中医眼科学剖析.doc

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1、第一节 中医眼科学在中医学中的地位眼为视觉器官。人类感知外界环境各种信息，绝大部分是通过眼的视觉功能来完成的，故眼为人体的一个重要的感觉器官。眼科学中医眼科学是研究眼的生理、病理和眼病的临床表现、诊断、辨证、治疗与预防的专门学科。它的任务是防治眼病，维护人体视觉器官的健康。高等教育自学考试中医学专业的学生学习眼科学中医眼科学的目的，是为了掌握眼科学中医眼科学的基本理论、基本知识，以及一些简单的眼病诊断、治疗和预防的方法，并能对一些急重眼病作初步的处理。眼居头面局部。由于它的位置、结构和功能特殊，中医眼科诊断、治疗具有本学科的特点。同时，眼又是整体不可分割的一个部分，通过经络与全身保持着密切的联

2、系。眼部疾病的发生发展和体内脏腑经络的功能正常与否，相互影响、相互关联。因此，眼科的基本理论和辨证论治体系是建立在中医基本理论的基础之上的，而且与中医内科、外科等临床学科密切相关。所以，眼科学中医眼科学是中医临床学科中不可缺少的一个重要组成部分。千百年来，眼科学在每一个时期的成长和进步也是对中医学术与技术的丰富和发展。第二节 中医眼科学发展简史中医眼科，是我国宝贵文化遗产的一部分，是我国人民几千年来在与疾病作斗争的过程中，逐渐形成和发展起来的一门临床学科。它的形成和发展，是与社会的发展以及整个中医学的发展息息相关的。虽然它的发展历史是连贯的，但从发展状况与学术特点来看，大体又可以划分为五个阶段

3、，即萌芽时期、奠基时期、独立发展时期、兴盛时期、衰落与复兴时期等。一、萌芽时期（上古一南北朝）中医眼科的萌芽时期远在上古，经历了我国历史上商、周、秦、汉诸代。这一时期，我们的祖先通过一段漫长而原始的、一症一药、对症治疗眼疾的年代之后，开始向着探索眼的解剖结构、生理病理，乃至辨证论治的方向进步。自从有文字出现以后，有关眼病的医药知识逐渐有了记载。不过，最初多散见于各种书籍文献之中。以后，随着黄帝内经、神农本草经、伤寒杂病论等医药专书的出现，有关眼与眼病的知识，在医药书籍中开始有了比较集中的记载和论述。如早在殷墟出土的甲骨文中，就有关于“目”、“疾目”等记载。至春秋时期，诗经和书经等又有目盲的记载

4、，并根据其症状不同，分别采用“瞽”、“蒙”、“瞍”等词加以区分。先秦时代的山海经中，汜载了100余种药物，其中已有7种可以防治眼病。又据史记?扁鹊列传所载，战国时期的名医扁鹊到周都洛阳时，就曾大量医治老年人的耳、眼疾病，因而扁鹊可算是我国最早从事五官科的医生了。成书于战国时期的黄帝内经，对眼的解剖生理，眼病的病因病机、临床证候、针刺疗法等已有初步的论述。所载眼部病名有目赤，目痛、目眦疡、目下肿、目不明、目盲、视歧等30余种。后世眼科学中医眼科学中关于眼与脏腑经络的关系、五轮八廓学说、眼病的脏腑辨证等许多基本理论，就是在内经的基础上发展起来的。大约编著于秦汉时期的神农本草经，收载药物365味，其

5、中眼科用药已达70余种，可用于治疗胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神等部疾病，以及一些全身病的眼部证候。而且不少药物至今仍为眼科所常用。东汉末年，张仲景著伤寒杂病论。该书在阐述全身性疾病时，涉及到目赤、目黯、目不识人等20佘种眼部病症。但是仲景从整体观念出发，参合全身脉症，辨证沦治，为后世治疗眼病结合全身证候辨证论治的方法奠定了基础。综上所述，从商周至秦汉的漫长年代里，我们的祖先对防治眼病的医药知识不断增加和积累，并开始从实践上升为理论，载人医药书籍，这是一个很大的进步。不过，中医眼科尚无比较系统的理论，也无收载和论述眼病的专书。所以说，当时的眼科尚处于萌芽时期。二、奠基时期（隋朝一唐朝）隋唐时期，

6、我国社会经济、文化空前繁荣，中医学发展很快，成绩显著，眼科学也迅速成长。这一时期，在许多全书，方书中已有集中记载眼科病因证治的文献，主要的如诸病源候沦、千金要方，外台秘要等。而且有了比较著名的眼科专书，如龙树眼论、刘皓眼论准的歌等。隋代，巢元方等著诸病源候论，该书在目病诸候一卷内，集中收载三十八候，包括胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神等部疾病。此外，对于突眼、近视以及一些与全身性疾病相关的眼病也有了记载，而且对症状描述和病源探讨都比前人前进了一步，唐代，孙思邈著千金要方，在七窍病一卷首列目病，首次明确地提出了生食五辛、夜读细书等容易引起眼病的19种因素，以及预防眼病的若干注意事项，还首次记述了老人

7、目昏。在眼病的治疗方面，记载了神曲丸等81首内服及外用的药方，并第一次提出了食用牛、羊等动物肝脏的明目作用。此外，还介绍了熏洗、外敷、钩，割等眼病外治法和针灸、按摩疗法。所以，该书对后世眼科发展颇具影响。王焘著外台秘要，在眼疾一卷中引印度天竺经论眼。在眼的解剖方面指出：眼乃轻膜裹水，外膜白睛重数有三，黑睛水膜止有一重，不可轻触：眼之黑白分明，肝管无滞，外托三光，内因神识，故有所见。在论述病源方面提出：绿翳青旨（相当于青光眼）之类眼病“皆从内肝管缺，眼孔不通所致”的独到见解。而且指出，该病初发即须速治，病成则不复可疗。在眼病论治方面，谓治脑流青盲眼（相当于白内障）“宜用金篦决，一针之后豁若开云而

8、见白日”。这是中医古籍有关金针拨内障的最早记载。该书具有较好的参考价值。龙树眼论是我国第一部有影响的眼科专书。可惜原书早巳失传，仅有日本人辑录于朝鲜医方类聚的辑本。该书大体可分为总论与各论两部分。总论所述病因病机与诸病源候论相似，多主风热；各论所述眼病有30节。书中的眼部解剖名词比以前的文献丰富，如眼睑、眼皮等皆属首见；所涉及的眼部病，已增至60余种。治疗方面，不仅重视药物，还记载有多种手术疗法，如首次提出对胬肉攀睛使用割烙法和对“睑皮里有核（即胞生痰核）”施行手术治疗，而且对“开内障用针法”的叙述也较前人详细。刘皓眼论准的歌是晚唐时期著成的另一部眼科专书，又称刘皓眼论审的歌（宋史）。全书为诗

9、歌体裁，便于记颂。现存秘传眼科龙木论中龙木总论之“审的歌”，即来自该书。书中所载的“五轮歌”及将72种眼部病证按内、外障分类的方法，对以后的中医眼科影响深远。此外，唐武宗时（公元九世纪中叶）已能配制假眼。据太平御览记载：“唐崔嘏失一目，以珠代之。”吴越备史又载：“唐立武选，以击球较其能否。置铁钩于球杖以相击。周宝尝与此选，为铁钩摘一目，睛失，敕赐木睛以代之。”由此可知，世界上装置假眼实以我国为早。唐代从事医疗保健和医学教育的太医署，分科较细。五官病从此正式从内、外科划分出来，自立为“耳目口齿科”，也就是我国早期的五官科。这为下一步眼科分化为专科打下了基础。综上所述，隋唐时期，由于眼科理论与临床

10、治疗的发展，尤其是晚唐出现龙树眼论之后，对眼的解剖、生理等基础理论的认识较前深入、系统，对相当多的眼病在诊断与内治，外治及手术等方面已经具有一定的水平，这些都为中医眼科进一步发展为独立的专科奠定了基础，故称奠基时期。三、独立发展时期（宋朝一元朝）由宋至金元时代，社会经济和科学文化都有较大的发展。当时大规模地编辑整理医书，大部分眼科文献都保存于方书与全书之中。如太平圣惠方、圣济总录，世医得效方等皆有专论眼科的篇章，眼科专著秘传眼科龙木论、银海精微等也成书于这一时期。宋初编成的太平圣惠方100卷中，眼科两卷总结了宋以前的眼科成就，并有所发展。将所收载的500多首处方按主治证候分类，而且对每类证候的

11、病因病机都作了扼要的阐述。眼科五轮学说在该书首次见到运用，并以“眼通五脏，气贯五轮”强调了眼与整体的密切关系。书中除对内治和外治的大量记载外，对金针拨障等手术的介绍也比较详细。此后一百多年，又有圣济总录，全书200多卷，有论有方。眼科部分在太平圣惠方的基础上加以扩充，写成12卷，包括眼病58门，手术2门，记载眼病用方750多首，内容较为丰富。至于眼科用药，见于宋代著名官方药书重修政和经史证类备用本草者，就有180多种，其中还吸收了一些外来药物，如没药、龙脑香等。元代危亦林编世医得效方，其中眼科一卷，首先重点阐述了五轮八廓学说，其次分别叙述眼科72证的证治，内容简明扼要而实用。由宋元医家辑成的秘

12、传眼科龙木论，是一本著名的眼科专书。全书分10卷，卷16主要载列眼科“七十二证方论”，每证方论以下附有“审的歌”；卷7为诸家秘要名方；卷8为针灸经；卷910为诸方辨论药性。书中主要内容是按内、外障分类记叙72种眼病的病因、症状和治疗，并介绍了古代金针拨内障以及钩、割、镰、洗等手术方法，对后世很有影响。正文10卷之后，另附有葆光道人眼科龙木集，其主要部分是“眼科七十二问”，具体内容与前面“七十二证方论”并不相同。此外，它在“五轮”之后，首次较详细地述及眼科“八廓”，虽然八廓不如五轮学说有影响，但是仍有一定的参考意义。银海精微为宋以后的人托名孙思邈撰成的眼科专书。该书首先叙述了五轮八廓学说和中医眼

13、科辨证的一些基本理论，接着列叙了80余种眼病的病因、症状和治疗，并附有眼病简图。此外，还初步介绍了按五轮检查眼病的顺序和方法。此书辨析证情比较明白，内治的不少方药也比较精简实用，外治还采用了点、洗、剧、烙、夹等法，对金针拨障（开金针）的手术方法描述尤详。金元时代，医学流派主要以刘完素、张从正、李呆、朱震亨四大家为代表。刘完素强调火热为病的学说。在眼科方面，他认为眼目赤肿翳膜皆属于热，主张降心火，滋肾水，用药偏重寒凉。张从正继承刘氏主火之说，并有所发展。在眼科方面，他认为目不因火则不病，能治火者一句可了，治病主张以祛邪为主，善用攻下法。李呆提倡内伤学说。在眼科方面，他认为脾虚影响五脏六腑的精气不

14、能上贯于目，则目不明，因而治眼病要理脾胃，养气血才是正理。朱震亨认为相火为元气之贼，阴虚则火动，治病重用滋阴降火之法。在眼科方面，他认为眼病不外虚实二因，眼目昏花属肾水亏虚，眼目肿痛属肝经风热，内治虚者宜滋肾阴，实者当散风热，虚实相兼者则散热滋阴。以上四家学说虽各有所长，但也离不开辨证论治的原则，后人合理运用，进一步丰富了眼科的理论和实践。宋代开设太医局从事医疗及医学教育。下分九科，其中开设了眼科。从此，历代眼科皆独立成科。综上所述，由于宋元时期的发展，中医眼科已逐渐形成了本学科的理论体系与诊疗特点，所以有了分化为专科的条件。眼科独立之后，学有专攻，又大大地促进了眼科学中医眼科学术和技术的发展

15、。四、兴盛时期（明朝一清朝?鸦片战争以前）明、清两代，是中医学发展的兴盛时期，眼科也不例外。有关眼科的医药著述方面，无论是数量，还是质量，都大大超过了以前各代。影响较大的如原机启微、本草纲目、普济方、证治准绳、审视瑶函、目经大成等。跨元、明两代的眼科名医倪维德著原机启微一书。其上卷按病因将眼病分为18类，理论联系实际，详细分析病机，辨证论治；下卷论方剂配伍，后附治疗眼病40余方，并有方义说明。这是阐述理论比较系统的一本眼科专书。明代，李时珍著本草纲目，收载眼科用药已有400多种。朱棣等所编普济方，是医方中集大成之作。眼目门16卷，收方2300多首，集病名300余种，内容极其丰富。王肯堂编撰证治

16、准绳，在七窍门中，记载眼部病证170多种，病因、症状记述详尽，对临床诊断很有帮助。四十多年后，傅仁宇在前人眼科著述的基础上，撰成审视瑶函。卷首，介绍名医医案、五轮八廓、运气学说等；12卷，总论眼的生理及证治概要；36卷，作者在证治准绳的基础上结合自己的经验，将眼病综合为108证，详述各种眼病的症状、诊断和治疗，其中对金针拨障及其他外治法还作了较为详细的说明。该书内容丰富，一般认为是中医眼科的重要参考书。清代，眼科著作较多。黄庭镜著目经大成一书，卷一立论，包括眼的解剖、生理、病因、辨证、内外治法等方面的杂论；考症，包括12类病因、81症及似因非症8条；卷三列方200多个，并有方义说明。因黄氏本人

17、精于眼科手术，所以，记载手术方法尤其详尽。如将金针拨内障手术方法，在审视瑶函所归纳的八个步骤的基础之上，分别以审机、点睛、射覆、探骊、扰海、卷帘、圆镜、完壁命名，称为金针开内障八法。现代眼科的针拨白内障术，也是沿此改进而来。清代还有顾锡著银海指南，黄岩著眼艮科纂要，张璐著张氏医通?七窍门，吴谦等撰医宗金鉴?眼科心法要诀等，都是比较有影响的眼科医著。清政府组织编撰的古今图书集成，医部全录，在“目门”中搜集历代主要眼科著述，分别作内容简介，并附眼科处方和各种疗法，资料丰富，也具有较好的参考价值。此外，眼镜在我国使用较早，早期称为“空空格”。在明初由艺衡留青日札摘抄及屠隆的文房器具笺都有记载，主要用

18、于老人“目力昏倦，不辨细书”。张自烈正字通则明确指出：“空空格，眼镜也”。此后，渐称眼镜。总之，由于明清时期的中医眼科，在基础理论与临床治疗方面都有很大发展，眼科文献的数量与质量大大超过以前各代，所以说是中医眼科最兴盛的时期。五、衰落与复兴时期（清朝?鸦片战争以后至今）自1840年鸦片战争到1949年中华人民共和国诞生前的百余年间，由于国家政治腐败，帝国主义列强入侵，社会经济濒临崩溃，中医事业随之凋零，眼科学中医眼科学得不到应有的发展，也由兴盛转向衰落。到中华人民共和国诞生以后，中医眼科才枯木逢春，得到迅速发展。衰落时期刊行的一些眼科著作，大多内容简单，无明显特色，或者沿袭前人银海精微、原机启

19、微、审视瑶函等作。有一定创见者为数甚少，如黄岩的秘传眼科纂要、马化龙的眼科阐微、撰人不详的眼科奇书、康维恂的眼科菁华录等。此外，由于西医眼科的传人和影响，为以后眼科的中西医结合创造了条件。当时这一类的专著有徐庶遥著中国眼科学、陈滋著中西医眼科汇通等。唐容川所著中西汇通医经精义中也包含有眼科方面的内容。中华人民共和国建国以来，党的中医政策振兴了中医，中医眼科随之迅速发展。1955年起，北京等地先后成立中医研究院所，设立中医眼科研究室和临床科室。1956年起，全国各省市相继成立高等中医院校，设立眼科教研室和附属医院眼科的门诊及病房。这些在推动中医眼科医疗、教学、科研的发展及现代化方面起到了重要的作

20、用，在理论和临床方面取得了不少成果，而且培养了一大批中医和中西医结合眼科人才，其中包括中医眼科的医学硕土、博士等高级人才。通过临床教学实践，高等中医院校统编教材眼科学中医眼科学，先后5次修订，不断充实完善，而且北京中医药大学等还组织编写了协编教材。近50年来，路际平著眼科临症笔记、陆南山著眼科临症录、姚和清著眼科证治经验、陈达夫著中医眼科六经法要、庞赞襄著中医眼科临床实践、张望之著眼科探骊以及韦文贵眼科经验选、陈溪南眼科经验、张皆春眼科证治等，使老中医的宝贵经验得到总结与推广。此外，还有中国中医研究院等主编中医大辞典?眼科部分、陆绵绵编中西医结合治疗眼病和主编世界传统医学?眼科学、杨维周著中医

21、眼科历代方剂汇编、唐由之主编医学百科全书，中医眼科分卷、成都中医药大学编眼科学中医眼科学、廖品正主编眼科学中医眼科学、唐由之等主编中医眼科全书、李传课宅编中医眼科临床手册和新编眼科学中医眼科学等，一大批中医眼科专著如雨后春笋般陆续出版。1985年成立全国眼科学中医眼科学会，至今已举办9次全国性学术交流会，还创办了中国中医眼科杂志等。这一切都充分地显示了建国50年来中医眼科事业的蓬勃发展，成果丰硕，形势喜人。目前广大中医、中西医结合的眼科工作者，正面向新世纪，携手并进，继续为实现中医眼科现代化而努力奋斗。第二章 眼的解剖与生理眼是视觉器官，它由眼球、视路和附属器三部分组成。眼球接受外界信息，由视

22、路向视皮质传递，完成视觉功能，眼的附属器除眼外肌主要司眼球运动外，其余皆对眼球具有保护作用。第一节 眼球眼球近似球形，由两个不同弯曲半径的球面对合而成。成人眼球前后径平均为24毫米，垂直径23毫米，水乎径为235毫米。眼球位于眼眶内部，借眶筋膜与眶壁联系，周围有脂肪等组织衬托，后面有一条视神经，直接与脑相连。眼球向前方平视时，突出度约12一14毫米，两侧相差不超过2毫米。由于眶外缘较上、下、内眶缘稍后，故眼球外侧部分比较显露，是易受外伤的部位。眼球接受外来光线的刺激，借神经的传导达到大脑视觉中枢而产生视觉，是视觉器官的重要组成部分。一、眼球壁眼球壁分为外、中、内三层。（一）外层外层是由致密的纤

23、维组织构成，故称纤维膜。前16为透明的角膜，后56为白色的巩膜，二者移行处称角巩膜缘。纤维膜坚韧而有弹性，具有保护眼内组织和维持眼球形状的作用。1角膜：位于眼球前面，质地透明。表面光滑，其前表面的曲率半径为78毫米，后面约为68毫米，是重要的屈光间质。角膜横径约为11512毫米，垂直径为10511毫米，中央部厚度约05057毫米，周边厚度可达l毫米。角膜的组织结构由前向后分为5层。（1）上皮细胞层：是球结膜上皮的延续，由56层细胞组成，易与前弹力层分离，上皮再生能力强，损伤后在无感染的条件下，一般24小时可以修复，不遗留瘢痕。由于上皮层与球结膜上皮层相互连续，故病变时可以相互影响。（2）前弹力

24、层：是一层均匀一致无结构的透明薄膜，终止于角膜边缘，损伤后不能再生。（3）实质层：占整个角膜厚度的910。约由200层纤维薄板组成，薄板又由纤维柬组成，与角膜表面平行，排列极为规则，具有同等屈光指数，周围延伸至巩膜组织中，故炎症时可相互影响。本层无再生能力，一旦伤，则为瘢痕组织代替。（4）后弹力层：为一透明的均质膜，由胶原纤维所组成，在前房角处分成细条，移行于小梁组织中，损伤后能再生。本层富有弹性，较为坚韧，角膜溃疡穿孔前常可见后弹力层膨出，甚至可持续数天之久。（5）内皮细胞层：为整齐的单层内皮细胞组成。本层与虹膜表层相连，具有角膜-房水屏障功能，正常情况下，房水不能透过此层渗入角膜组织中。内

25、皮细胞损伤后易引起基质水肿。本层在成年后损伤不能再生，缺损区主要由邻近的内皮细胞扩展和移行来覆盖。角膜无血管，其营养主要靠角膜缘血管网和房水供应，而代谢所需的氧，80来自空气。角膜含有丰富的三叉神经末梢，故感觉特别敏锐，一旦受到外界刺激，则立即引起眼睑保护性闭眼反应。2巩膜：位于眼球中后部，其前沿接角膜缘，占整个纤维膜的56。巩膜表面被眼球筋膜包绕，前面被球结膜覆盖，内面与睫状体、脉络膜相连，后极部稍偏内侧有视神经从此穿过，穿过处的巩膜极薄，上有许多筛状孔，为巩膜筛板。巩膜颜色呈白色，但儿童因巩膜较薄，内面的色素组织可隐露而呈淡青色；老人因脂肪沉着而呈浅黄色。巩膜由致密交错的纤维组织构成，质地

26、坚韧，不透明，具有保护球内组织的作用。巩膜的厚度不均匀，后极部较厚，约1毫米，向前逐渐变薄，在直肌附着处更薄，仅0.3毫米。巩膜包括：巩膜表层；巩膜实质层；巩膜内层（棕黑层）。巩膜的血管和神经较少，但巩膜表层的血管相对要多一些，故较易发生炎症，且疼痛症状较为明显，而深层病变则常迁延难愈。3角巩膜缘：即角膜与巩膜移行区，宽约1毫米。由于透明的角膜嵌人不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球表面没有一条明确的分界线，角巩膜缘是一些眼内手术常用的切口部位。角巩膜缘又是前房角的外壁，内有巩膜静脉窦和小梁网等结构。巩膜静脉窦又称输淋氏管，是围绕前房角一周的房水排出管，外侧和后方被巩膜围绕，内侧通过小

27、梁网与前房沟通。（二）中层中层为色素膜，因富含色素而得名。因为含有丰富的血管，又称血管膜。去除外层后，其外观状似紫色葡萄，故又称葡萄膜。中层由前向后分为虹膜、睫状体、脉络膜三部分。1虹膜：为位于角膜之后、晶状体前面的一圆盘状隔膜，其根部与睫状体相连，表面有很多精细条纹，呈放射状排列，称为虹膜纹理。纹理与纹理之间呈凹陷，称隐窝。虹膜中央有一圆孔，称瞳孔。距瞳孔缘约15毫米处有一环形锯齿状隆起环，称虹膜卷缩轮。虹膜的颜色因人种而异，白色人种色素少，虹膜色浅，呈浅黄或浅蓝色，有色人种色素多，虹膜色呈深棕褐色。瞳孔直径约254毫米。虹膜含有瞳孔开大肌和瞳孔括约肌，前者受交感神经支配，使瞳子L开大；后者

28、受副交感神经（动眼神经纤维）支配，使瞳孔缩小。瞳孔受光刺激时即缩小，这种运动称为对光反射。虹膜的宅要功能是根据外界光线的强弱而使瞳孔缩小或开大，以调节眼内的光线强度，保证视网膜成家清晰。正常瞳孔的大小，因年龄、屈光、生理状态等情况而异。老人和婴儿较小，儿童和少年时期最大，以后又逐渐变小；近视眼瞳孔大于远视眼；交感神经兴奋时瞳孔开大，副交感神经兴奋时瞳孔缩小。虹膜内血管丰富，其感觉神经来源于第V对脑神经眼支的分支，故虹膜炎症时引起疼痛。2睫状体：位于巩膜内面，前端起于虹膜根部，后端止于脉络膜前缘，呈环带状，宽约6毫米，内侧环绕晶状体赤道部。睫状体由睫状冠与睫状环组成，纵切面为三角形。睫状体前较为

29、肥厚，称睫状冠，血管极为丰富，误伤此处最易出血。其内侧表面有7080个纵行突起，称睫状突，产生房水。睫状体后较为扁平，称睫状环。又称睫状体扁平部，针拨白内障手术常在颞下睫状体扁平部作切口。从睫状体至晶状体赤道部，有纤细的韧带与晶状体相连，称晶状体悬韧带。睫状体内含睫状肌，受动眼神经和副交感神经支配。当睫状肌环形纤维收缩时，晶状体悬韧带松弛，晶状体凸度相应增加，屈光力增强，使眼能看清近处物体，这种作用称为调节。睫状体的感觉神经纤维分布丰富，故炎症时产生剧烈疼痛。3脉络膜：位于巩膜与视网膜之间，前接睫状体扁平部，后至视乳头周围。有丰富的血管和色素。脉络膜主要由血管组成。由外向内分为5层：脉络膜上腔

30、；大血管层；中血管层；毛细血管层；玻璃膜。为眼球血管最丰富的组织，占眼球血液总量的65。具有营养视网膜外层组织和玻璃体的作用。脉络膜与巩膜之间有一空隙，称脉络膜上腔，临床上脉络膜脱离即自此腔分离。脉络膜无感觉神经纤维，故发炎时无疼痛感觉。（三）内层内层即视网膜。位于脉络膜与玻璃体之间，前至锯齿缘，后至视乳头，分为色素层和感光层。除色素层为色素上皮外，感光层为透明的薄膜。具有感光和传导神经冲动的重要作用。锯齿缘乃视网膜前端的终止部位，形如锯齿状，故名。该处为视网膜血管的终末端，因而营养相对较差，易出现退行性改变。在视网膜后极部，离视乳头颞侧约3毫米处，有一浅漏斗状小凹区，称为黄斑，范围约2毫米，

31、此处无血管，中心有一凹，称中心凹，中心凹是视网膜上视觉最敏锐的部位。此区色素上皮细胞含有较多色素，因此在检眼镜下颜色较暗。黄斑鼻侧约3毫米处，有一直径约15毫米的圆盘形区，称视神经乳头，简称视乳头，又称视盘。它是视网膜神经纤维集中穿出眼球的部位，其中央呈漏斗状凹陷，称生理凹陷。凹陷内有暗灰色小点，为视神经穿过巩膜处，名巩膜筛板，视乳头因仅有神经纤维，没有感光细胞，故无视觉，在视野中是一盲点，称生理盲点。视乳头的颜色为淡红色，视乳头上有许多微血管，鼻侧较颞侧多一些，故鼻侧较颞侧稍红。视乳头边缘是清晰的，但上、下及鼻侧边缘因视神经纤维较为集中，故不如颞侧清晰。有时视乳头边缘可见白色巩膜环，是脉络膜

32、及色素上皮层未达到视乳头边缘的缘故。视网膜组织由外向内可分为10层。即色素上皮层；视细胞层（杆体、椎体细胞层）；外界膜；外颗粒层；外丛状层；内颗粒层；内丛状层；神经节细胞层；神经纤维层；内界膜。色素上皮与脉络膜紧密相连，不易脱离，临床上所出现的视网膜脱离，是视网膜与其本身的色素上皮层分离。色素上皮为排列整齐的单层六角形细胞，黄斑部色素上皮较厚，周边变薄，具有多种复杂的生化功能以及支持光感受器活动的色素屏障作用；并具有传递脉络膜营养的作用和阻止脉络膜血管的正常漏出液进入视网膜，起到视网膜外屏障的作用。视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，以三个神经元传递，即光感受器-双极细胞神经节细胞。神经节细胞轴

33、突即神经纤维沿视路将视信息传递到视中枢形成视觉。第一神经元为光感受器细胞，是一种特殊分化的神经上皮，由两种细胞组成，一种形状如圆锥状，称锥细胞，具有感受强光和辨别颜色的作用，主要分布在黄斑部，故黄斑区的视力最为敏锐。另一种细胞形状如杆状，称为杆体细胞，具有感受弱光的作用，主要分布在视网膜周边，越近黄斑区越少，至黄斑中心凹时没有这种细胞。正常人在暗处有一定的视力，是这种杆体细胞的作用。但这种杆体细胞的感光色素为视紫红质，而视紫红质需要维生素A才能合成，当维生素A缺乏时，杆体细胞的作用减弱，至暗处看不见物体，称为夜盲。第二神经元与第三神经元主要是传导神经冲动，即光线达到视细胞后，经化学变化产生光冲

34、动，传至双极细胞（第二神经元），再至节细胞（第三神经元），然后由节细胞节后纤维沿视路传达到大脑，产生视觉。色觉是眼在明亮处视网膜锥细胞所产生的主要功能之一。明适应时，视网膜黄斑部的色觉敏感度最高，离黄斑部越远色觉敏感度越低，周边部视网膜则几乎无色觉存在，这和锥细胞的分布是一致的。二、眼球内容物眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体三种透明物质。它们与角膜一并称为眼的屈光间质，是光线进入眼内到达视网膜的通路。（一）房水1房水生成及作用：房水由睫状突产生，是无色透明的液体，9875是水分，其余是少量的氯化钠、蛋白质、维生素C和无机盐等。房水有营养玻璃体、晶状体、角膜以及维持正常眼压等作用。2前房和后房

35、：为房水潴留的腔隙。前房为角膜的后面与虹膜和瞳孔区晶状体的前面所围成的间隙。前房中央部最深，约3毫米，周边部渐浅。前房最周边处为前房角，前房角的前壁为角巩膜缘，后壁为虹膜根部和睫状体的前面。后房为虹膜后面、睫状体的内面与晶状体之间形成的环形间隙。3房水排出途径：房水由睫状突产生后，由后房经过瞳孔进入前房，再经前房角的小梁网进入巩膜静脉窦，再进人眼的静脉系统。若排出途径受阻，即可导致眼压增高。（二）晶状体晶状体为双凸面的弹性透明体。位于瞳孔与虹膜之后，玻璃体之前，周边通过悬韧带与睫状体相联系。晶状体前面的中央为前极，后面的中央为后极，前后面交界处为赤道部。直径约9毫米，厚约45毫米。悬韧带是一种

36、极细的纤维组织，起于睫状体，附着于晶状体赤道部，将晶状体固定在正常位置上。若外伤致悬韧带断离，可致晶状体脱位。晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成。晶状体囊膜是晶状体外面既富有弹性又很透明的薄膜，在前面的称前囊，后面的称后囊。前囊膜下有一层立方形上皮细胞，后囊下缺如。赤道部上皮细胞向前后伸展延长形成晶状体纤维。在人的一生中，上皮细胞不断地形成纤维，并将旧的纤维挤向中心形成晶状体核，核外较新的纤维称为晶状体皮质。因此，随着年龄的增长，晶状体核就扩大变硬。晶状体主要起屈光调节作用，是屈光间质的重要部分，有高度的屈折力，与睫状肌共同完成调节作用。晶状体的调节主要靠自身厚度的改变，而其厚度的改变又由囊膜与

37、皮质的弹性决定。人至老年，晶状体核变硬，弹性降低，调节力减退，以致视近时晶状体凸度不能增加而成为老视。晶状体无血管，营养来自房水，当晶状体受损或房水代谢发生变化时可发生混浊，称为白内障。（三）玻璃体玻璃体为五色透明的胶质体。它充满在晶状体后面的玻璃体腔内。玻璃体腔是眼内最大的腔，前界为晶状体的后面，后界为视网膜，容积约为45毫升。玻璃体前面有一凹，称玻璃体凹，以容纳晶状体。玻璃体周围部分密度较高，称为玻璃体膜。位于晶状体后面者为前界膜；位于视网膜前面者为后界膜，在玻璃体内，中央有一玻璃状体管，此管的两端分别与晶状体及视乳头相连，胎儿时管内有玻璃体动脉，出生后即可消失。如出生后仍不消失者，称玻璃

38、体动脉残留，一般不影响视力。玻璃体主要成分是水，占98以上，还含有少量胶原与透明质酸等。本身无神经、血管，全靠房水及脉络膜等组织供给营养，新陈代谢也甚微，丢失后不可再生。玻璃体是透明的，如因周围组织外伤、炎症或出血等，即可致玻璃体混浊，影响视力。玻璃体除参与屈光和维持眼球形态外，还有支撑视网膜的作用，若玻璃体液化或手术时丢失过多，则支撑力减弱，容易发生视网膜脱离。第二节 视路视路是视觉传导的通路。从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至皮质视中枢。一、视神经视神经是由视网膜神经节细胞发生的神经纤维汇集而成。起于视乳头，止于视交叉，全长约50毫米，分为眼内段、眶内段、管内段和颅内段。眼

39、内段：位于眼球内的部分，即自视乳头开始至视神经纤维成束穿过巩膜筛板部分。长约1毫米，此段神经无髓鞘，自此起即有髓鞘包绕。眶内段：长约30毫米，呈S形弯曲，有利于眼球的自由转动。管内段：位于骨性视神经管内，长约6一10毫米，该段视神经与骨膜紧密结合，故骨管外伤时最易挫伤视神经。颅内段：白骨性视神经管出口处至视交叉前角止，长约10毫米。包绕视神经的髓鞘可分为3层，由外至内为硬膜、蛛网膜及软膜。硬膜与蛛网膜之间的空隙，称硬膜下腔；蛛网膜与软膜之间的空隙，称蛛网膜下腔。均与脑之同名腔相通，向前终止于眼球而形成盲管，腔内充满着脑脊液，所以当颅内压增高时，常见视乳头水肿。眼眶深部组织的感染，也能沿视神经周

40、围的脑膜间隙扩散至颅内。视神经髓鞘上富有感觉神经纤维，故当炎症寸球后常有疼痛感。二、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射与视中枢视交叉位于颅内蝶鞍处，双眼视神经纤维在此处进行部分性交叉，即双眼视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧。当邻近组织病变影响视交叉部位时，可出现视野缺损，最常见的是颞侧偏盲。视束即自视交叉至大脑外侧膝状体节细胞止。因视神经纤维已进行了部分交叉，故每一视束包括同侧的颞侧纤维与对侧的鼻侧纤维。因此，当一侧视束有病变时，可出现同侧偏盲。外侧膝状体位于大脑脚外侧，它收容大部分由视束而来的纤维，发出视放射纤维，为视分析器的低级视中枢。视放射为外侧膝状体发出的视觉纤维向上下作扇形散开所形成。视中枢

41、位于大脑枕叶皮质纹状区，全部视放射均终止于纹状区，为人类视觉的最高中枢。由于视觉纤维在视路各段排列不同，所以在神经系统某部分发生病变或损害时对视觉纤维损害各异，表现为特殊的视野异常。对中枢神经系统病变的定位诊断具有重要的意义。第三节 眼附属器眼的附属器包括眼眶、眼睑、结膜、泪器和眼外肌。一、眼眶眼眶为四边锥形的骨窝，其底边向前尖朝后，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨等7块骨组成，深约5厘米。容积为2528毫升。内有眼球、脂肪、肌肉、神经、血管、筋膜、泪腺等。眼眶与额窦、筛窦，上颌窦、蝶窦相邻，故副鼻窦的炎症或肿瘤可影响至眶内。眶尖有一孔二裂。尖端即为视神经孔，有视神经和眼动脉通过。

42、视神经孔外侧有眶上裂、动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支和眼静脉由此通过。眶外壁与眶下壁之间有眶下裂，三叉神经的第二支和眶下动脉由此通过。另外，在眶上缘内1乃与外2乃交界处为眶上切迹，有眶上神经及眶上动脉通过。二、眼睑眼睑为位于眼眶前部，覆盖于眼球表面的软组织。分上、下两部分，有保护眼球的作用。上、下眼睑间的裂隙称睑裂。正常睁眼时，上睑缘可达角膜上缘下2毫米。上下眼睑相连处为眦。靠近鼻侧为内眦，靠近颞侧为外眦。内眦处有肉状隆起为泪阜；泪阜周围的浅窝为泪湖；泪阜外侧有一淡红色纵行皱褶，称半月皱襞。眼睑的边缘称睑缘，睑缘前唇有23行排列整齐的睫毛，后唇有睑板腺开口，前、后唇之间称唇间线或

43、灰白线。眼睑的组织结构由外向内分为皮肤、皮下组织、肌肉、睑板、睑结膜五层。（一）皮肤：为全身皮肤最薄处，血管分布丰富，易形成皱褶。（二）皮下组织：为疏松的结缔组织和少量脂肪，有炎症和外伤时，易发生水肿和瘀血。（三）肌肉：主要有两种肌肉，一是眼轮匝肌，其肌纤维与睑缘基本平行，专司闭眼，由面神经支配；一是提上睑肌，起源于眶尖的总腱环，沿眶上壁向前至眶缘呈扇形伸展，一部分止于睑板上缘，一部分穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤，具有提睑作用，受动眼神经支配。（四）睑板：为致密的结缔组织，质硬似软骨，是眼睑的支架。睑板内外两端各连一带状结缔组织，即内、外眦韧带。睑板内有垂直排列的睑板腺，开口于睑缘，它分泌脂质，构

44、成泪膜的最表层，它可稳定泪膜并阻止水分的蒸发，且有对眼表面起润滑及防止泪液外溢的作用。（五）睑结膜：是紧贴在睑板后面的粘膜组织，不能移动，透明而光滑，有清晰的微细血管分布。在睑缘内2毫米处，有一与睑缘平行的浅沟，称睑板下沟，是异物最易存留的地方。三、结膜结膜为一层菲薄透明的粘膜，覆盖于睑板及巩膜的表面。根据解剖部位可分为睑结膜、球结膜、穹窿结膜。这三部分结膜和角膜在眼球前面形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊。（一）睑结膜：见眼睑解剖。（二）球结膜：覆盖在眼球前部巩膜的表面，附着较为疏松，可以移动，在角膜缘处移行为角膜上皮，此处附着较紧。（三）穹窿部结膜：是睑结膜与球结膜相互移行的皱褶部分

45、，组织疏松，有利于眼球自由转动。结膜含有杯状细胞、副泪腺等分泌腺，能分泌粘蛋白与水样液，以参与组成泪膜，维持眼表保护功能。四、泪器泪器包括分泌泪液的泪腺及排泄泪液的泪道两部分。（一）泪腺泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，有排泄管1020条，开口于外侧上穹窿结膜部，能分泌泪液，湿润眼球。泪液中含有少量溶菌酶和免疫球蛋白A，故有杀菌作用。血液供应来自泪腺动脉。泪腺神经为混合神经，由第V颅神经眼支、面神经中的副交感神经纤维和颈内动脉丛的交感神经纤维支配。（二）泪道泪道是排泄泪液的通道。由泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管组成。1泪点：是引流泪液的起点，位于上、下睑缘内侧端乳头状突起上，直径约0203毫米。孔口与

46、泪湖紧靠，利于泪液进入泪点。2泪小管：是连接泪点与泪囊的小管，长约10毫米。开始约2毫米与睑缘垂直、后与睑缘平行，到达泪囊前，上、下泪小管多先汇合成泪总管然后进入泪囊。也有上、下泪小管各自分别进人泪囊者。3泪囊：位于眶内壁前下方的泪囊窝内，是泪道最膨大的部分。泪囊大部分在内眦韧带的下方，上端为盲端，下端与鼻汨管相接，长约12毫米，宽约47毫米。4鼻泪管：位于骨部的鼻泪管内，上端与泪囊相接，下端开口于下鼻道。正常情况下，依靠瞬目和泪小管的虹吸作用，泪液自泪点排泄至鼻腔。若某一部位发生阻塞，即可产生溢泪。五、眼外肌是司眼球运动的肌肉。每眼眼外肌有6条，即4条直肌和2条斜肌，直肌有上直肌、下直肌、内

47、直肌和外直肌，斜肌有上斜肌和下斜肌。所有直肌及上斜肌均起自眶尖的总腱环，下斜肌起自眶下壁前内缘，它们分别附着在眼球赤道部附近的巩膜上。当某条肌肉收缩时，能使眼球向一定方向转动。内直肌使眼球内转；外直肌使眼球外转；上直肌主要使眼球上转，其次为内转、内旋；下直肌主要使眼球下转，其次为内转、外旋；上斜肌主要使眼球内旋，其次为下转、外转；下斜肌主要使眼球外旋，其次为上转、外转。神经支配：内、上、下；直肌及下斜肌均受动眼神经支配，外直肌受外展神经支；配，上斜肌受滑车神经支配。眼外肌的作用主要是使眼球灵活地向各方向转动。但肌肉之间的活动是相互合作、相互协调的。如此，才能使眼球运动自如，保证双眼单视。如果有某条肌肉麻痹（支配该肌的神经麻痹）时，肌肉之间失去协调，即可发生眼位偏斜而出现复视。第四节 眼的血液供应与神经支配一、血液供应：（一）动脉眼球的血液来自眼动脉分出的视网膜中央血管系统和睫状血管系统（表21）。1视网膜中央动脉：为眼动脉眶内段的分支，在眼球后10一12毫米处穿人视神经中央，前行至视乳头穿出，分为鼻上、鼻下、颞上、颞下动脉，然后又分成若干小支