呼吸治疗技术参考ppt课件.ppt

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1、呼吸治疗技术,呼吸与危重症医学科（西区）ICU杨 磊2010-9,1,氧疗装置的临床应用,2,低流量吸氧装置,Nasal cannulas（鼻导管）氧流量1-6L/minFiO2=21+4氧流量 适用于轻度缺氧的患者,3,不同吸氧方法的效果对比,A 组单侧鼻塞,大小以能塞严鼻孔为宜,插入到鼻前庭,约1cm 深B 组单侧鼻导管,导管插入到鼻咽部,约为鼻尖到耳垂的2/3 长度(离鼻孔810cm)无呛咳C 组采用双孔吸氧管,插入到鼻前庭约1cm,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,4,不同吸氧方法的效果对比,唐志敏黄善

2、三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,5,不同吸氧方法的效果对比,唐志敏黄善三郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,6,存在问题,吸氧氧浓度不精确导管移位压疮不能满足高流量吸氧,7,供氧浓度：0.21-0.501-2L/min，FIO20.24-0.303-4L/min，FIO20.3-0.355L/min，FIO20.35%-0.50,Simple masks（简单面罩）,适用于缺氧无CO2潴留的患者,8,缺氧不伴有CO2潴留,Non-rebreathin

3、g mask（非重复呼吸型储气囊罩）氧流量4-10L/min FiO2 0.6-1,储气囊面罩,9,缺氧并伴有CO2潴留,VENTURI mask文丘里面罩,10,VENTURI结构,空气卷入口,喷口,11,Venturi 原理,氧气,高速气流,空气被卷入,高流量空氧混合气体,12,Venturi Maskoxygen flow to the appropriate level,13,Venturi面罩适用于需严格控制的持续低浓度吸氧,气体流量,（L/min）,FiO2,14,简易呼吸器,15,16,简易呼吸器的组成,单向阀,安全阀,气囊/球体,储气阀,氧气连接管,储气袋,面罩,17,面罩固定

4、手法,“EC”手法,18,紧急气道管理与人工气道建立,19,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道预防病人咬伤舌头,使用方法,20,不能完全保证气道通畅可能使气道阻塞加重患者清醒时难以耐受不能防止误吸不能保证正压通气 鼻出血粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,21,基本气道工具-喉罩导气管（LMA),第一代,第二代,第三代,22,高级气道工具-气管内导管,23,级只见软腭；级软腭也见不到,气管插管-Mallampati分级,级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住,24,气管插管-直接喉镜（DL）评价,级能看到声带级仅能看到部分声带级：仅能看到会厌级看不到会

5、厌,25,病人体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰适当镇静预充氧知情同意医务人员准备,用物准备喉镜、合适型号气管内导管压垫、导引内芯10ml注射器、润滑剂负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,26,病人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1-协助建立人工气道 配合2-其他工作配合3-治疗护士,气管插管方法-人员位置,27,气管插管方法,检查准备情况清除口鼻腔分泌物喉镜直视下放置气管内导管环状软骨压迫法确定导管位置妥善固定再次确定气管插管合适位置,气管插管方法-程序,28,经口气管插管,29,气道吸引技术,30,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。简易

6、呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。吸痰管,31,气道吸引技术非人工气道,目的吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物禁忌症：急性头面部或口鼻腔严重损伤鼻腔梗阻会厌炎或义膜性喉炎喉痉挛严重气道痉挛难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,32,机械性损伤鼻撕裂伤咽穿通伤鼻刺激/出血气管炎黏膜出血 缺氧/低氧血症心律失常/心跳骤停高/低血压呼吸停止,危险性/并发症,难以控制的咳嗽 恶心/呕吐喉痉挛支气管收缩/痉挛疼痛肺不张颅内压升高颅内出血脑水肿加重,Nasotracheal Suctioning2004 Revision&Update.RESPIRATORY CARE SEP

7、TEMBER 2004 VOL 49 NO 9.,33,程序吸引前准备（患者、物品准备）气道吸引吸引后护理,人工气道吸引技术,方式开放式吸引密闭式吸引方法深度吸引浅度吸引,34,吸引前准备,吸引管成人不超过气管内导管内径的50%儿童和婴儿50%-66%，不超过70%吸引前给予成人患者30-60秒的100%吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的10%负压推荐儿童负压在80100mmHg，成人小于150mmHg,35,密闭式吸引的选择,吸引过程中维持机械通气和氧供预防肺泡萎陷。高吸氧浓度和PEEP时。既不增加也不减低VAP的发生危险每日更换密闭式吸引管并不能减低VAP的发生风险，也不节省成本,36

8、,吸引程 序“旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次吸引过程中观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引每次吸引时间不要超过15秒开放式吸引时，遵循无菌操作原则气道内生理盐水滴注近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加VAP的发生率不建议每次吸引前例行滴注,37,吸引后护理,吸引操作后应给予至少1分钟的高浓度氧，不例行给予过度通气有明显肺泡萎陷证据时可以尝试肺复张手法 监测患者的不良反应,38,需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时：流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少

9、氧合和或血气分析状况的恶化 气道内明显有分泌物患者没有有效地自主咳嗽能力急性呼吸窘迫怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸 需要获取痰液标本进行化验检查时,按需吸引,39,减小肺的动态顺应性和功能残气量肺不张缺氧、低氧血症气管和或支气管粘膜损伤气道狭窄/气管痉挛 增加下气道细菌定植改变颅内血流灌注和增加颅内压高/低血压心律失常,吸引并发症,生理盐水例行滴入相关并发症过度咳嗽氧合状况恶化支气管痉挛气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道疼痛、焦虑、呼吸困难心动过速增加颅内压,40,效果评价监测,Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patie

10、ntsWith Artificial Airways 2010.Respir Care 2010;55(6):758 764.,41,人工气道固定,42,妥善固定 保持气管内导管的合适位置过紧：鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡过松：脱管常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定支架固定法,43,弹力固定带固定,4,3,2,1,44,支架固定法,1,4,3,2,45,固定方法的选择胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定支架固定法,46,人工气道气囊管理,47,气囊作用,48,使用哪些气囊管理技术？MOVMLTCPM感触法气囊管理频次？24h6-8h12h,气囊漏气试验？拔管时定时测压

11、？24h6-8h12h,人工气道气囊管理,49,气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,Papiya Sengupta，Daniel I Sessler，ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC Anesthesiology 2004,4:8,气囊管理技术气囊压力气囊充气量气囊放气气囊上滞留物清除,50,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求气管的毛

12、细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,Papiya Sengupta，Daniel I Sessler，ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC Anesthesiology 2004,4:8Estimation of tracheostomy

13、tube cuff pressure by pilot balloon palpation.J Laryngol Otol.2007 Sep;121(9):869-71.Epub 2007 Jan 9,51,气囊充气指触法MOV、MLTCPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响没有研究确认CPM方法比MOV或MLT更好。,人工气道管理气管插管气囊管理,52,气囊放气,不推荐常规放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平,53,简易方法气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引,人工气道管理气囊上滞留物清除,54,ETT气囊与气囊上滞留物

14、,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube.Intensive Care Med(2003)29:18491853,55,Microcuff tubemicrothin polyurethane cuff 预防气囊上滞留物下移实验室研究,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube.Intensive Care Med(2003)

15、29:18491853,ETT气囊与气囊上滞留物,56,不同气囊上滞留物清除方法效果 国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d 可预防VAP,人工气道管理气囊上滞留物清除,57,可冲洗型气管内导管,人工气道管理气囊上滞留物清除,58,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每12小时口腔护理一次（推荐）口腔冲洗口腔擦拭,参考文献：Abidia RF.Oral Care in the Intensive Care Unit:A Review.J Contemp Dent Pract 2

16、007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,59,气道湿化,60,气道正常温湿化功能,去尘,加温,加湿,纤毛,毛细血管,粘液腺,61,丢失近1470J热量/天250mL水份/天,气道正常温湿化功能,62,气道正常温湿化功能,inspired gases are at 2932and nearly 100%relative humidityat the carina gases are at 3234 and nearly 100%relative humidity.,63,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量（mg/

17、L）37=22mg/L,相关概念：,64,饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 37=44mg/L相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与饱和湿度含水 量的比值,相关概念：,人工气道温湿化,65,人工气道建立对气道的影响,66,人工气道建立对气道的影响,吸入气体的绝对湿度低于30 mg/L 时出现纤毛运动障碍;导致分泌物排出减慢,分泌物淤滞将增加细菌在气道内繁殖的机会,感染又会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌,增加痰液黏稠度,进一步加重痰液排出障碍如此便形成了恶性循环大量分泌物积聚造成通气/血流比例失调,甚至堵塞气道造成肺不张,引起或加重缺氧,67,合适的温度与适度,提供温度为

18、3235,绝对湿度为33 mg/L的吸入气即可美国国家标准研究所(ANSI)规定对气管插管或气管切开的病人,所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L湿度防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要求,68,气泡式湿化器（bubbler humidifier）适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关,气道温湿化,69,加热湿化器（heated humidifier，HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度）AARC规

19、定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37 RH 100%）,人工气道温湿化,70,MR410MR730 MR850,71,72,MR730,73,热湿交换器（heat and moisture exchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,74,AARC规定在下列情况时禁用HME：病人气道分泌物浓稠、量大、血性时 病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸 膜皮

20、肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）病人体温低于32 自主每分钟通气量10L/min 在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器 必须从病人回路中取下COPD、呼吸肌无力患者慎用,75,HH与HME的比较,76,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的标准,77,主要内容,氧疗装置的应用紧急气道管理与人工气道建立气道管理技术气道吸引人工气道气囊管理人工气道固定人工气道患者口腔护理气道湿化,78,小结,护士掌握专业技能的程度决定护理质量护理质量直接影响患者治疗结果,79,谢谢,80,