用强有效的抗生素8、积极处理并发症三、机械通气,支气管哮喘,51,哮喘的教育与管理一、内容,1、相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作2、了解哮喘的激发因素；3、简单了解哮喘的本质和发病机制；4、熟悉哮喘发作先兆表现及相应的处理办法；5、学会在家中自行监测病情变化；,支气管哮喘,52,6、学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法；7、了解常用平喘药的作用、正确用量、用法、不良反应；8、掌握正确的吸入技术；9、知道什么情况下应去医院就诊；10、与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。,支气管哮喘,53,二、管理成功的目标,1、最少的（理想是没有）慢性症状，包括夜间症状2、最少（罕有）发作3、无急诊情况4、最低限度(理想是没有)按需使用2激动剂5、活动（包括运动）不受限6、接近正常的肺功能7、最少（或没有）药物副作用,支气管哮喘,54,三、措施,哮喘门诊哮喘之家哮喘知识更新,支气管哮喘,55,预后,因人而异，与是否规范化治疗密切相关。控制率达95可发展为COPD，肺心病，呼吸衰竭可猝死,支气管哮喘,56,THANKS!,