神经急危重症诊治进展NCS和ESICM年会精选课件.ppt

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1、,神经急危重症诊治进展,（,NCS,和,ESICM,年会精选）,潘,速,跃,南方医院神经内科,南方医院神经内科,潘速跃,?,RCVS,?,NCS SAH,诊治指南,?,Sepsis,?,PCT,指导抗菌素的使用,?,其他,南方医院神经内科,潘速跃,?,RCVS,?,NCS SAH,诊治指南,?,Sepsis,?,PCT,指导抗菌素的使用,?,其他,南方医院神经内科,潘速跃,RCVS,：,Reversible Cerebral Vasoconstriction,Syndrome,：,(ICHD-II;code 4.6),?,孤立性良性脑血管炎或血管病,?,Call-Fleming,综合征,（,S

2、troke,in 1988),?,CNS,假性血管炎,?,CNS,良性血管病,?,产后血管病,?,偏头痛性血管痉挛,?,偏头痛性血管病,?,特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛,?,药物诱导的血管病,?,偏头痛致命性血管痉挛性梗塞,南方医院神经内科,潘速跃,临床表现,?,雷击样头痛：,1,分钟至高峰，非常剧烈，,82-100%,。（,92%,，,250,例分析，,2009,年）；,1-4,周内反复发作常常有助于,诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，,畏光，畏声。（经典是,SAH,）,?,少数有局灶性神经系统损害（,9-63%,）,和癫痫,(,最高,21%),?,多在,1-3,月恢复，血管串珠

3、样改变在,3,月完,全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天,至,2,周。,南方医院神经内科,潘速跃,流行病学,?,女性多于男性（,6:1,250,例总结）,?,平均起病年龄：,43,岁，,13-70,?,发病率不详（由于低估）,?,产后占,18%,，偏头痛史,27%,，药物,44%,?,25-60%,为继发性,南方医院神经内科,潘速跃,发病机制,南方医院神经内科,潘速跃,?,排便，咳嗽，激动，打喷涕，弯腰,?,20%,在安静时发病,(code 4.2,4.4),南方医院神经内科,潘速跃,并发症,?,TIA,，最高,16%,?,局灶性皮质,SAH,（,20-25%,，最高,34%,）,?,脑出血（

4、,5-10%,，最高,20%,）,?,脑梗塞，,4-54%,?,脑水肿，,22%,?,Pres,（,RPLS,）：,9-14%,?,硬膜下血肿，,2%,?,总体上良性，,10%,永久性后遗症,南方医院神经内科,潘速跃,鉴别诊断,?,无动脉瘤性,SAH,：与血管痉挛的部位和严,重性有关；,孤立于脑表面。,?,血管炎，,PACNS,：血管成像类似，多为隐,匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头,痛；大部有,MRI,异常，呈多发、小灶性异,常；,CSF,显著异常,?,腰穿排除感染和出血性疾病,南方医院神经内科,潘速跃,?,脑出血,(,小脑和脑室内血,),?,颈部和颅内动脉夹层,?,静脉窦血栓形成,?,

5、巨细胞动脉炎,?,垂体卒中,?,非血管病,:,急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压,南方医院神经内科,潘速跃,PRES,和,RCVS,?,重叠：无论原因约与,PRES,有关，,87%,的,PRES,发现有广泛的血管收缩或局,灶性血管病,?,有相似的临床表现,?,PRES,有特异性,MRI,表现：后半部对称性,白质水肿，尤其是顶枕叶，,DWI,低或等信,号,南方医院神经内科,潘速跃,影像和检查,?,大部分正常,?,皮质,SAH,或脑出血：与原发性,SAH,难以鉴别，,分布在分水岭区,?,表现为分水岭梗塞，或可逆性的,T2,像脑白质,高信号,?,类似,PRES,表现,?,TCD,显示血流速度明显增快：,mB

6、FV120,Lindegaard,指数,3,。,?,血管影像：多灶性血管收缩，可以被解痉药,缓解,南方医院神经内科,潘速跃,Calabrese LH,Dodick DW,Schwedt TJ,Singhal AB.Narrative review:reversible,cerebral vasoconstriction syndromes.,Ann.Intern.Med.,146(1),34,44(2007).,?,A,。,DSA,或,CTA,或,MRA,显示多灶、节段性脑血管收缩,?,B,。没有动脉瘤性,SAH,的证据,?,C,。正常或近正常,CSF,，蛋白小于,80mg/dl,WBC10,

7、糖,正常,?,D.,严重，急性头痛，有或没有神经系统局灶体征或症状,?,E,。,3,月内血管恢复正常。,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,?,血管畸形？,南方医院神经内科,潘速跃,可逆性脑血管收缩,综合征,南方医院神经内科,潘速跃,?,35,岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,治疗,?,对症处理,?,避免触发因素,?,钙离子拮抗剂：尼膜地平（,60,mg,q4-8h,4-12w,），维拉帕米,?,IV,镁剂,?,短期使用大剂量激素,(,仅在无效时考虑,),南方医院神经内科,潘速跃,预后,?,依赖于

8、是否发生中风,?,如果无中风发生一般完全恢复，持续性神,经功能缺损在前瞻性研究中报道,3-9%,，,回顾性,9-29%,，有部份死亡报道。,南方医院神经内科,潘速跃,?,RCVS,?,NCS SAH,诊治指南,?,Sepsis,?,PCT,指导抗菌素的使用,?,其他,南方医院神经内科,潘速跃,NCS SAH,指南,2010,?,预防再出血,?,癫痫和癫痫的预防,?,心肺并发症,?,血容量的监测,?,血容量的管理,?,血糖的管理,?,发热的处理,?,深静脉血栓的预防,?,他汀,?,镁剂,?,迟发性脑血管痉挛和缺血,?,DCI,的监测和干预的条件,?,DCI,的血液动力学处理,?,DCI,的血管内

9、处理,?,贫血和输血,?,低钠血症的处理,?,内分泌功能,?,共,17,个问题,南方医院神经内科,潘速跃,预防再出血,?,72,小时内，,4-17%,1,月内，,1-2%/,天,1,月内，,20-30%,6,月,-1,年，,50%,再出血，,50%,死亡，,30%,死于,再出血相关并发症，,20%,残疾,?,早期动脉瘤修补术，,确诊后至,术前,2,小时或,48,小时前，,72,小时,内在,排除血栓的高危人群,，密切,观察有无深静脉血栓形成,的情况下,使用抗纤治疗。,?,处理严重的高血压，避免低血压，,MAP,小于,110mmHg,以下，不建,议降压，病前血压可作参考。,降低,3.8,倍,南方医

10、院神经内科,潘速跃,DCI,?,DCI,是,SAH,致死、致残的第二病因,?,30-70%,的,DCI,发生在,5-14,天,?,50%,的,DCI,可以致,DIND,?,即使获得最好的治疗,15-20%,的,DCI,患者,可以发生梗塞或死亡。,南方医院神经内科,潘速跃,DCI,：下列情况要考虑,DCI,?,产生无其他原因可以解释的局灶体征或症,状。,?,无法解释的,MAP,升高,?,TCD,恶化,?,神经影像证实有缺血病灶,?,有缺血损害的,EEG,表现,?,局灶供氧不足,南方医院神经内科,潘速跃,DCI,?,TCD,，,mBFV120cm/s,排除,DCI;,mBFV200cm/s,和,/

11、,或,MCA/ICA6,提示,DCI,。,?,DSA,是诊断大动脉,DCI,的金标准。,?,CTA,可作为,DCI,的筛查工具，,CTP,可作为,CTA,诊,断,DCI,的辅助工具,?,对重症患者,TCD,、,PbtO2,和,CMD,可作为,DCI,的,监测工具。,?,尼膜同,60mg,口服，,q4h,21,天。若有血压下降,可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。,南方医院神经内科,潘速跃,?,怀疑,DCI,的患者应进行试验性的诱导高血,压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采,用逐步提高的方式，以判断是否合适，若,升压后仍无改善，可考虑利用药物或,机械,的方法（主动脉内气囊反搏）,提高心输出,量

12、,?,血管内治疗：不主张预防性治疗，如果发,生了,DCI,可考虑行血管内治疗。,南方医院神经内科,潘速跃,?,RCVS,?,NCS SAH,诊治指南,?,Sepsis,?,PCT,指导抗菌素的使用,?,其他,南方医院神经内科,潘速跃,Sepsis,的诊断,?,是否,SIRS:,符合以下,2,项（新出现）：,心率大于,90,次,/,分；呼吸大于,20,次,/,分；体温,36,或,38.3,急性意识或精神状态改变；血糖,7.7(,无糖尿病,),；,WBC12,或,4,?,是否有新的感染：如为是，则为,sepsis,?,是否有任何器官功能障碍,?,SBP90/MAP65mmHg(,经液体复苏后,),

13、；,尿量,2h,；,乳酸,2mmol/L(,经液体复苏,),肌酐,177umol/L,；,INR1.5,或,aPTT60s,；,血小板,100,;,胆红素,34umol/L,；,SPO290%(,不给氧,),?,是，,severe sepsis,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,Septic shock,Severe sepsis,Sirs,infection,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,1,小时内早期处理,?,抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加,5-10%,南方医院神经内科,潘速跃,2154septic shock patients,南方医院神经内科

14、,潘速跃,?,抗菌素的每延迟一小,时使用，死亡风险增,加,12%,南方医院神经内科,潘速跃,Sepsis,复苏,bundle,?,检测血乳酸,?,在使用抗菌素前血培养,?,在,1,小时内使用广谱抗菌素,?,在,6,小时内查明感染源和引流,?,如果有低血压或,/,和乳酸大于,4mmol/L,初始给予最大,20ml/Kg,的晶体,对液体复苏无反应者予升压药，使,MAP,大于,65mmHg,CVP,8mmHg,或,12mmHg(,机械通气,),中心静脉氧饱和度,70%,至,2008,年，,15022,，,30,国家，死亡率,37%,降至,30%,(P 0.001),南方医院神经内科,潘速跃,液体复苏

15、,?,推荐使用晶体进行液体复苏（,1A),（使用,HES,可使,AKI,增加,55%,透析增加,59%,）,?,Septic shock,和,severe sepsis,患者如,果白蛋白低于和预测低于正常，建议在初,始液体复苏时使用白蛋白。（,2B,）,?,如果有,sepsis,诱导低灌注的证据，同时有,低血容量时建议立即给予,1000 ml,晶体，,并，并在,4-6,小时内给予,20-30ml/Kg,液,本。一些患者可能需要更多的液体（,1B),南方医院神经内科,潘速跃,?,Conclusions:The use of HES for volume resuscitation in crit

16、ically,ill patients is associated with,increased use of renal replacement,therapy and may result in increased mortality.We caution,against the routine use of HES for volume resuscitation in,critically ill patients,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,The role of albumin as a resuscitation,fluid for patients wi

17、th sepsis:A systematic,review and meta-analysis*.,Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;,MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;,Finfer,Simon;MD,FCICM,Critical Care Medicine.39(2):386-391,February 2011.,DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217,Figure 2.Forrest plot showing the,pooled estimate of the effect of,resusc

18、itation with albumin-,containing solutions on mortality for,patients with sepsis.OR,odds ratio;,CI,confidence limit.,?,17,项研究，,1977,名患者，含白蛋白液体较其他液体,对,sepsis,来说死亡率降低，,OR 0.82(95%0.67,1.0,p,=.047).,南方医院神经内科,潘速跃,Septic shock,升压药的选择,?,Septic shock,患者要使用升压药将,MAP,维持在,65mmHg,以上（,1C,）,?,推荐把去甲肾上腺素作了首选升压药物（,1

19、B,）,?,肾上腺素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾,一起使用。（,2B,）,?,0.03u/,分的血管加压素可以作为去甲肾的替代,药，或与去甲肾一起使用。（,2,）,?,多巴胺仅在心律失常的低危人群，和低心脏输出,患者或低心率患者中使用。（,2C,）,?,不建议将小剂量的多巴胺用来作保护肾脏用（,1A),?,如果有可能的话建议所有使用升压药的患者放置,动脉导管（,1B,）。,南方医院神经内科,潘速跃,?,180,个,ICU,，队列研究，,2002,1-3,月，,375/1058/3147(Dopa/shock/IC,U),，使用多巴胺者,ICU,死亡率（,42.9%,：,35.7%,，,0

20、.02,），住院期间死亡率,（,49.9%,：,41.7%,，,0.01,）均高于非,多巴胺者,南方医院神经内科,潘速跃,?,8,中心，随机研究，休克，,Dopa,，,NE,，,28,天死亡,率，不良反应,?,1679,，,Dopa,858;,NE,821;28,天死亡率无,明显差异（,52.5%,：,48.5%,，,OR,：,0.97-,1.44,，,P=0.1,）；但心,律失常,Dopa2,倍,（,24.1%,，,12.4%,P0.001,）,?,心源性休克患者（,280,例），使用,Dopa,者死亡,率明显高于,NE,（,P=0.03,）。,DC due to arrhythemia,D

21、.A:52 patients(6.1%),N.E:13 patients(1.6%),南方医院神经内科,潘速跃,多巴酚丁胺的使用,?,在如下情况建议使用多巴酚丁胺或与其它,升压药一起使用（,1C,）：,如果有由心功不全引起的心脏填充压过高，,和低心脏输出量,尽量血容量和,MAP,正常，但仍有低灌注,的表现,南方医院神经内科,潘速跃,激素的使用,?,成人,septic shock,患者，如果在充分的,液体复苏后仍需大剂量升压药物，建议至,少给于,5,天的氢化考的松持续静脉输注（每,天不超过,200-300mg,）,(2c),?,不建议使用其他激素替代氢考（,2B,）,南方医院神经内科,潘速跃,?

22、,在,pH=7.15,时不建议使用碳酸氢钠,南方医院神经内科,潘速跃,?,RCVS,?,NCS SAH,诊治指南,?,Sepsis,?,PCT,指导抗菌素的使用,?,其他,南方医院神经内科,潘速跃,PCT,指导抗菌素的使用,?,快速诊断感染和,sepsis,非常重要，抗菌素,使用每延迟一小时死亡率增加,5-10%,。据,统计,22-65%,的住院患者使用抗菌素不合,理。,?,耐药菌已成为威危人类的全球问题。,?,178,个生物标记被报道，,CRP,曾在临床上,使用，但特异性差，不能快速反应感染变,化，对临床的帮助有限。,南方医院神经内科,潘速跃,?,PCT,，,1993,年报道，现已有超过,1

23、000,篇文献，,在肝、肾、主动脉、肾上腺、脂肪组织表达。,PCT,在感染后,6-12,达高峰，半衰期为,24,小时，,故在感染控制后，几乎每天减半。,?,由于,-,干扰素可以降低,PCT,，一般病毒感染不增,高。,?,PCT,在鉴别,SIRS,和,SEPSIS,方面，因个别差异,较大，多项研究包括,Meta,分析，未找到有统计,学意义的截点。,?,近年来的研究重点在于以,PCT,为指标来指导抗菌,素的使用。,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,0.25 ng/ml,无感染,0.25 0.5 ng/ml,局部感,染,0.52 ng/ml,系统性感染,（,sepsis,）,210

24、 ng/ml,严重系统性,感染,(severe sepsis),10 ng/ml,极大可能由于,严重细菌感染和败血症性,休克引起的严重全身炎症,反应,(septic shock),南方医院神经内科,潘速跃,PROATA,试验，,2010,?,多中心（,5,个），前瞻性研究，,1315,名,ICU,患者参加研究，分,PCT,组（,307,）和,对照组（,314,），患者在,ICU,住院,超过,3,天，,观察,28,60,天死亡率，住院期间使用,抗菌素情况。,?,结果：,PCT,：对照组，,28,天死亡率,21.2%,：,20.4%,；,60,天,30.0%,：,26.1%,。,PCT,：对照组，

25、未用抗菌素时,间：,14.3,：,11.6,天。,南方医院神经内科,潘速跃,ICU,感染高危患者,PCT,指导抗菌素用药流程,?,ARCH INTERN MED/VOL 171(NO.15),AUG 8/22,2011,南方医院神经内科,潘速跃,感染中危人群,PCT,指导抗菌素的使用,南方医院神经内科,潘速跃,感染低危人群,PCT,指导抗菌素的使用,南方医院神经内科,潘速跃,南方医院神经内科,潘速跃,PCT,小结,?,PCT,指导抗菌素的使用，可以明显减少抗,菌素的使用时间（减少,2.14,天），而死亡,率（部分研究认为不能排除有,7%,的增,加）、住院天数、住,ICU,时间、机械通气、,感染

26、复发无差异。,?,PCT,作为生物指标排除感染更有效,南方医院神经内科,潘速跃,?,RCVS,?,NCS SAH,诊治指南,?,Sepsis,?,PCT,指导抗菌素的使用,?,其他,南方医院神经内科,潘速跃,瞳孔测量仪,南方医院神经内科,潘速跃,增强,CT,：,s,pot Sign,?,造影剂泄漏预示血,肿扩大,南方医院神经内科,潘速跃,弥漫性脑外伤双侧开颅瓣减压：,DECRA,?,前瞻性多中心研究，,3478,例，,73,手术组，,82,例对照组,?,降颅压，但不良预后增加，,GOS,（,1-4,）,70%:51%,南方医院神经内科,潘速跃,?,Mottling score,与,14,天的死亡率有关（,0-,1,OR1;2-3,OR16;4-,5OR74,），经液体复苏,后,MS,下降者预后较好,（,14,天），（,77%,：,12%,）,南方医院神经内科,潘速跃,巴比妥治疗严重脑外伤,?,2009,年，,cochrane,回顾，,6,项研究,