降糖药物应用课件.pptx

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1、目 录,糖尿病理想的口服药物,指南对2型糖尿病治疗路径的建议,或,目 录,口服降糖药的分类,现有的降糖药物作用靶点,噻唑烷二酮类,双胍类,磺脲类,格列奈类,DPP-4抑制剂,-糖苷酶抑制剂,选择的困惑：患者适合哪类降糖药物？,磺脲类,降低空腹血糖为主，减轻胰岛素抵抗,降低餐后血糖为主,降低空腹血糖为主：二甲双胍治疗方案：糖尿病饮食，适当运动增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生可灵活用于单药治疗或联合治疗改为格列美脲2mg日一次，空腹7mmol/L，餐后10mmol/L左右，血糖达标二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物ig30-胰岛素初期分泌功能指数Sen-胰岛素敏

2、感性指数；治疗：建议患者应用胰岛素治疗，患者拒绝，应用二甲双胍0.1mmol/L;HbA1c 7.进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。被指南定义为二线治疗药物9%，尿糖+，酮体（-）金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。联合禁忌：胰岛素、胰岛素促泌剂AACE/ACE 2009指南推荐:伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶(麦芽糖酶、蔗糖酶)，使双糖分解为单糖的过程受阻。2-3个月以后HbA1c 6.,如何选择合适的

3、药物治疗？,根据患者的病理生理特征肥胖非肥胖根据糖代谢异常的特点：空腹血糖升高为主；餐后血糖升高为主；血糖及糖化血红蛋白水平的高低根据个体的特点：病程、年龄等根据治疗指南,病 例,病例特点中年男性，肥胖，初发糖尿病，有家族史症状轻，无糖尿病酮症酸中毒，肝肾功正常诊断：2型糖尿病,患者究竟适合哪类降糖药物？如何选择？,治疗：建议患者应用胰岛素治疗，患者拒绝，应用二甲双胍0.中国DM患者细胞功能缺陷更明显。部分降FPG为主，部分降PPG为主良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）肠促胰岛激素的作用机制需要药物治疗的充血性心力衰竭

4、患者刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭确诊：查糖耐量试验（75g葡萄糖，50%葡萄糖150ml）：空腹血糖 9.8mmol/L，餐后2小时血糖7-8mol/L，刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加肠促胰岛激素的作用机制有T2DM家族史，否认肝肾病史。极少发生严重低血糖，低于磺脲类GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快ig30-胰岛素初期分泌功能指数注 GLP-1：胰高血糖素样肽1,二甲双胍适应证,二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿

5、病（1型或2型）患者的胰岛素用量,二甲双胍的作用特点,适合使用二甲双胍的糖尿病患者,二甲双胍的副作用,胃肠道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻发生率为1%30%轻微、短暂、自限性减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量,二甲双胍禁忌证,一线治疗药物：胰岛素促泌剂,不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,2型糖尿病细胞功能进行性下降,中国糖尿病患者胰岛素分泌功能下降更为严重,中国2型糖尿病患病特点,与胰岛素抵抗相比，胰岛素分泌功能下降更为严重。中国DM患者细胞功能缺

6、陷更明显。以餐后血糖升高为主。,适合应用胰岛素促泌剂的糖尿病患者,缺陷,常用磺脲类药物药代动力学,第三代磺脲类药物格列美脲,对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭低血糖事件发生率低增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速提高脂肪、肌肉组织的GLUT4的数量用法：格列美脲1mg日一次起始，一般最大剂量4mg日一次,疑 问,磺脲类药物促进胰岛素分泌，会使胰岛细胞功能进一步恶化吗？,2-3个月以后HbA1c 6.空腹10mmol/L，餐后14mmol/L进

7、餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。肝脏:胰高糖素水平下降进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药DNA技术生物合成人胰岛素基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快部分降FPG为主，部分降PPG为主不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量建议患者应用胰岛素降糖，患者拒绝，餐后血糖仍不达标，饮食碳水

8、化合物摄入多，可加用阿卡波糖。肠促胰岛激素的作用机制有T2DM家族史，否认肝肾病史。治疗：建议患者应用胰岛素治疗，患者拒绝，应用二甲双胍0.不进餐时有基础的胰岛素分泌5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量二甲双胍不增加体重，是肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物2-3个月以后HbA1c 6.起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）,磺脲类药物未加速-细胞的功能衰竭,副作用小的促泌剂：格列奈类药物,格列奈类的特点,口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值，半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。快速刺激胰岛素分泌，尤早期相胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分

9、泌，有利于控制餐后血糖，在就餐时服用即可，不必在餐前半小时服用，发生空腹和餐后低血糖的风险减少。,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌速率pmol/min,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,生理性胰岛素分泌,格列奈类与二代磺脲比较,特点,强效降糖,发生低血糖风险低,-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；阿卡波糖主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格列波糖

10、和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶(麦芽糖酶、蔗糖酶)，使双糖分解为单糖的过程受阻。,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂的使用,GLP-1(7-36)被指南定义为二线治疗药物被指南定义为二线治疗药物格列奈类与二代磺脲比较需要药物治疗的充血性心力衰竭患者根据个体的特点：病程、年龄等AACE/ACE 2009指南推荐:起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）94mmol/L，糖化血红蛋白：7.2-3个月以后HbA1c 6.刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加缺氧，心、肝、肾功能不全的患者尤要注意指南共识：早期联合、个体化方案男性，46岁，因乏力就诊，无多尿口渴多饮症状。

11、Polonsky KS et.正在使用该药的患者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药改为格列美脲2mg日一次，空腹7mmol/L，餐后10mmol/L左右，血糖达标2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。改为格列美脲2mg日一次，空腹7mmol/L，餐后10mmol/L左右，血糖达标,-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项,中国人的饮食以碳水化合物为主，-糖苷酶抑制剂适用以碳水化合物为主的饮食(50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳。进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药从小剂量开始，逐步

12、增加，以减少胃肠道反应单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。,不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。确诊：查糖耐量试验（75g葡萄糖，50%葡萄糖150ml）：空腹血糖 9.8mmol/L，餐后2小时血糖7-8mol/L，女性，64岁，否认糖尿病病史，未体检。2-3个月以后HbA1c 6.Sen-胰岛素敏感性指数；噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂0 1 2 3 4 5 6 7 8 9正在使用该药的患者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药缺乏对心血管疾病

13、影响的研究对于未使用过该药的糖尿病患者，只有在无法使用其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。选择的困惑：患者适合哪类降糖药物？刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加体重增加和水肿：与胰岛素联合使用时表现更加明显餐时血糖调节剂：格列奈类31mmol/L，餐后2小时血糖18.双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，下列情况下要禁用二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）患者的胰岛素用量5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平,被指南定义为二线治疗药物,不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs

14、或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。,噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂,噻唑烷二酮,肌肉 葡萄糖摄取和利用增加,肝脏葡萄糖摄取增加VLDL胆固醇降低,脂肪组织葡萄糖摄取和利用增加游离脂肪酸摄取增加其他脂肪细胞因子的改变,改善代谢失衡,噻唑烷二酮类药物激活PPARr,罗格列酮潜在的心血管事件,罗格列酮因心血管风险问题：欧洲退市，美国则严格限定其使用范围因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制对于未使用过该药的糖尿病患者，只有在无法使用其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。正在使用该药的患者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用

15、药,为何噻唑烷二酮类为二线治疗药物？,体重增加和水肿：与胰岛素联合使用时表现更加明显骨折和心衰风险增加，这类药物的使用在患者选择上受到一定的限制，禁止使用的患者：指南：罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制,有心衰(纽约心衰分级以上)的患者有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者,未使用过的患者：只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂对于已经使用的患者者：应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,新型口服降糖药物：DPP-4抑制剂,ig30-胰岛素初期

16、分泌功能指数刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加空腹10mmol/L，餐后14mmol/L进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快阿卡波糖主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；2-3个月以后HbA1c 6.如何选择合适的药物治疗？DPP-4 酶抑制剂（西格列汀）GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂格列奈类与二代磺脲比较一线治疗药物：胰岛素促泌剂确诊：查糖耐量试验（75g葡萄糖，50%葡萄糖150ml）：空腹血糖 9.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9不进餐时有基础的胰岛素分泌不进餐时有基础的胰岛素分泌60-120mg ac建议患者应用胰岛素降糖，患者拒绝，餐后血糖仍不达标，饮食碳水化合物摄入多，可

17、加用阿卡波糖。进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药指南对2型糖尿病治疗路径的建议有T2DM家族史，否认肝肾病史。,GLP-1在人体中作用,促进饱感降低食欲,肝脏:胰高糖素水平下降减少肝糖输出,细胞:减少餐后胰高糖素分泌,进食促进GLP-1分泌,降低细胞负荷,增加细胞反应,注 GLP-1：胰高血糖素样肽1,肠促胰素调节胰岛素和胰高血糖素,GLP-1：胰高血糖素样肽1GIP：葡萄糖依赖性促胰岛素多肽,胰岛素和胰高糖素分泌异常导致T2DM,肠促胰岛激素的作用机制,DPP-IV=dipeptidyl peptidase IV：二肽基肽酶IV,DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异,为何DPP-4抑制

18、剂为二线治疗药物？,因上市时间较短，缺乏足够循证医学证据费用因素：价格较高,缺乏长期临床研究证据缺乏对心血管疾病影响的研究抑制剂的多种效应可能是一个问题减肥作用在短期内效果很好，但长期效果未知,目 录,糖尿病患者诊断时处于不同阶段,指南共识：早期联合、个体化方案,联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用通常具有不同机制的药物往往能提供最大的协同优势,AACE/ACE 2009指南推荐:,Agent B,Agent A,理想的联合治疗是什么样？,营养物质信号良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重肠促胰岛激素的作用机制BMI 29Kg/M2部分降FPG为主，部分降PPG为主对于未使用过

19、该药的糖尿病患者，只有在无法使用其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。空腹10mmol/L，餐后14mmol/L入院后停用格列本脲，监测血糖空腹9mmol/L，餐后14mmol/L左右减少微血管和大血管并发症94mmol/L，糖化血红蛋白：7.5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭GLP-1(9-36)9%，尿糖+，酮体（-）94mmol/L，糖化血红蛋白：7.减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸性酸中毒，下列情况

20、下要禁用为何DPP-4抑制剂为二线治疗药物？降糖作用显著、有效药物剂量低,指南对药物联合治疗的建议,不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日12次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。,口服药物的联合应用,联合禁忌：胰岛素、胰岛素促泌剂,病 例,治疗方案：糖尿病饮食，适当运动二甲双胍0.5g日二次+瑞格列奈1mg日三次,病例特点中年男性，肥胖，初发糖尿病，有家族史症状较轻，无酮症酸中毒，空腹、餐后血糖均偏高肝肾功能正常,降低空腹血糖为主：二甲双胍 降低餐后血糖为主：磺脲类、格列奈类、-葡萄糖苷酶抑制剂、DP

21、P-4抑制剂 二甲双胍+瑞格列奈（日三次）0.5或者1mg起始 二甲双胍+格列美脲（日一次）1mg起始 二甲双胍+那格列奈（日三次）二甲双胍+西格列汀（日一次）二甲双胍+阿卡波糖/伏格列波糖/米格列醇 降低空腹血糖（基础胰岛素）精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素,病例1,男性，70岁，T2DM病史10余年，平素口服格列本脲，血糖控制可，空腹7mmol/L，餐后10mmol/L左右，但时有低血糖发生入院后停用格列本脲，监测血糖空腹9mmol/L，餐后14mmol/L左右改为格列美脲2mg日一次，空腹7mmol/L，餐后10mmol/L左右，血糖达标,病例2,男性，65岁，T2DM病史15年，平素服用中药

22、降糖，空腹7mmol/L，餐后10mmol/L左右，血糖控制可。入院查糖化血红蛋白6.6%入院后改为格列美脲1mg日一次空腹10mmol/L，餐后14mmol/L格列美脲加量至3mg日一次，加用二甲双胍0.5g日二次建议患者应用胰岛素降糖，患者拒绝，餐后血糖仍不达标，饮食碳水化合物摄入多，可加用阿卡波糖。,病例3,女性，64岁，否认糖尿病病史，未体检。入院查空腹血糖8.34mmol/L确诊：查糖耐量试验（75g葡萄糖，50%葡萄糖150ml）：空腹血糖 9.31mmol/L，餐后2小时血糖18.94mmol/L，糖化血红蛋白：7.7%诊断：2型糖尿病治疗：建议患者应用胰岛素治疗，患者拒绝，应用

23、二甲双胍0.5g日一次（晚餐后口服）+瑞格列奈1mg日三次检测：空腹血糖 7.8mmol/L，餐后2小时血糖7-8mol/L，,Thank You!,指南对2型糖尿病治疗路径的建议,或,二甲双胍的副作用,胃肠道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻发生率为1%30%轻微、短暂、自限性减少胃肠道反应的有效方法是从小剂量开始服用起始低剂量（500mg），Qd/Bid，餐时服用（早餐和/或晚餐）5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量,Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,

24、500,400,300,200,100,胰岛素分泌速率pmol/min,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,生理性胰岛素分泌,合成肽，有类似肠促胰岛激素的作用常用磺脲类药物药代动力学对ATP-敏感的钾通道的组织选择性好，所结合的SU受体部位是65KD亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离快良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加体重服用苯乙双胍的患者相对多见联合治疗应该考虑药物的协同作用及药物间相互作用刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加建议患者应用胰岛素降糖，患者拒绝，餐后血糖仍不达标，饮食碳水化合物摄入多，可加用阿卡波糖。对于未使用过该药的糖尿病患者，只有在

25、无法使用其他降糖药，或使用其他降糖药无法控制血糖的情况下，才可考虑使用该药。5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量2-3个月以后HbA1c 6.金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理阿卡波糖主要抑制-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；Sen-胰岛素敏感性指数；有T2DM家族史，否认肝肾病史。金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻副作用小的促泌剂：格列奈类药物,-葡萄糖苷酶抑制剂使用注意事项,中国人的饮食以碳水化合物为主，-糖苷酶抑制剂适用以碳水化合物为主的饮食(50%)，对于蛋白质为主的饮食，效果欠佳。进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药从小剂量开始，逐步增加，以减

26、少胃肠道反应单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。,被指南定义为二线治疗药物,不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。,噻唑烷二酮类药物和DPP-4抑制剂,新型口服降糖药物：DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异,基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭二甲双胍+格列美脲（日一次）1mg起始刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭治疗：建议患者应用胰岛素治疗，患者拒绝，应用二甲双胍0.双胍类药物罕见的严重副作用是诱发

27、乳酸性酸中毒，下列情况下要禁用刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加罗格列酮因心血管风险问题：欧洲退市，美国则严格限定其使用范围2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。DPP-4抑制剂与GLP-1类似物的差异Sen-胰岛素敏感性指数；肠促胰岛激素的作用机制有T2DM家族史，否认肝肾病史。空腹10mmol/L，餐后14mmol/L5-7天后，如果无胃肠道反应，则增加剂量二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）患者的胰岛素用量二甲双胍有助于血糖控制，减少糖尿病（1型或2型）患者的胰岛素用量不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。5g日一次（晚餐后口服）+瑞格列奈1mg日三次缺氧，心、肝、肾功能不全的患者尤要注意基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。,糖尿病患者诊断时处于不同阶段,