病情估计及术前准备课件.ppt

《病情估计及术前准备课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病情估计及术前准备课件.ppt（102页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、病情估计及术前准备,所有麻醉药和麻醉方法都可影响病人的生理状态的稳定性；手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态；外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素都将造成机体生理潜能承受巨大的负担。为减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对全身情况和重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。,麻醉医师应在手术前1到2天访视病人，目的在于：获得有关病史体检和精神状态的 资料，作出麻醉前病情估计；指导病人熟悉有关的麻醉问题，解决其焦虑心理；与外科医师和病人之间取得一致 的处理意见。,全面的麻醉前估计工作应包括以下几个方面：充分了解病人的健康情况和特殊病情；明确全身状况

2、和器官功能那些不足，麻 醉前需要做那些积极准备；明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能发生那些并发症，需采取那些 防治措施；估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受 力；选定相适应的麻醉药，麻醉前准备 和麻醉方法，拟订麻醉具体实施方案。,实践证明，充分的麻醉前估计和准备，不仅提高安全性，减少并发症和加速病人康复，还能明显的扩大手术范围和指针，使外科学得到进一步发展。,一麻醉前访视与检查,病史复习 麻醉前要对病历资料进行系统性复习，尽可能做到全面详细的了解。,个人史 个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒，吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽，咳痰，气短史；

3、有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。,过去史 了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐，癫痫，高血压，脑血管意外，心脏病，冠心病，心肌梗死，肺结核，哮喘，慢性支气管炎，肝炎，肾病，疟疾，脊柱疾病，过敏性疾病或出血性疾病），同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛，心悸，头晕，昏厥，活动后呼吸困难，夜间憋醒，长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。,过敏史 病人的过敏反应史具有重要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别，如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速等副作用，因而病人常会主诉局麻药

4、过敏。,治疗用药史 有些手术病人因治疗需要已应用一些药物，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无 特殊反应。,外科疾病史 明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也取决与术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗。,以往麻醉手术史 以前做过哪些手术，用过何种麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否也发生过类似的麻醉严重问题。,今次手术情况 麻醉前访视需与手术医师交谈，了解手术意图，目的，部位，切口，切除脏器范围，手术难易程度，出血程度，手术需时长短，手术危险所在，以及是否需

5、要专门麻醉技术（如低温，控制性低血压等）配合。此外，还需了解手术的急缓程度。理应做好充分的麻醉前准备，使手术能在最安全的条件下进行。,对限期手术（各种癌症等），手术时间虽可选择，但不宜拖延过久，尽可能做好各项准备，以保证手术安全施行，对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，全身情况差，手术时机不容延误，但需要最大的努力调整全身情况和脏器功能，以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般可在诊断的同时，抓紧术前12小时有限的时间开始补液，输血，吸氧等调整全身情况的措施。,内科疾病史 许多内科疾病从麻醉处理角度看属高危病例，与麻醉手术预后有密切关系，需从病史中获得所需的有关资料。,（一）心血管系统（1）对高血压

6、病应了解患病的时 间，接受何种治疗，治疗时间，是否有效等问题。合并高血压未经治疗或治疗不恰当的病人，围术期血流动力学波动幅度大，危险性倍增，死亡率较高。,（2）对中年以上冠状动脉病病人，应询问是否有心绞痛史，陈旧性心肌梗塞史，术前伴心肌梗塞不足6个月（称近期心肌梗塞）的非心脏手术病人，其围术期的再心肌梗塞率和死亡率都显著提高。因此，对近期心肌梗塞病人的择期手术应予以推迟；如系急诊手术，围术期应加强血流动力学监测，手术全过程要时刻警惕再发心肌梗塞，需要有心脏科医师协助诊治。,冠心病病人常伴有焦虑，应利用术前药，麻醉处理和其他方法使病人安静休息，防止儿茶酚胺大量释放。手术前晚应使病人充分睡眠。病人

7、入手术室后，在诱导前只限于安置血压计袖套，心电图极板，开放外周静脉通路，不可施行其他疼痛性操作，因疼痛可促发心肌缺血。,（3）心血管疾病常合并糖尿病，尽可能避用全麻（4）心律失常：重点注意心律失常的性质与类型,（5）心脏起搏器：起搏器电极与心脏直接相连，且心脏完全依靠它才能较正常的跳动。因此，术前必须了解起搏器的类型与安装部位；在安置体位时，要特别注意防止起搏器电极与心脏脱开，同时必须将起搏器系统与任何电器设备隔绝，严格防止外界电源误传至心脏而引起心室纤颤意外，手术中使用电灼可干涉起搏器的功能。,（二）肺脏系统 重点在对肺气肿，支气管炎，哮喘，近期上呼吸道感染。通过询问即可初步获知。例如“能否

8、快速登上一层楼？登上后是否上气不接下气”。如果每天痰量增多或痰颜色与平时不一样，提示病人已合并急性呼吸道感染，此时择期手术应推迟，直至感染痊愈以后2周再进行。病人突发不能控制的剧咳，往往是哮喘或胃内容物反流和误吸的唯一征象。,（三）胃肠系统 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一。麻醉前对病人是否面临反流误吸危险，必须做出明确的判断。下列因素如疼痛，近期损伤，禁食时间不足，糖尿病，肥胖，妊娠，或应用麻醉性镇痛药，-肾上腺素能药物或抗胆碱药等，均可延迟胃内容物排空，显然会增加误吸的机会。对肝脏病人应询问输血史，肝炎史，呕血史，慢性肝病如肝硬化和低血浆白蛋白史，这类病人的药物药代学和药效学常发生

9、明显改变。此外肝功能不全病人常出现凝血机制异常。,（四）生殖泌尿系统 肾功能不全，也可来自泌尿系统以外的其他器官疾病，如糖尿病，结缔组织病，高血压或周围血管病等。应询问病人近期是否有慢性泌尿道感染史，对生育年龄的妇女应询问近期是否怀孕。,（五）内分泌系统 对每一例病人都应常规询问是否有糖尿病史。肾上腺功能抑制与使用糖皮质激素有关。,（六）神经系统 颅内病变可并发颅内高压 垂体瘤可引起内分泌异常 近期有无脑缺血发作史 有无癫痫史 有无脊髓损伤史,（七）体壁系统 近期烧伤病人应禁忌使用去极化肌松药。,（八）血液系统 询问病人以往是否有异常出血病史，初步判断在围术期是否会出现异常出血。,用药检查 手

10、术病人在手术前，常有应用内科治疗药物的情况，术前需要全面检查，以决定是否继续用药或停止使用，相应还需要注意那些事项。合并内科疾病的病人，常使用降压药物、-受体阻断药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制剂等。应了解其药名，用药时间和用量，有无特殊反应，明确那些药物与麻醉药物之间可能存在相互不良作用。因此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。,（一）抗高血压药 一般情况下抗高血压药应一直用到手术前，围手术期如停用-肾上腺素能阻滞药，会引起明显的血流动力学负效应。,（二）利尿药 术前一般停用利尿药。术前应用噻嗪类利尿药者，尽管术前用补钾或使用钾缓释制剂，仍不免发生低

11、钾血症，15%病人血清钾浓度3.5mmol/L,10%的病人浓度3.0mmol/L。,（三）洋地黄 围术期应继续使用地高辛，对，级充血性心功能衰竭病人证明是有效的。,（四）抗心绞痛药,正在使用心绞痛治疗药包括硝酸酯类、钙通道阻滞药、-肾上腺素能阻滞药者，都应继续使用到手术前。,（五）抗心律失常药 根据抗心律失常药的应用指征，围术期抗心律失常药应一直延续使用至手术前。,（六）胰岛素和口服降糖药1，糖尿病病人应用胰岛素维持最佳血糖水平的处理有严格与宽松两种方案。2，口服降糖药手术日晨不应口服，特别是长效降糖药。,（七）糖皮质激素 曾用过皮质激素和促肾上腺皮质激素（ACTH）的病人，围手术期应再适量

12、补充皮质激素。,（八）甲状腺类药物 鉴于甲状腺素（thyroxine）的半衰期较长（1.4-10天）因此手术当天可以不再使用。,（九）抗癫痫药 抗癫痫药应继续使用至手术当天。,（十）非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常，水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，导致手术期或手术后出血。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔轻度出血的情况看来是增加的。,（十一）抗凝药 手术前一般都必须停用抗凝药，有些尚需在术前逆转其抗凝作用，如使用华法林（warfarin）抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆以迅速逆转其抗凝作用，如果系择期手术，应先口服维生素K5mg，一般可在24小时内使

13、凝血酶原时间恢复正常。,（十二）抗生素 抗生素特别是氨基糖苷类（aminoglycoside）可增强神经肌接头阻滞作用，这样对术毕逆转神经肌接头阻滞作用可能发生困难，或出现呼吸性酸中毒。,（十三）阿片类与苯二氮卓类药 这类药物宜继续用至术前。如果经口服用药不合适，可改用非口服途径用药。,体格检查,（一）全身情况评估 通过快速视诊病人观察全身情况，包括有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等，常能提供重要的评估资料。,（二）生命体征 1、术前应常规测定生命体征 包括血压、脉搏、呼吸、体温和体重（kg）。,2、术前测定脉搏血氧饱和度（SPO2）基础值。,3、了解

14、近期内的体重变化，近期体重逐渐上升者，提示对麻醉耐受性多半较好；近期体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般很差；对过度消瘦或者极度肥胖的病人要警惕术中发生呼吸循环意外。,4、体温上升常表示体内存在炎症，或代谢紊乱，其麻醉用药和剂量需慎重，一般耐药均差，耗氧量大。,5、血压升高者，应反复多次测量双上肢血压，明确其原因、性质和波动范围，决定术前是否需要抗高血压治疗，同时要评估高血压对心，脑，肾等重要器官功能损害的程度，并存心肌缺血改变时，择期手术应推迟进行，并存肾脏改变时对麻醉药的选择应个别考虑。,6、血红蛋白，红细胞记数和红细胞比积，可反映贫血，脱水及血容量的大致情况，成人血红蛋白低于80g/L，或高

15、于160g/L（多因脱水所致），麻醉时容易发生休克。,7,尿常规检查包括每小时尿量或每日总尿量。通过尿比重可估计病人的水电解质代谢情况，尿糖阳性应考虑糖尿病，需近一步检查确诊；尿蛋白阳性应考虑肾脏实质性病变；尿红，白细胞和管型阳性应考虑到泌尿系炎症；尿量明显减少以至少尿闭尿时，应考虑严重肾功能衰竭。对尿常规检查阳性的病人，应近一步作血液生化检查，以判断肾功能状态。肾功能已减退的病人，麻醉耐受性极差，术后容易出现急性肾功能衰竭。,8,基础代谢率可明显影响麻醉药用量和麻醉耐受性。基础代谢率高者，麻醉药用量大，氧耗量大，且麻醉不易平稳，代谢率低者，麻醉药用量需减少，麻醉耐受差。病人清晨睡醒后，在不起

16、床，不进食的情况下连续测试两次血压和脉搏，取其平均值，代入公式，基础代谢率（%）=0.75*每分钟心率数+0.74*脉压72。正常值应为10%。,9,观察呼吸次数、深度、形式（即胸式呼吸，腹式呼吸）及通气量大小、有无呼吸道不通畅、胸廓异常活动和畸形。估计术后是否会出现肺部并发症等都有重要的参考价值。,10,对并存急性上呼吸道感染（鼻塞、咽充血疼痛、咳嗽、咳痰或发热）者，除非急诊手术应暂停，至少需推迟到治愈一周以后再手术。,（一）,（三）气道，牙，颈,1,对拟经口腔插管的病人，对气道应做精确的检查。2，牙齿，应仔细检查病损牙和镶牙的情况，有脱落被误吸危险。,（四）肺脏,麻醉前对急慢性呼吸系疾病或

17、呼吸功能减退的病人，施行一定的估计和治疗准备，可显著降低围术期呼吸系统并发症以及死亡率。,1,常见呼吸系疾病病人的麻醉耐受力。手术病人并存急性呼吸系感染（如感冒，咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎）者，术后极易并发肺不张和肺炎，择期手术必须推迟到治愈后12周再手术。,(1)呼吸困难：活动后呼吸困难（气短）是衡量肺功能不全的主要临床指标，据此可做出估计。,呼吸困难评级,0级 无呼吸困难症状级 能较长距离缓慢平道行走，但懒于步行 级 步行距离有限制走一或二条街后需停步休息级 短距离走动及出现呼吸困难级 静息时也出现呼吸困难,指呼吸系疾病引起的呼吸困难。根据正常步速，平道步行结束后观察,（2）慢性咳

18、嗽多痰：病人在1年中有持续3个月时间慢性咳嗽多痰，并已连续2年以上者，即可诊断慢性支气管炎，手术后极易并发弥散性肺泡通气不足或肺不张，术前应做痰细菌培养。,（3）感冒 为病毒性呼吸道感染，可显著削弱呼吸功能。,(4)哮喘：提示小气道明显阻塞，哮喘病人围术期的呼吸系并发症可比呼吸系正常病人高4倍。,(5)咯血：急性大量咯血有可能导致急性呼吸道阻塞和低血容量，甚至出现休克。,(6)吸烟：麻醉后则容易并发呼吸系严重并发症，发生率远比不吸烟者为高。,(7)高龄：老年人易并发慢性肺部疾病尤其以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一。,(8)气管移位或受压：要寻找原因，估计是

19、否会妨碍使用呼吸面罩，是否存在气管插管困难。,(9)过度肥胖：体重超过标准体重30%以上者，易并存肺功能减退，术后呼吸系并发症可增高两倍。,2 麻醉前肺功能的估计,(1)简单易行的肺功能估计方法有：测胸腔周径法：测量深吸气与呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病和肺功能不全。测火柴火实验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好，否则示储备低下。,(2)肺部听诊可发现有关疾病，也可发现一些无症状的疾病，以指导进一步检查。,（五）心脏大血管,对心脏检查应包括心率，心律，是否存在心脏杂音或其他心音（如第三心音），还要注意心脏听

20、诊和扣诊，如有心脏扩大，对麻醉的耐受性很差，在麻醉用药量，麻醉深度，氧供应，输液速度和输液量，以及消除手术刺激不良反应等处理必须谨慎合理。,1、心血管病病人的麻醉耐 受力估计,（1）先天性心脏病中的房间隔缺损和室间隔缺损，如果心功能仍在，级，或以往无心力衰竭史者，对接受一般性手术可无特殊困难或危险。,（2）高血压病人的麻醉安危取决于是否并存继发性重要脏器损害及其损害程度，包括冠状动脉供血，心肌功能和肾功能等改变，术前准备的重点之一是施用抗高血压药治疗，术前施用抗高血压治疗，有利于术中，术后维持血压平稳，但与麻醉药并用有可能产生不良相互作用，如低血压和心动过缓。,凡舒张压超过90mmHg者，不论

21、年龄大小均 应给以抗高血压治疗，待血压正常或收缩压 降低20%后方允许手术 对舒张压超过110 mmHg者抗高血压治疗必须 延续到手术日晨，以防止术中因血压剧烈波 动而诱发心力衰竭和脑血管意外等急性损伤 术中一旦发生低血压，可临时应用适量缩血 管药进行拮抗。,对长期应用抗高血压药治疗的病人不能突 然停药，否则病人对内源性儿茶酚胺的敏感性将相应增高，可引发高血压，心动过速和心肌缺血等严重意外。对高血压并存肾脏损害者，术前应对麻醉药的种类和剂量的选择进行全面考虑 对高血压并存心肌缺血者，术前应重点加强对心肌缺血的治疗，择期手术需推迟。,（3）缺血性心脏病病人的麻醉危险性在于围术期发生心肌梗塞，死亡

22、率很高。遇病史中存在下列情况者，并存缺血性心脏病的可能性很大：糖尿病 高血压病 肥胖，嗜烟，高血脂者 心电图示左室肥厚 周围动脉硬化 不明原因 的心动过速和疲 劳。,缺血性心脏病的典型征象有：紧束性胸痛，可往臂内侧或 颈部放射 运动，寒冷，排便或饱餐后 出现呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 周围性水肿,家族中有冠状动脉病 有心肌梗塞史 心脏扩大。但是有些缺血性心 脏病人，平时无明显症状，也 无心电图异常，但冠状动脉造 影证实有13支冠状动脉管腔 狭窄，这类无症状的缺血性心 脏病病人，在麻醉中存在较大 的潜在危险。,对缺血性心脏 病人，从麻醉处理角度看，麻醉前应首先从病史中明确以下三个问题

23、 是否存在心绞痛，其严重程度如何。是否发生过心肌梗塞，明确最近一 次发作的时间。目前的心脏代偿功能如何?心肌梗 塞后6个月施术者，术后再发梗塞 率和死亡率明显高于6个月以后施 术者。,因此，对心肌梗塞病人，择期手术应推迟到梗塞6个月以后施行，同时在手术前应尽量做到：心绞痛症状已消失 充血性心力衰竭症状已基本控制 心电图已无房性早搏或每分钟超过5 次的室性早搏等异常 血清尿素氮不超过17.85mmol/L（50mg/dl）血清钾不低于3mmol/L。,尽管如此，术前对有些因素往往仍无法做到有效控制，例如：老年（危险性随年龄而增长）存在明显的主动脉瓣狭窄，或二间瓣关 闭不全 心脏扩大 顽固性充血性

24、心力衰竭 顽固性心绞痛 顽固性心电异常（ST段改变，T波低平 或倒置，异常QRS波）。因此，围术期 的危险性依然存在。为保证安全，必须 加强安全管理。,心绞痛分级,分级 表现,任何体力活动均可诱发心绞痛，静息也发作。,日常体力活动明显受限：以正常步速，短距离散步或登一段楼梯即出现心绞痛，休息后症状可缓解。,日常体力活动轻度受限：登楼梯，爬山，餐后散步或登高，寒冷或大风，紧张活动或睡醒后短时间出现心绞痛。,日常活动不引起心绞痛：若快速步行，登楼梯，剧烈活动或长时间快速费力工作或娱乐，可出现心绞痛。,I级,II级,III级,IV级,（4）心脏瓣膜病以风湿病引起者最为多见，瓣膜病人的麻醉危险性主要取

25、决于病变的性质及其对心功能损害的程度，麻醉前应尽可能鉴别是以狭窄为主，还是以关闭不全为主，还是两者兼有,以狭窄为主的麻醉的危险性相当高，一般应禁忌施行择期手术 关闭不全的病人对麻醉和手术的耐受 性一般均属尚可，但易继发细菌性心 内膜炎或缺血性心肌改变，而有猝死 可能 对各类瓣膜性心脏病人，为预防细菌 性心内膜炎术前均需常规使用抗生素，在手术开始前3060分钟内预防使用抗 生素的效果，较术前24小时使用者为 佳 为预防心腔内血栓脱落并发症，常予 施行抗凝治疗。,（5）心律失常：术前心电图存在心律失常者必须结合病史和临床表现，探讨其实际意义。术前需要纠正的心率失常有：心房颤动和心房扑动，术前如能控

26、制其 心率在80次/min左右，麻醉的危险性不 致增加。II度以上房室传道阻滞或慢性双束性阻 滞（右束支伴左前或后半束支传导阻 滞），均有发展为完全性心脏传导阻滞 而猝死的可能，术前需做好心脏起搏器 准备。,房性早搏或室性早搏，偶发者在年轻人 多属功能性，一般无需特殊处理，发生 于中年40岁以上的病人，尤其当其发生 和消失与体力活动有密切关系者，应考 虑存在器质性心脏病的可能，频发（每 分钟多于5次），多源性或或R波与T波 相重的室性早搏，容易演变为心室颤动，术前必须用药加以控制，择期手术需推 迟。,2，心脏功能的临床评估,（1）体力活动试验：根据病人在日常活动的表现，估计心脏功能。心脏功能分

27、级及其意义,（2）屏气试验：病人在安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示心脏功能正常；20秒以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉耐受力差。,3，临床容易被误诊的心脏病,（1）有些心脏病可出现某些消化道症状，如急性腹痛，放射性疼痛，恶心，呕吐，黄疸，腹水等，由此易被误诊为腹部外科疾病而需施行手术，显然其麻醉和手术危险性倍增。,（2）被误诊为非心脏病的临床表现有：心绞痛和心肌梗塞可伴剑突下疼痛，类似胃病 突发性右心衰竭，尤其发生于活动后的轻度右 心衰竭，或严重二尖瓣狭窄突发心房颤动者，常伴有右臂上1/4肩胸部放射性疼痛，类似胆 囊病 慢性发作的右心衰竭可出现非特异

28、性胃肠到症 状，如厌食，恶心，饭后腹部饱涨感，甚或呕 吐，常伴体重下降，因此易被误诊为上消化道 癌症；如果不伴心脏杂音，则更容易误诊。,右心衰竭或缩窄性心包炎常伴发腹水 伴巨大右心衰的二尖瓣狭窄，心包炎 主动脉瘤，主动脉狭窄或主动脉弓畸 形可压迫食管而出现吞咽困难症状 细菌性心内膜炎或心房颤动时伴发脾 肾，肠系膜动脉栓塞，可出现急腹痛 心力衰竭病人应用洋地黄逾量中毒时 易出现恶心，呕吐症状。,（六）肾脏,麻醉药的抑制，手术创伤和失血，低血压，输血反应和脱水等因素都可导致肾血流减少，并产生某些肾毒性物质，由此可引起暂时性肾功能减退。大量使用某些抗生素，大面积烧伤，创伤或并发败血症时，均足以导致肾

29、功能损害，如果原先已存在肾病则损害将更显著，甚至出现少尿，尿闭和尿毒症。因此术前必须通过各种检查，判断肾功能，衡量病人对麻醉的耐受力，采取各种透析治疗。,1，各类肾病的麻醉耐受力估计,（1）年轻无肾病史及尿常规正常的病人，可认为肾功能良好，可耐受各种手术和麻醉。老年并存高血压，动脉硬化，严重肝病，糖尿病，前列腺肥大的病人，容易并发肾功能不全，即使尿常规无特殊异常，也需作肾功能检查，以估计其对麻醉和手术的耐受力。,（2）对慢性肾功能衰竭或急性肾病病人原则上应禁忌施行任何择期手术，近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌症，但总的讲，对麻醉和手术耐受力仍差。,肾功

30、能损害的临床估计可将肾功能损害分为轻，中，重度三类,肾功能损害程度分类,正常值 轻度 中度 重度,24小时内生肌酐清除率（ml/min）80100 5180 2150 20血清尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7,血尿素氮mg/dl*0.357=mmol/L,(七)肝脏,（1）肝脏病人的麻醉耐受力估计 绝大多数麻醉药（包括全麻药和局麻药）对肝功能都有暂时性影响；手术创伤和失血，低血压和低氧血症，或长时间使用缩血管药等均足以导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害。这些因素对原先已有肝病的病人，其影响显然更为显著。,从临床实践看 轻度肝功能不

31、全的病人对麻醉和手术的耐受力 影响不大 中度肝功能不全或频于失代偿时，麻醉和手术 耐受力显著减退，术后容易出现腹水，黄疸，出血，切口裂开，无尿，甚至昏迷等严重并发 症，因此，手术前需要经过较长时间的严格准 备，方允许施行择期手术。,重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营 养不良，消瘦，贫血，低蛋白血症，大量腹水，凝血机制障碍，全身出血或肝昏迷前期脑病等 征象，则危险性极高，应禁忌施行任何手术 急性肝炎病人除紧急抢救性手术外，一律禁忌 施术 慢性肝病病人手术中最大问题之一是凝血机制 异常，与其常合并胃肠道功能异常，维生素K 吸收不全，致肝脏合成凝血因子不足有关，术 前必须重视纠正。,肝功能不全

32、评估分级,每项异常积分 1分 2分 3分,血清胆红素 25 2540 40血清白蛋白 35 2835 28凝血酶原时间超过对照值 4 46 6,脑病分级 无 12 34,（八）四肢脊柱,对拟行椎管内麻醉者，应常规检查脊柱和脊髓功能：检查穿刺标志是否清楚 明确脊柱有无病变，畸形或变形 穿刺点临近组织有无感染 是否存在出血性疾病，出血倾向或正在 使用抗凝治疗 是否有经常头疼史。,是否存在隐性脊髓病变。如果怀疑上述 情况，为避免发生全脊麻，脊髓病变加 重，椎管内内血肿形成，椎管内感染化 脓而继发截瘫等严重并发症，应禁用椎 管内麻醉 拟施行挠动脉穿刺插管施行直接动脉压 测定，应首先明确挠动脉是否有病变，然后做ALLen实验。,（九）精神状态,病人的焦虑程度与原因必须加以分析和评估，大多数面临手术的病人都表现不同程度的恐惧。许多病人对面临手术，主要的顾虑是手术及手术后疼痛，由此可产生焦虑和恐惧不安。因此，要求麻醉医师在术前访视中，对病人许诺手术保证不痛，许诺术后不会疼痛。,实验室常规检查,强调术前应常规进行血液检查，包括：血常规，电解质，凝血系列，输血系列，肝肾功能，血糖，血脂。心电图：病人术前常规做心电图检查非常必要，明确心脏功能是否正常及病变性质。,