地面班组长培训教材课件.ppt

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1、,地面班组长培训,潞安职业中等专业学校,lazyzz-aqzx-dmbzz-kj,CONTENTS PAGE,目录页,课程任务,课程目标,案例导读,案例分析,目录,情景演练,小组讨论并总结,班组突发事件应急管理,课程任务,任务名称,一、突发事件应对：基本原理二、班组突发事件：事故预防三、班组突发事件：事故处置 四、班组应急能力：小结,目标列表,学习目标,案例导读,龙羊煤矿“3.19”瓦斯窒息事故2007年3月19日11时，新邵县龙溪浦镇龙羊煤矿发生一起瓦斯窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失29.83万元。一、事故发生与抢救经过2007年3月19日早班，当班共安排11人下井：4人(谭海球、李师

2、国、刘小春、孙小)维修回风巷，5人到+330m水平掘进工作面作业，值班长刘让安，值班矿长刘建标。回风巷维修作业的4人于8时下井，工作至10时10分已经更换了一排树，10时45分班长李师国继续进行支护，其他3个作业人员就在旁边休息。10时55分，作业人员谭海球向值班长刘让安说要去解手。等了几分钟不见谭海球回来，李师国就派刘小春去寻找，过了2分钟刘小春回来告诉李师国说谭海球倒在风井落底与+400m总回风巷交叉盲巷以下6m的栅栏旁边。现场作业人员马上开始进行抢救，先开启局扇，将风筒布置到盲巷中吹散瓦斯。李师国看到谭海球头朝盲巷下方，面部朝上，双手紧握，额头有血迹，脸色没有太大的变化。抢救人员将谭海球

3、抬到总回风巷进行人工呼吸。同时派刘小春向地面报告，要地面与医院联系，并准备好车辆。抢救了20多分钟，但是没有什么效果，11时25分将谭海球抬出井口。11时55分，救护车赶到现场，经抢救无效，谭海球死亡。至此，抢救工作结束。,案例分析讲解,事故性质事故联合调查组经过调查分析，认定本次事故为责任事故。直接原因1、风井落底与+400m总回风巷交叉盲巷位于采空区，聚集了瓦斯等有害气体。2、作业人员违章打开栅栏进入盲巷导致窒息死亡。间接原因 矿井盲巷管理混乱，盲巷没有设置警示牌和瓦斯检查牌板，盲巷栅栏设置不合格。现场管理不到位。值班矿领导，值班长没有及时发现事故隐患并进行排查。对职工安全教育培训不够。作

4、业人员素质低下，基本安全知识缺欠，职工安全意识淡薄，违章作业。,防范措施加强对盲巷的管理，严格按标准设置栅栏，并设置警示牌和瓦斯检查牌。强化矿井现场管理。严格落实矿领导跟班下井制度;配备专职瓦斯检查员;严格落实重大安全隐患排查制度。严格按照煤矿安全规程要求，安装矿井安全监控系统。加强对职工安全教育培训。作业人员必须掌握基本煤矿安全知识、自救、互救和逃生技能，增强安全意识和自保互保和互救能力，杜绝违章作业行为。,【情景演练：小组成员参与情况演练】,情景演练,分组讨论并总结,【教学说明1】应急：既要钱，又要命。要求：应急应急不要急。目标：既科学，又有效。,应急管理的U形境界与应对能力,【教学说明2

5、】1.班组是企业的细胞，是预防和处置突发事件的第一线。班组平安，则企业平安；班组不安，则企业难安。,【统计资料】当前伤亡事故（包括重大、特大事故）中，因为不可抗拒的自然灾害或者目前技术上还不能解决的难题而造成的事故是极少的，绝大多数属于责任事故。其中,90%以上的事故是因违章指挥、违章作业和设备隐患未能及时发现、及时消除等人为因素造成的。而因违章指挥、违章作业以及操作失误所导致的事故具有很强的随机性和突发性。原因之一是：班组突发事故应急管理薄弱。,2.各类事故案例表明：事故发生与班组的应急管理 有直接的关系。【实例】吉林辽源泰信煤矿“11.13”煤尘爆炸事故。1994年11月13日，泰信煤矿发

6、生一起煤尘爆炸事故，死79人，伤129人，直接经济损失320万元。造成这起事故的直接原因是：煤矿四井的蹬钩工张延龄在作业中违章多挂重车，致使矿车鸭嘴断裂跑车，撞击磨擦产生火花引燃煤尘爆炸。,【实例】2005年11月13日，中石油吉林石化公司双苯厂在生产过程中，由于操作工停车时操作失误，未将应关闭的阀门及时关闭，导致进料系统温度超高。长时间温度超高引起爆裂，并引起连环爆炸，造成数万名居民和大学生紧急疏散，以及松花江污染事件。,一、突发事件应对：基本原理,2005.3.29,（一）什么是突发事件？突发事件：是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难

7、、公共卫生事件和社会安全事件。.,（二）什么是突发事故？1.突发事故：指造成人员伤亡或者财产损失的突发意外事件，在企业主要表现为生产作业突发事件。2.突发事故是由于不安全行为或者不安全状态引起的灾害性事件。3.突发事故的发生具有因果性、随机性、潜伏性和可预防性。,【案例】辽宁省铁岭市钢水包脱落事故案 2007年4月18日7时45分，铁岭市清河特殊钢有限责任公司生产车间的钢水包在平移到锭台车上方时，突然整体脱落。装有30吨钢水的钢水包倒向5米外正在进行班组开会的交接班室，造成32人死亡，6人受伤。其中，在钢厂工作十几年的铸锭工郭立海全身烧伤面积达60%，头部、上身、双手变黑变形。他忍着疼痛艰难地

8、说：“真的就是一场噩梦”。,事发时，郭立海距离脱落的钢包只有3米远。7时42分,开吊车的朱连伟启动吊车，装有30吨钢水的钢包顺着10米高吊车轨道缓缓从西向东移来，里面的温度高达1580，将这炉钢水浇铸完后，郭立海就可以平平安安下班了。此时距离他们几米外的会议室，32名白班工人已经来到车间，在里面开一个简短的例行安全会议，准备接班。但3分钟后，就在朱连伟准备将钢包吊下时，钢包突然从空中坠落，烧红的高温钢水如同火山爆发一样从空中喷出，巨大的热浪将郭立海等其他几十名工人喷倒，在惊慌失措中大家爬起来纷纷向车间外逃跑。但郭立海怎么也站不起来，上身的衣服熊熊燃烧。,“接班工友肯定都完了，只有我们这些交班的

9、才有幸跑出来！”38岁的铸锭班的班长矫正岩侧躺在病床上说。“当时还差十几分钟就8点了，最后一包钢水铸成钢锭后我们就交班，工友们是看着那包钢水砸向交接班会议室的！”“那包钢水有27吨，当时我在钢包附近正在拿工具，突然听到钢包吊车闸发出尖叫声，钢包快速下滑，吊车闸失灵了!我抬脚就跑，钢包一下子倾斜，钢水就涌向附近会议室了”。,根据国家安监总局的通报，事故原因主要是：1.该公司生产车间起重设备不符合国家规定，按照炼钢安全规程的规定，起吊钢水包应采用冶金专用的铸造起重机，而公司却擅自使用一般用途的普通起重机。2.设备日常维护不善，如起重机上用于固定钢丝绳的压板螺栓松动。3.作业现场管理混乱，厂房内设备

10、和材料放置杂乱,作业空间狭窄，人员安全通道不符合要求。4.违章设置班前会地点，该车间长期在距钢水铸锭点仅五米的真空炉下方小屋内开班前会，钢水包倾覆后造成人员伤亡惨重。,【分析】本次事故是多年来中国冶金行业发生的一起死亡人数最多的特大安全生产事故。近年来，随着我国原材料需求的迅速增长，钢铁行业产能迅速扩大。一些企业不能适应产能快速扩张的需要，忽视安全，管理混乱。同时，部分行业监管部门缺乏责任意识，玩忽职守，导致此类事故频发。可见，企业必须从观念上重视预防突发事故，从技术上防范突发事故，落实“安全第一、预防为主”的方针。,【班组研讨会（1）】讨论话题共四道题：1在生产作业中，您遇到过突发事件（事故

11、）吗？如果遇到，您当时是怎么应急处置的？当时以及事后您是怎么想的？您能给大家讲一讲吗？2您认为“心勤”、“眼勤”、“手勤”、“腿勤”的经验有道理吗？对于及时发现事故隐患是否有帮助？结合自己的工作，您能总结归纳自己发现事故隐患的经验吗？,3你所在的企业、车间以及班组，如果有人因及时发现和消除事故隐患受到奖励，你怎么想？你会向他学习吗？如果向他学习，你准备怎么向他学习？4作为班组长，如果出现危险情况影响安全生产，你准备怎么办？如果这种危险并不明显，并且班组成员都不认为存在危险，你准备怎么办？你能说服大家先消除危险，然后作业吗？,分组讨论并总结,（三）突发事故控制与预防原理 事故预防的知识与原理描述

12、事故发生的的起因，揭示事故发生的实质，指明预防突发事故的基本原理。,1.【海恩法则】德国飞机涡轮机的发明者帕布斯海恩提出了一个在航空界关于飞行安全的法则:一起安全事故背后有29起事故征兆；每个征兆的背后会有300起事故苗头；每个苗头的背后还有1000起事故隐患。.,1,不安全因素1000000,29,300事故苗头,事故,事故征兆,海恩法则图,“海恩法则”强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。【班组讨论】我们身边有没有海恩法则的端倪？.,2.【蝴蝶效应】美国气象学家洛伦兹提出：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴

13、蝶，偶尔扇动几下翅膀，导致身边空气系统发生变化，引起四周其他系统相应变化，可能两周后在美国德克萨斯引起一场龙卷风。蝴蝶效应的启示：一个坏的微小机制，若不及时引导调节，会带来非常大的灾难。,【实例】内蒙古坠机事件 2004年11月21日，由包头飞往上海市的MU5210航班，在起飞后不久坠入机场附近的南海公园的湖里。包括47名乘客、6名机组人员在内的机上53人全部罹难。【分析】（1）事故的直接原因是：飞机起飞前没有按照正常作业程序除冰，理由竟然是整个机组通宵在KTV房狂欢，没有时间检查飞机所致。飞机安全手册强调：即使是少量冰雪霜的堆积，由此引起的起飞重量增加和升起损失，对飞机的影响也是致命的。因此

14、，除冰是低温起飞前一个必不可少的环节。,（2）庞巴迪CRJ200飞机属小型支线喷气飞机，根据安全检测程序规定，在小型机场，由飞行员（即：机组）负责飞机起飞前的除冰检查。但本应提前一个半小时赶到机场作航班准备的机组，由于彻夜狂欢，通宵未眠，据安检记录，于8：00整，即航班起飞前20分钟才匆匆赶到机场，时间仓促，未来得及按照操作流程对飞机冰雪状况进行检查，最后导致拉起时升力不足，悲剧立即发生！47名乘客，6名机组人员，53条生命瞬间灰飞烟灭！,3.【墨菲定律】事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。墨菲定律告诉我们什么？如果有两种以上的选择，而其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这

15、种选择。,如何对待墨菲定律？（1）消极的态度：既然差错是不可避免的，事故迟早都会发生，那么，管理者就很难有所作为。（2）积极的态度：差错虽不可避免，事故迟早要发生，企业领导和职工就不能有丝毫放松的思想，要提高警觉，防止事故发生。,4.【事故的因果连锁关系多米诺骨牌原理】,上述连锁关系说明：突发事故之所以发生，是由于前面因素作用的结果。,事故因果连锁原理的启示：安全工作的重点在于,防止人的不安全行为，消除物的或机械的不安全状态,移去中央因素，使连锁中断，预防重大伤害事故发生。,【案例】湖南衡阳特大建筑火灾事故 2003年11月3日零晨5时许，湖南省衡阳市一商住楼因底层经商户用硫磺熏烤“八角”，致

16、使“八角”起火发生火灾并蔓延整栋大楼。在消防官兵奋力抢险中，大楼的第3、4两个单元突然坍塌，将部分消防官兵压在废墟下，虽经全力抢救，仍然造成20名消防官兵壮烈牺牲的重大伤亡事故。这是新中国成立以来消防官兵扑救火灾伤亡最惨重的一次，震惊全国。,（1）现场堪察情况 坍塌的商往楼位于该市珠晖区，建筑名：衡州大厦,建筑面积9300平方米，主体建筑高8层，建筑格局为“回”字形的四合院，钢筋混凝土结构。该大厦离周围建筑物相隔小于6m，尤其距富贵家具城地面间距仅3m，空中间距小于2m。西面消防通道：南头宽3.7m，北头宽仅3m，整栋楼仅配套5只消防栓，其中一个上锁，一个没有水压。（2）事故发生经过 2003

17、年11月3日晚，一赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起,并迅速向上蔓延。,5：30分，衡阳市消防支队接警后迅速调集200多名消防官兵先后赶赴现场救火，经消防官兵全力抢救，大厦住的94户412名居民全部安全疏散，无一伤亡。由于建筑物为“回”字形格局，消防车只能从四周向大厦喷水灭火，在外围火势被控制后，天井内的火焰较猛，为了尽快控制火势，两支小分队往中间挺进灭火，因大厦西面和南面的消防通道堵塞，防火间距不够，给灭火造成很大困难，官兵们不得不深入到中部去灭火。8：40分，在无任何征兆的情况下，大厦第3、4两个单元突然坍塌，将几十名消防官兵压在废墟下，经消防、

18、武警、公安、城建等部门抢救，20名消防官兵壮烈牺牲，11名消防官兵光荣负伤，数名人员重伤。,【分析】1事故直接原因是：由于赵姓经商户在无人看管的情况下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5时许火灾从一楼仓库引起，并迅速向上蔓延，导致大厦的支撑结构被损坏，在重载下倒塌。2事故的间接原因是：a消防设施不配套 大厦与四周建筑物间距太小，消防车道不能畅通，局部车道仅为3m宽，偌大一个住宅区仅配套5只消防栓且不是上锁就是没水压，迫使消防车不得不到远处装水，一去一来耽误了灭火的时间，加速了火焰对建筑物的破坏。,b管理不到位 物业管理员和各经商户安全意识淡薄，物业管理人员任由经商者私自在仓库内起火，尤其在无人管理的情

19、况下深夜熏烤“八角”，严重违反动火规定。c建筑单位资质证明不全 经调查，建筑单位开发建筑衡州大厦时，无建筑工程管理局的资质证明、无工程施工许可证。d擅改规划设计和一楼使用性质 开发商私自更改规划设计图，将原来三栋平行建筑楼改为“回”字形四合院，并将原设计的7层楼增至8层，增大了下部房柱的承载力，擅自改变楼房使用性质，将一楼的商业网点改为仓库，增大了火灾荷载。,3.事故教训与防范措施 a职能部门应严格依照程序核定、审批及监督各项建筑工程，严禁违法、违规的建筑交付使用，并严格按建筑安全检查标准审核建筑物的市政、消防设施。b任何建筑开发公司或使用人都无权更改建筑设计及建筑结构以及房屋使用的性质。c加

20、强建筑物的安全管理力度，增强物业管理人员的安全防火意识，防患于未然。d消防部门在消防工作中应加强对房屋建筑材料、房屋建筑结构等知识的了解，提高对危险源的判别能力。e提高建筑物的消防技术标准和管理手段，从本质上杜绝火灾坍塌事故的发生。,事故,人失误,机缺陷,不安全因素,事故,环境,5.【轨迹交叉论】人总有失误之时或考虑不周之事，机械总有不完善的缺陷，环境总存在着发生事故的自然因素，这些因素只能相对克服，不可能绝对消除。事故发生在人、机、环境不安全状态轨迹的交叉区，如果不安全状态在时间和空间上相遇，事故就会发生。,轨迹交叉论的启示：在生产管理系统中，通过管理系统的有效运作，实现人、机、环境三者安全

21、品质的优化匹配，是防止事故发生的根本手段。,6.【能量转移论】这一理论认为：在正常生产过程中，能量受到种种约束和限制，按照人们的意志流动和转换。如果由于某种原因，使能量失去控制而意外地逸出或者释放，则称发生了事故。当意外释放的能量达及人体，并且超过其承受能力，则人体将受到伤害。,能量转移论的启示：防止事故的方法就是防止能量失控（即：管生产者管安全）或者让可能出现失控的能量发生转移。具体方法有：（1）限制能量：限速、限压、限浓度等；（2）控制能量：密封、绝缘、安全带等；（3）隔离能量：防火门、防爆墙、警示牌等；（4）缓解能量：安全阀、防爆膜等。,【班组研讨会（2）】讨论话题共四道题：1.作为一名

22、职工，你会主动学习应急知识和原理吗?能否讲一讲愿意学习或者不愿意学习的理由？2你认为对新员工采取“安全日记本制度”的方式进行应急训练，在实际工作中是否可行？你认为对有一定工作经验的老员工，采取“经验训练总结”的方式进行应急训练，在实际工作中是否可行？,3如果班组组织大家学习生产作业应急知识和进行应急训练，你是否愿意参加？如果有人不愿意参加，你能否说服他？你准备怎样说服他？4作为班组长，在安全活动中，你会安排时间进行应急训练吗？你认为有必要吗？如有人反对，你怎么办？,分组讨论并总结,（四）企业突发事件（突发事故）的分期 1.预防阶段 企业为预防、控制和消除事故所采取的行为，包括：（1）制定安全生

23、产管理制度；（2）强化安全管理措施；（3）实施安全技术标准和规范；（4）开展企业安全规划研究。,2.准备阶段 在事故发生前采取的行动，包括：（1）研究国家相关法规、政策；（2）编制、完善事故应急预案；（3）开展应急培训和应急演习。,3.响应阶段 在事故发生期间采取救援行动的阶段，包括：（1）启动应急报警系统；（2）启动应急救援中心；（3）实施人员疏散和安置；（4）实施警戒和交通管制。.,4.恢复阶段 在事故发生之后进行的行动，包括：（1）实施应急响应关闭程序；（2）开展事故调查；（3）开展事故损失评估工作。,【案例分析】重庆“12 23”特大井喷事故,【案情】2003年12月23日夜，重庆市开

24、县高桥镇，由川东石油钻探公司承钻的气矿罗家16号井在起钻时，突然发生井喷,失控的有毒气体随空气迅速扩散。造成243人死亡、4000多人受伤，疏散转移6万多人，9.3万人受灾。27日，肆虐84个小时的罗家16号井被压井封堵，事故解除了最危险的警戒。在被追究责任的职工和领导中：队长吴斌因犯重大事故责任罪，被判处有期徒刑6年。中国石油天然气集团公司总经理马富才引咎辞职。,93万多人受灾,243人死亡,4000多人受伤,疏散转移6万多人,井喷事故波及28个村庄,【分析】（一）重庆“1223”特大井喷事故原因 据专家介绍，井喷现象在石油天然气开采过程中十分常见，本身并不是事故，只是一种灾害现象。但此次井

25、喷造成重大伤亡，在国内乃至世界井喷史上也是罕见的。1.引发事故的直接原因 重庆“1223”特大井喷事故是一起重大责任事故。引发事故的直接原因是一个技术性很强的问题。主要包括：,（1）罗家16号井现场组技术负责人王建东，为了更换已经损坏的测斜仪，在明知卸下回压阀可能造成井喷事故的情况下，还向技术员宋涛提出卸下回压阀的方案。而面对这一明显的违规行为，宋涛却没有提出异议。一个看似无关紧要的回压阀由此成为这场灾难的引子。（2）钻井12队队长吴斌明知钻井内没有安装回压阀，可能引发井喷事故。但他既没有向上级汇报，也未采取任何措施制止这一违反操作规程的行为，消除隐患，而是放任有关人员违章操作，结果导致事故发

26、生。,（3）钻井12队副组长向一明带领工人在罗家16号井进行起钻操作中，在起了6柱钻杆后才灌注钻井液1次，违反操作规程细则中“起钻中严格按照要求每起3柱-5柱灌钻井液1次”的规定，以及12队针对罗家16号井高含硫天然气井的特点所做出的每3柱灌满1次的规定。事故专家组的鉴定报告：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成井喷的主要原因。,（4）录井工肖先素在罗家16号井录井房值班，负责对钻井作业进行监测。23日18时40分至19时40分，录井记录已经显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为，肖先素未及时发现。之后，她发现了也未立即提出警告纠正，违反有关规定。由此丧失了最后一次将事故扼制在

27、萌芽状态的时机。,【结论】川东钻井公司如操作得当，气井井喷完全可以避免，或者控制在萌芽状态。但由于一系列的违规操作，导致了事故的发生。【问题】但是，事故即使已经发生，也不一定会造成如此重大的人员伤亡。导致事故扩大的原因是什么呢？,2.导致事故扩大，造成重大损失的主要原因 应急管理机制的缺失【原理】应急管理能否成功，在很大程度上取决于是否建立了完善的危机预防、预警和预控机制。（1）预防：危机征兆出现前的应急管理。（2）预警：发现信息，处理信息，发布信息。（3）预控：发现和确认事故征兆后所采取的旨在迅速化解，避免事故扩大和升级的实质性措施。,（1）预防:川东钻井公司对安全生产缺乏足够认识，尤其对可

28、能发生的重大事故缺乏思想、组织和技术准备。中石油集团制定了石油与天然气钻井井控规定、钻井技术操作规程等文件，但这些操作规范根本没有认真贯彻执行，成为蒙混上级的摆设。因此，才出现层层违章作业，设计的层层“关口”没有一道真正起到了把关的作用，从而导致重大事故的发生。,（2）预警：川东钻井公司对可能出现的重大事故缺乏有效的预警机制。没有预警机制，一旦发生事故，根本无法从容应对。从制度层面看，中石油集团和川东钻井公司也制定了一些应急措施，例如：石油和天然气工业健康、安全与环境管理体系，其中专门有一章“应急计划”。,又如：川东钻探公司有应急工作手册，其中规定：（1）井台为当班钻井工人配备专用呼吸仪。（2

29、）一旦有井喷发生，应有消防车、救护车、医护人员和技术安全人员在井场值班，等等。但是，事故发生时，人们既没有看到钻井工人们面戴呼吸仪自救和救人，也未见到消防车、救护车飞驰而来。说明这些措施根本没有落到实处。,（3）预控：川东钻井公司在事故发生时，未能及时有效地采取预控措施，把事故控制在萌芽状态，是导致事故扩大和升级的主要原因。事故发生后，川东钻井公司成立了应急指挥中心，但由于平时准备不充分，对事故的危害性认识不足，在应急处理时没有把周围群众的生命安全放在首位，导致决策出现重大错误，未能及时点火制止天然气扩散，致使井喷事故扩大，产生重大人员伤亡。,（4）预案：川东钻井公司应该预见到井喷事故有着巨大

30、杀伤力，从而制定出完善的重大事故应急预案。但是，公司该做的，几乎都没做：中石油对当地居民的安全负有不可推卸责任。应该制订和落实在事故发生时组织居民迅速撤退的应急方案。中石油在防止事故发生方面，没有与地方政府进行必要的沟通和协调。没有把油气生产的危险性和发生事故的可能性告知地方政府。,【事实描述】井喷事故发生后，开县县政府接到钻井队的报告电话已是晚11时25分左右，离井喷时间已经1个半小时。受害最深的高桥镇政府一直没有接到钻井队的电话。对于离井喷地点不到1公里的高桥镇来说，这种延误和忽略是致命的，地方政府来不及通知每一家农户转移。在接到县里电话10分钟内，高桥镇迅速通过打电话，拉警报，喊喇叭，挨

31、家敲门等各种手段通知转移。但许多人早已在毫无准备的情况下被夺去了生命。,（二）重庆“1223”井喷事故应急管理中存在的教训 1.事故前阶段的教训：（1）事故预防成为摆设：四个如果：如果该公司重视事故预防，在职工中反复宣传，树立事故预防意识，严格操作规程，就可以避免事故的发生。如果公司与地方政府一起对周边群众进行宣传教育，让群众了解毒气的致命性。井喷发生后，就不会出现群众不愿转移的现象，绝大部分死亡都可以避免。如果公司与地方政府充分协调，建立起了事故预防的互动机制。事故发生时就绝不会这么被动。如果事故发生前有完善的应急机制，一旦事故发生，就能够从容应对，就不会出现重大决策失误。,（2）事故的预警

32、和预控机制缺失 在这次特大井喷事故中，事故的预警和预控机制根本没起到任何作用：一是事故预防工作根本没做，或者做得很差。二是事故预警也没有发挥任何作用，所有的事故征兆都没有被发现，或发现后也没有重视，直到事故爆发时，才匆忙应战。因此，完全丧失了对事故进行预控的可能。,2.事故应急处理阶段的教训 从重庆“1223”特大井喷事故来看，一场巨大的灾难突然降临，地方政府和广大群众毫无准备，应急处理自然是一片混乱：（1）应急疏散迟缓 井喷事故发生后，公司反应非常迟钝，居然没有通知受害最深的、离井喷地点不到1公里的高桥镇镇政府。而县政府直到事故发生后1个半小时才接到钻井队的电话。,（2）决策出现致命的失误

33、事故发生后，公司虽然成立了应急指挥中心，但未能及时点火制止含有高浓度硫化氢的天然气扩散。直到24日16时，即事故发生18个小时之后才点火。事实上点火后，空气中的硫化氢的浓度才迅速下降。显然，这个决策失误是致命的。在该事故中，如果这把火能早一点点燃，就不会造成如此巨大的人员伤亡。,【法院审判描述】2004年12月，重庆市高级法院在对重庆“12.23”特大井喷事故进行庭审中，检察院指控钻井12队的队长吴斌：“在事故现场物资条件具备的情况下，队长吴斌未能权衡损益风险，当机立断作出点火指令，直至12月24日16时，才点火成功。吴斌的行为致使大量天然气喷出时间延长并进一步扩散。这是事故扩大的直接原因。”

34、,队长吴斌辩称：“由于点火可能会导致钻探设施发生爆炸,依据中石油川东钻探公司的规章制度规定，我不能点火。因而在事故发生后，我的行为并无违规之处”。法院判决：24日凌晨零点时分，吴斌在赶往事故现场途中，认为现场情况不明，不同意点火。24日11时30分，当接到明确点火的指示后，由于事先未制定出点火方案，16时才点火成功。这时离井喷失控已达18小时！这是事故扩大的直接原因。吴斌行为构成重大事故责任罪，判处有期徒刑6年。,（3）应急处理指挥不协调 事故发生后，应急指挥体系是否协调高效，能否迅速整合一切应急资源，对于应急处理有着决定性的意义。但事故发生后，川东钻井公司未及时通知地方政府，致使应急处理的指

35、挥缺位。事后证明，群众大都是在得到乡村干部的通知和带领下逃出死亡地带的。据事后测算，井喷发生后，硫化氢的杀伤半径达到5公里。如果没有及时转移6万群众，中毒死亡人数将在6000人以上。,（三）事故后阶段的评估 1.井喷事故的评估、恢复工作是成功的：（1）国务院立即派出事故调查组。（2）彻底清理事故现场，消除事故隐患，组织受灾群众返回家园，帮助他们很快恢复了正常生活。（3）中石油很快筹集资金，事故发生20多天后，就对进行赔偿。取得了“无一例上访”的好成绩。（4）重庆市随后决定筹建“应急救援指挥中心”。,2.危机后阶段的主要问题（1）对事故进行的总结是否能够真正落到实处？（2）是否能真正建立预防、预

36、警和预控机制？（3）企业是否能建立并认真实施应急预案？只有当这些工作都真正落到实处以后，我们才能够把许多潜在的事故消灭在爆发之前，或者即使不能完全消灭事故，也能够有备而战。,【班组进一步研讨】1.重庆开县井喷事故，企业可以预防吗？2.如何提高企业班组的预防和处置能力？,分组讨论并总结,茶 歇（15分钟）,二、班组突发事件：事故预防,2008.9.8 襄汾溃坝,【班组经验交流之一】事故是可以预防的，关键在于能否及时发现事故隐患。有些经验和做法是值得参考借鉴的。大庆石化公司炼油厂醋酸车间马强谈的经验是：“要有警犬一般的嗅觉。车间里的气味有一点变化，别人可能不注意，但如果安全员、班组长也迷迷糊糊的，

37、弄不好就要出大事。例如：2004年6月，我在例行巡检时，忽然闻到一股淡淡的酸味，查了查，没有发现什么不对劲的地方。但我的心还悬着，赶紧向班长汇报。班长让我回去再查。经过再搜索，在一个非常隐蔽的管道拐弯处，我发现有盐酸渗漏。盐酸渗漏可能会导致爆炸，那可是毁灭性的。”,【班组经验交流之二】大庆石化公司炼油厂加氢二车间张凤式谈的经验是：心勤、眼勤、手勤、腿勤。一是心勤。没事的时候要多琢磨，想想哪些环节有疏漏。心勤是最重要的。二是眼勤。不管什么时候，不管什么场合，都要耐心细致地检查。三是手勤。认真记录工作情况，总结存在的问题。四是腿勤。对查出的问题和存在的隐患要及时汇报，督促整改，还得跟踪检查。,【班

38、组经验交流之三】山东泰安交通运输有限公司泰安分公司大宇客车驾驶员宋少庚深知安全责任的重大，谨慎驾驶，杜绝侥幸心理。有一次，宋少庚在刹车时感觉车身微微动了一下，车到终点后，宋少庚把车开到检修台，请技术元检测，结果未发现故障，技术员解释道：“刹车时轮子如果正巧轧在小石块上，车身也会微微扭动。”,宋少庚犹豫片刻，还是建议提前进行二级保养，结果发现前轮刹车片的轴孔裂开了，消除了一次重大事故隐患。1997年，宋少庚荣获山东省交通厅颁发的“150万公里安全行车奖”。同行纷纷要求宋少庚传授“真经”。宋少庚说：“最重要的就是发挥自己的主观能动性，安全行车没有像做算术题那样有标准答案，做到安全行车不仅需要认真操

39、作，更需要正确的判断和良好的心态。,（一）班组突发事件预防 1.预先防范的重要性 应急处置、应急救援毕竟是事故发生之后的事情，属于亡羊补牢，对于企业、车间、班组来讲，亡羊补牢不如预先防范。在预先防范工作上，许多企业、车间、班组以“防患于未然”为指导思想，把应急管理工作做深做透，注意抓细节，积累了丰富的经验，值得我们学习和借鉴。,2预防策略（1）心中有数，有的放矢。应急管理中，预防有两层含义：一是事故的预防工作，即通过安全管理和安全技术等手段，尽可能地防止事故的发生；二是在假定事故必然发生，通过预先采取措施，达到降低或者减缓事故的影响或后果严重程度。,（2）未雨绸缪，应急有效。应急准备是针对可能

40、发生的事故，为迅速有效地开展应急行动而预先所做的各种准备，包括：应急体系的建立；有关部门和人员职责的落实；预案的编制；应急队伍的建设；应急设备（施）、物资的准备和维护；预案的演习；应急准备的目标是：保持应急救援所需的应急能力。,【案例】建筑施工单位不依法建立应急救援组织案 某建筑施工单位有从业人员1000人。该单位安全部门的负责人多次向主要负责人提出要建立应急救援组织。单位负责人认为：建立这样一个组织，平时用不上，还得花钱养着，划不来。真有了事情，可以向上级报告，请求他们给予支援就行了。由于单位主要负责人有这样的认识，该建筑施工单位一直没有建立应急救援组织。后来，有关部门在进行监督核查时，责令

41、该单位立即建立应急救援组织。,【分析】应急救援组织是指单位内部建立的专门负责对事故进行抢救的组织。安全生产法第69条规定：危险物品的生产经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位应建立应急救援组织生产经营规模较小，可以不建立应急救援组织的应当指定兼职的应急救援人员。在市场经济下，法律不干预企业内部机构如何设立，这属于企业自主营权的内容。但考虑到危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的生产经营活动本身具有较大的危险性，容易发生事故。安全生产法对这些单位有特殊规定，即要求其建立应急救援组织。,（二）班组如何做好事故预防？1安全意识和安全技术教育 安全意识教育：是指安全生产方针政策、法规、劳

42、动纪律、规章制度等教育。这些教育都要结合本班组的实际生产情况学习和教育。班组长或兼职安全员，要在每周一次的安全活动日，讲解安全技术方面的知识。如果连这方面的知识都欠缺，在生产过程中就会发生意想不到的事故。,2调查研究本班组的不安全因素 班组长要注重调查研究，注意本班组在实际生产中所存在的一些不安全因素。发生事故的基本因素是人、物、环境和安全管理，必须预防发生事故的这些不安全因素。第一因素：人。人是引发事故的主要因素。班组长和职工对安全工作的重视程度，可以说是企业安全工作好坏的关键。班组长应把“安全第一，预防为主”落实到班组，及时制止不安全行为或者采取有效的安全防范措施，就不会有事故隐患存在，安

43、全生产就有了保障，,第二因素：物（机械设备、工具）及生产安排等。除人的因素外，事故往往是因为存在物的不安全因素所致。班组长和职工在开工之前，首先要检查设备和工具是否完好正常，不能带“病”进行生产。其次，在操作中一些安全意识淡薄的人，认为有一点小问题、小毛病不要紧，拿起来就操作，在这节骨眼上，班组长就要永记“小洞不补，大洞吃苦”这句名言，这个苦就是事故之苦，是流血、伤亡之苦。,第三因素：环境。环境尤其是生产环境，如：巷道的温度，通风效果，现场作业时的照明、噪声、设备振动及有害气体等，都有可能产生伤亡事故。这就要靠班、组长在抓生产的同时管理好生产环境，使职工一进入作业面时，就感到心情舒畅，有安全感

44、。,第四因素：安全管理不善。发生事故是由人、物、环境所引起的，但实质上三种因素都有人的原因，是靠人去管理，靠人去掌握，靠人去改造或创造的，人是占主导地位的。班组长要把安全工作落到实处：在接到本月任务后，要先了解生产方案，生产顺序，作业环境，设备性能以及保养情况，人员合理安排与使用等有关安全的问题，做到心中有数，方能搞好事故预防工作。,【案例】2007年9月5日凌晨3：20，山东某采油厂油气集输大队污水处理站锅炉房当班司炉工周某，到卸油站通知刘某，说明供气压力小，让刘某向二首站要天然气。周某回锅炉房仅两三分钟后，锅炉房传来一声巨响。正在锅炉房附近污水处理站作业的王某和化验工杨某迅速赶到现场，发现

45、锅炉房操作间烟雾弥漫，1#锅炉发生爆炸，将周某抛出，摔在地上，现场人员急忙将周某送往医院抢救，但因伤势过重，经抢救无效死亡。事故之后经现场勘察，锅炉底部纵向裂缝2.16米，最宽处1.55米，两个下联箱水冷壁严重弯曲，炉管口烧塌变形，所有保留材料及耐火砖均被炸飞，锅炉报废。,【分析】造成这起事故的直接原因是当班司炉工周某安全意识淡薄，不认真履行岗位职责，值班期间擅自离开锅炉房，在发现锅炉严重缺水的情况下，无视安全，盲目加水，致使锅炉爆炸。蒸汽锅炉安全技术监察规程第194条第8款规定：“当锅炉水位低于最低可见边缘时，应立即停炉。”在这起事故中，为什么当班司炉工周某发现锅炉严重缺水时，会盲目加水呢？

46、最有可能的原因是遇到紧急情况心情紧张，同时受侥幸心理驱使，认为不会发生事故，由此而盲目加水。,【小结】这起事故应吸取的一个教训是：要加强职工处理各种突发事故的训练，经常引导职工模拟处理各种紧急事故，如遇突然断水断电、跳车、设备剧烈振动、爆炸等情形，该如何分清主次、有条不紊地处理。培养职工冷静、果断的心理素质：无论面对怎样的险情，都要临危不乱，始终保持冷静的头脑，并迅速做出正确判断，果断处理，而不是一遇异常情况就手忙脚乱，造成处置错误。,【案例】矿长强令工人冒险作业引发事故案 某日，某煤矿地面11千瓦局扇停风，2小时后机电人员买来一台5.5千瓦的局扇并安装好，恢复通风。16名工人下井后，测量瓦斯

47、浓度为5.5%。矿工小王上井找找矿长，说：“井下瓦斯太高，是不是等一等再下井。”矿长说：“你们先凑合着干一班，我马上派人再去买风机。”小王说：“这事人命关天，怎么能凑合？我可不下去。”矿长说:“你是领导还是我是领导,听我的，先下去干活，要不就扣你这个月的奖金。”小王只好下井工作。5小时后，井下发生瓦斯爆炸，包括小王在内的16名矿工全部遇难，直接经济损失85万元。,【分析1】这是一起强令职工冒险作业引发的特大安全事故。安全生产法第46条规定：“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”当前，一些企业负责人安全生产意识淡薄，或者片面追求经济

48、效益，见利忘义，置从业人员生死于不顾，在不具备安全生产条件的情况下，强令从业人员冒险作业，这种现象应该纠正。,【分析2】本案由于11千瓦的局扇被更换为5.5千瓦的局扇后，通风能力不够，不能有效排放瓦斯，造成井下瓦斯超限。但该矿矿长赚钱心切，急于出煤，不顾工人的建议，明知井下瓦斯严重超限，达到爆炸浓度，还强令工人冒险作业。同时当工人向矿长提出“等一等再下井”的建议时，矿长非但不接受建议，还威胁要扣发奖金。这是严重违法行为，应依法追究法律责任。,三、班组突发事件：事故应急处置,【班组研讨会之三】讨论话题共四道题：1当你在生产作业中出现危险情况（如发生火灾、爆炸、人员中毒等），你准备怎么办？你会报警

49、吗？你知道报警的电话号码吗？你知道报警的时候应该讲什么吗？2你所在的企业有重大事故应急救援预案吗？你知道应急救援预案的主要内容吗？你所在的车间有重大事故应急救援预案吗？你知道应急救援预案的主要内容吗？,3在生产作业中，如果你所在的车间发生重大事故（如发生火灾、爆炸、人员中毒等），按照应急救援预案的要求，你知道自己应该做什么吗？如果需要你配合消除事故，你愿意吗？你害怕吗？你能完成任务吗？4作为班组长，如果在生产作业中本班组人员发生中毒事故，你准备如何指挥抢救？如果发生火灾或爆炸事故，你准备如何指挥本班组的人员撤离？,分组讨论并总结,（一）班组事故应急：应急预案 1应急预案的作用 事故应急预案在应

50、急系统中起着关键作用，它明确了在突发事故发生之前、发生过程中以及结束之后，谁负责做什么、何时做，以及相应的策略和资源准备等。事故应急预案为突发事故应对预先做出的详细安排，是开展及时、有序和有效的事故应对工作的行动指南。应急预案是安全生产工作的重要组成部分，预案制定得好，准备充分，救援及时，就能减少损失和人员伤亡。,2班组岗位应急预案编写模板（1）关于题目：XX班组或岗位应急预案（2）关于与上级预案的衔接（确保预案形成一个整体，相互衔接。）（3）关于审批 岗位预案同样需要经过上一级（如：车间生产主任、设备主任、工艺主任的审核批准。）,（4）关于内容要点 班组或岗位情况(名称、所在装置、职责)可能