支气管哮喘讲课稿-内科学ppt课件.ppt

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1、支,气,管,哮,喘,Bronchial asthma,定义,：,多种细胞、细胞组分参与的,气道,慢性炎症,性疾病。,气道高反应性（,AHR,）,气流受限,喘息,可逆性,反复发作性,狭窄,病因,：,不清楚,危险因素,遗传因素,+,环境因素,多基因遗传,变应性体质,?,变应原性因素：,非变应原性因素,：,室内,室外,职业,食物,药物,运动,大气污染,吸烟,精神心理,（,1,）,.,免疫,：,发病机制,（,2,）,.,炎症,：,哮喘的本质,2.,神经调节机制,：,1.,免疫,炎症机制,（,3,）,.,气道高反应性,：,（,4,）,.,气道重构,：,遗传因素,环境因素,气道炎症,气道炎症细胞、细胞因子

2、以,及炎症介质相互作用,气道神经调节失衡以及气道,平滑肌结构功能异常,气道高反应性,支气管哮喘,刺激因子,病理,：,以嗜酸粒细胞浸润为主的气道变态反性炎症,?,上皮细胞纤毛倒伏、脱落、细胞坏死,?,杯状细胞增生,上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大,/,增生,上皮下胶原沉积和纤维化、基底膜增厚,?,?,嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞等浸润,气道粘膜下组织水肿、黏液栓,临床表现,：,症状：,喘,：,反复发作性喘息,?,体征：,哮鸣音,呼气音延长,小支气管狭窄,极严重哮喘发作,哮鸣音不出现：,咳：,反复发作性咳嗽,（咳嗽变异性哮喘）,（沉默肺）,1,通气功能检测：,（一）,肺功能检查,FEV,1,%,FE

3、V,1,/FVC%,2,支气管舒张实验：,测定气道气流受限的可逆性,阳性：,FEV,1,增加,12%,且绝对值增加,200ml,实验室和其它检查,：,阻塞性通气功能障碍,4,、,PEF,及其变异率测定,：,3,、,支气管激发试验：,测定气道是否存在高反应性,阳性：,FEV,1,下降,20%,阳性：,PEF,日内变异率,20%,诊断和评估病情,选择：,PO,2,PCO,2,（二）,动脉血气分析,PO,2,PCO,2,正常,PO,2,正常,PCO,2,正常或,呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,它俩总是差一步,（三）,特异性变应原的检测,体内检测：,皮肤变应原试验,吸入变应原试验,体外检测：

4、检测特异性,IgE,诊断,：,典型：,1,、喘息，反复发作；,2,、哮鸣音,呼气相延长,;,3,、可缓解；,4,、除外其他疾病。,一,哮喘的诊断标准：,咳嗽变异性哮喘,CVA,Cough variant asthma,2,、肺功能,支气管激发试验阳性,支气管舒张试验阳性,PEF,日内变异率,20%,1,、咳嗽特点,+,特异体质,3,、试验性治疗,不典型：,1.,急性发作期：,三,.,分期及控制水平分级,轻度,中度,重度,危重,2.,非急性发作期,(,慢性持续期）,：,2.,非急性发作期,(,慢性持续期）,：,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,.,病情严重程度分级,.,哮喘控制水平分级：,

5、A,:,目前临床控制评估,B,:,未来风险评估,控制,部分控制,未控制,对病情的评估有这么,2,种方法,目前临床控制评估,(3,级,),过去,4,周,日间症状,活动受限,夜间症状,/,憋醒,需要使用缓解药的次数,肺功能（,PEF/FEV,1,）,控制,部分控制,未控制,满足所有条件,出现任何一项,无（,或,2,次,/,周）,无,无,无,（或,2,次,/,周）,正常,2,次,/,周,有,有,3,项,部分控制,表现,2,次,/,周,80%,鉴别诊断,：,1,、高血压、冠心病、风心病病史,2,、不能平卧,3,、粉红色泡沫痰,4,、湿啰音,5,、心脏大（左心）,(,一,),、,左心衰竭引起的呼吸困难,

6、若一时难以鉴别,怎么办,？,忌用吗啡、肾上腺素,！,静脉注射茶碱,！,静脉注射糖皮质激素,吸入,2,受体激动剂,(,二,)COPD,不完全可逆的气流受限,ACOS,(Asthma-C,OPD overlap syndrome),(,三,),上气道阻塞,（四）变态反应性支气管肺曲菌病,并发症,：,1,、气胸、纵隔气肿,2,、慢支、肺气肿、肺心病,治疗,：,控制性药物,（,抗炎药,长期使用,）,缓解性药物,（,解痉平喘药,按需使用,）,2,受体激动剂,?,抗胆碱药,?,茶碱类,?,糖皮质激素,?,白三烯调节剂,一、治疗哮喘药物,二,.,急性发作期治疗：,平滑肌痉挛,黏液分泌,气道壁水肿,气道重塑,

7、2,受体激动剂,抗胆碱药,糖皮质激素,茶碱,抗胆碱药,气,道,狭,窄,原,因,止喘,缓解气道狭窄,三,.,慢性持续期的治疗：,GINA,抗炎,+,止喘,*,糖皮质激素,*,2,受体激动剂,基本药物：,以吸入为主,?,配合,白三烯调节剂,胆碱能受体阻滞剂,缓释茶碱,哮喘的管理和教育：,1,、是一个不能治愈但能控制的疾病；,2,、坚持长期治疗；,3,、调整心理、充满信心。,end,免疫疗法：,与,2,受体结合,激活腺苷酸环化酶,cAMP,Ca,2+,泵,Ca,2+,外流,细胞内,Ca,2+,平滑肌松弛,副作用：心悸、骨骼肌震颤,1,、,2,受体激动剂,-,返茶碱,2,受体激动剂给药途径：,心悸、骨

8、骼肌震颤,口服,：,优点,缺点,方便、便宜,吸入：,静脉：,快、确实,副作用小,心悸、骨骼肌震颤,返治疗,SABA,：,short-acting Beta2 agonist,LABA,：,long-acting Beta2 agonist,2,、抗胆碱药：,阻断,M,受体,-,尤其适用于,夜间哮喘,和,痰多,的患者,夜间迷走神经张力高,阻断腺体的,M,受体,使腺体分泌减少,副作用：口干,用药途径：吸入,返治疗,3,、茶碱类,作,用,*,抑制磷酸二酯酶，使,cAMP,刺激肾上腺分泌肾上腺素,兴奋呼吸肌：肋间肌和膈肌,抗炎作用,副作用：,兴奋心脏、增加传导,心率过速,心律失常,严重猝死,给药途径：

9、,而且：,*,治疗剂量和中毒剂量非常接近,*,很多药物影响其代谢，使其血药,浓度过高，产生副作用,静脉点滴,静脉注射,返治疗,口服,静脉,抑制炎症细胞的趋化,抑制炎症介质的释放,抗渗漏作用,阻止气道重构,1,、糖皮质激素,抗,炎,作,用,-,副作用：,感染、溃疡、柯兴样综合征,骨坏死和骨质疏松,(,增加钙、磷排泄）,糖尿病、生长延迟。,给药途径：,全身副作用大,口服,：,优点,缺点,方便、便宜,吸入：,静脉：,快、确实,全身副作用小,全身副作用大,感染、溃疡、柯兴综合征,骨坏死和骨质疏松,糖尿病、生长延迟,声音嘶哑、咽部不适,念珠菌感染,Th,2,细胞,合成特异性,IgE,平滑肌收缩,黏液分泌

10、,血管通透性,气道狭窄,气流受限,喘,吸附在肥大细胞表面,与,IgE,结合,肥大细胞,脱颗粒,变,应,原,B,淋巴,细胞,IAR,Immediate asthmatic reaction,释放介质,通过第一信号第二信号途径先是激活,白介素,（,IL,）,嗜酸粒细胞、,肥大细胞、肺泡巨噬细胞,等在气道内浸润和聚集,相互作用,分泌多种炎症介质,复杂的炎症网络,白介素,渗出,黏膜水肿,气道狭窄,气流受限,喘,长期：气道重构,COPD?,黏膜上皮破坏,LAR,Late asthmatic reaction,Airway remodeling,黏液分泌增加,因为：,1,、多种炎症细胞、介质，为,收缩反应

11、,（,IAR LAR,）,做好了充分的准备。,实际上是一个恶性循环,2,、气道上皮损害,上皮下神经末梢裸露,气道高反应,(,AHR,),：,Airway hyperresponsive-ness,气道遇到各种,刺激因子,出现过强或过早的,收缩反应,炎症,3,、平滑肌增生、肥大收缩能力,产生的基础主要是气道的炎症,4,、受体平衡失调,上皮细胞黏液化生,平滑肌肥大,/,增生,上皮下胶原沉积和纤维化,基底膜增厚,气道炎症持续存在,出现不可逆性气流受限,对吸入激素的敏感性降低,持续存在的,AHR,肾上腺素能神经,胆碱能神经,非肾上腺素能非胆碱能神经,M,1,M,3,受体,M,2,平衡失调,M,收缩,松

12、弛,收缩,发病,机制,受体,2,受体,松弛,嗜酸粒细胞、肥大细胞、,肺巨噬细胞,在气道内浸润和聚集,相互作用,分泌多种炎症介质,复杂的,炎症网,络,白介素,黏膜上皮破坏,渗出、黏膜水肿,黏液分泌增加,气道狭窄,气流受限,喘,（,LAR),长期：气道重构,阻塞性和限制性通气功能障碍,VC,减低或正常,减低,RV,增加,减低,TLC,正常或增加,减低,RV/TLC,明显增加,正常或略增加,FEV,1,减低,正常或增加,FEV,1,/FVC,减低,正常或增加,MMFR,减低,正常,或减低,阻塞性,限制性,平滑肌痉挛,喘,小支气管狭窄,黏液分泌,气道壁水肿,气道重构,(,呼气性呼吸困难,),肺动脉主干

13、,肺小动脉,肺静脉,右,心,室,左,心,房,大分支动脉,肺,毛细血管,回,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the,Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,气道平滑肌,哮喘时的气道形态学改变,膈,肋间外肌,胸腔扩张,胸膜腔负压,肺扩张,肺泡内压,低于大气压,气体吸入,吸气（主动）：,上呼吸道阻塞,返回,收缩,1,感染,2,药物,3,运动,4,遗传,5,胃食管反流,6,心理因素,几种常见的简易峰流速仪,雾化器,(Nebulize

14、r),pMDI,的用法,摇,呼,吸,屏气,准纳器的用法,打开：,用一只手握住外壳，另一只手的大拇,指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开；,向外推动滑动,杆发出咔嗒声，一个,标准计量的药物已备,好以供吸入。尽量呼,气，但切记不要将气,呼入准纳器中。,吸入,:,将吸嘴放入口中，深深地平稳,地吸入药物。将准纳器从口中拿出，,继续屏气约,10,秒钟。,缓慢恢复呼气。,关闭,:,关闭准纳器，将拇指放在手柄,上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示,准纳器已关闭，滑动杆自动复位，,准纳器又可用于下次吸药时使用。,病情分级,治疗前临床特征,症状,夜间症状,FEV,1,or PEF,第四级,严重持续,第三级,

15、中度持续,第二级,轻度持续,第一级,间歇发作,症状持续，体力活,动受限,每日有症状，,影响活动,每周,1,次，,但每天,1,次，,每周一次,发作间期无症状，,PEF,正常,频繁发作,每周,1,次,每月,2,次,?,每月,2,次,60%,预防值,变异率,30%,60-,80%,预防值,变异率,30%,?,80%,预防值,变异率,20-,30%,?,80%,预防值,变异率,20%,夜间症状,第四级,严重持续,第三级,中度持续,第二级,轻度持续,第一级,间歇发作,症状持续,每日有症状,每周,1,次,但每天,1,次,每周一次,频繁,每周,1,次,每月,2,次,每月,2,次,60%,30%,60-,80%,30%,80%,20-,30%,80%,20%,日间症状,FEV,1,%,PEF,变异率,但,每周,1,次,哮喘控制水平分级,白天症状,活动受限,夜间症状,/,憋醒,需要使用缓解药的次数,肺功能（,PEF/FEV,1,）,急性发作,完全控制,部分控制,未控制,1.,达到并维持症状的控制,;,2.,维持正常活动，包括运动能力；,3.,维持肺功能水平尽量接近正常；,4.,预防哮喘急性加重；,5.,避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；,6.,预防哮喘导致的死亡。,支气管哮喘的治疗目的：,