自发性蛛网膜下腔出血中西医结合护理课件.ppt

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1、院级业务学习,脑震荡的护理,概述：,脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。,.,病因,(一)发病原因:自发性蛛网膜下腔出血的病因很多，最常见为颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，占57%，其次是高血压脑出血。但有些患者尸解时仍不能找到原因，可能为动脉瘤或很小的动静脉畸形(AVM)破裂后，血块形成而不留痕迹。此外，大多数尸解未检查静

2、脉系统或脊髓蛛网膜下腔，这两者均有可能成为出血原因。危险因素：吸烟是自发性蛛网膜下腔出血的重要相关因素，约半数蛛网膜下腔出血病例与吸烟有关，并呈量效依赖关系。经常吸烟者发生蛛网膜下腔出血的危险系数是不吸烟者 的11.1倍，男性吸烟者发病可能性更大。吸烟后的3h内是最易发生蛛网膜下腔出血的时段。酗酒也是蛛网膜下腔出血的好发因素，也呈量效依赖关系，再出血和血管痉挛的发生率明显增高，并影响蛛网膜下腔出血的预后。拟交感类物使用者易患蛛网膜下腔出血。如毒品可卡因可使蛛网膜下腔出血的罹患高峰年龄提前至30岁左右。高血压病是蛛网膜下腔出血的常见并发症，并与蛛网膜下腔出血的发病具有相关性。高血压与吸烟对诱发蛛

3、网膜下腔出血具有协同性。文献报道，高血压患者同时吸烟，发生蛛网膜下腔出血的危险性比不吸烟且无高血压的正常人高15倍。但其他可引起动脉粥样硬化的危险因素如糖尿病、高脂血症也可使蛛网膜下腔出血的发病率增高。,(二)发病机制1.病理：（1）脑膜和脑反应：血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液红染，脑表面呈紫红色。血液在脑池、脑沟内淤积，距出血灶愈近者积血愈多。例如侧裂池、视交叉池、纵裂池、桥小脑池和枕大池等。血液可流入脊髓蛛网膜下腔，甚至逆流入脑室系统。头部的位置也可影响血液的积聚，仰卧位由于重力影响，血液易积聚在后颅窝。血块如在脑实质、侧裂和大脑纵裂内，可压迫脑组织。少数情况，血液破出蛛网膜下腔，形成硬膜下

4、血肿。随时间推移，红细胞溶解，释放出含铁血黄素，使脑皮质黄染。部分红细胞随脑脊液、进入蛛网膜颗粒，使后者堵塞，产生交通性脑积水。多核白细胞、淋巴细胞在出血后数小时即可出现在蛛网膜下腔，3天后巨噬细胞也参与反应，10天后蛛网膜下腔出现纤维化。严重蛛网膜下腔出血者，下视丘可出血或缺血。(2)动脉管壁变化：出血后动脉管壁的病理变化包括：典型血管收缩变化(管壁增厚、内弹力层折叠、内皮细胞空泡变、平滑肌细胞缩短和折叠)以及内皮细胞消失、血小板黏附、平滑肌细胞坏死、空泡变、纤维化、动脉外膜纤维化、炎症反应等引起动脉管腔狭窄。目前虽然关于脑血管痉挛的病理变化存在分歧，即脑血管痉挛是单纯血管平滑肌收缩还是血管

5、壁有上述病理形态学改变，导致管腔狭窄，但较为一致的意见认为，出血后37天(血管痉挛初期)可能由异常平滑肌收缩所致。随着时间延长，动脉壁的结构变化在管腔狭窄中起主要作用。,病因,症状体征,蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中，入院前病死率在3%26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院，部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1.诱发因素 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中，如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。2.先兆 单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹是常见的先兆，头痛频率

6、、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状，但脑膜刺激症和畏光症少见。通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层，瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h8周内。3.典型表现 多骤发或急起，主要有下列症状和体征：(1)头痛：见于80%95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。屈颈、活动头部以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛。头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。,（2)恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。(3)

7、意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。(4)精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等(5)癫痫：见于20%的病人。(6)体征：脑膜刺激症，约1/4的病人可有颈痛和颈项强直，在发病数小时至6天出现，但以12天最多见。单侧或双侧锥体束症。眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血。此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一。视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变。由于眼内

8、出血，病人视力常下降。局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。,中西医结合护理,1 病情观察（1）生命体征的观察 严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，尤其对并发脑水肿患者，应每小时观察1次，注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重，不易唤醒，两侧瞳孔不等大，应考虑到脑疝发生，及时通知医生进行抢救。保持血压稳定，应用血管活性药物避免血压忽高忽低、尽量减少搬动，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰。（2）症状的观

9、察 严密观察头痛的性质、强度、持续时间，采用放松技术及分散注意力等方法，保持病室安静，减少探视。遵医嘱给予镇痛药，并观察用药后的效果，如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时，立即寻找原因，并给予适当处理，如加用床档，给予约束带约束，或遵医嘱给药。（3）药物观察 由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，甚至感觉难以耐受。因此在输液前向患者解释清楚上述副作用，以避免造成患者不必要的紧张。输液过程中注意慢滴，如有条件

10、应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患者的反应及血压变化。,中西医结合护理,2 饮食护理（1）西医饮食护理：蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息，肠蠕动缓慢，食欲差，给予少食多餐，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果（韭菜、芹菜、香蕉），并保证营养，提高机体抵抗力。忌辛辣食物，每次饭后12h按摩腹部数分钟，可促进肠蠕动，有助于消化，持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入量，每日入量在1500ml，以免加重脑水肿。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高1530，头偏向一侧，防止呛咳。必要

11、时遵医嘱给予留置胃管。每日保持水电解质和热量的最低需要量。（2）中医饮食护理：饮食是人类赖以生存的物质条件，又是防治疾病的重要手段。中医认为“食药同源”，其温热寒凉之性，可以调节人体的阴阳平衡。食物的酸苦甘辛咸为五脏所属，对人体脏腑的生理、病理有重要影响。中医饮食护理强调应根据患者的个体差异进行施护。如：虚寒体质和有寒性病症的人（畏寒、腹痛、腹泻，易感冒），应多进食一些羊肉、鲫鱼、桂元、茄子等温补类食物。而对于热性病人（发热、急性化脓性疾病），则宜选用清淡之品。若进食不分寒温，则会加重病情。,中西医结合护理,3 预防并发症（1）防止肺部感染 伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血者印口腔分泌物或呕吐

12、物被误吸入肺部，常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位，及时清除呕吐物；痰多时随时吸出，定时帮助患者翻身、拍背，遵医嘱早期、合理、适量使用抗生素，可防止吸入性肺炎。（2）防止尿路感染 大便后及时清洗会阴部；尿失禁者，男病人可用尿壶接尿，女病人则应勤换尿布。对尿潴留者，必要时遵医嘱行导尿术。,中西医结合护理,4 情志护理 所谓情志护理是指运用调节情志来治疗脏腑疾病的方法。内经云“人有五脏化五气，以生喜怒思悲恐”。正常、和调的情志，可使脏腑之气舒畅条达，继而促进脏腑的功能活动；情志异常，就会导致脏腑气血功能紊乱，继而伤及内脏。例如：“喜”本来是一种良性的情绪变化，然而“喜乐无极则伤魄，魄伤则

13、狂”。“范进中举”就是一绝妙的例子。史料记载：范进由于多年未能中举，被家人瞧不起，当他经过多年的努力终于如愿以偿时，由于过喜而伤心，突然患了狂躁型的精神病。范进的家人在医生的授意下以恐吓的方法刺激范进，范进受到了惊吓，抑制了亢奋的情绪，又恢复了正常的心神功能。另外，中医在情志护理方面，还强调用五音（宫、商、角、徵、羽）入五脏（肝、心、脾、肺、肾）的方法，来调节五脏的生理功能，相当于现代的音乐疗法。,5 功能锻炼 需绝对卧床46周，减少头部搬动，置于头高脚低位，头部抬高1530，以预防再出血的发生。每日协助患者作被动运动2次，手腕和足部置于关节功能位，避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。6 生

14、活起居护理 内经云：“人以天地之气生，四时之法成。”人是大自的产物，人类要想获得健康，必须“顺四时调阴阳，避时邪养形神。”生活起居必须适应自然界的变化，才能减少疾病的发生。比如中医强调起居有常，应做到“日出而作，日落而息”，对年老体弱的人来说，冬天宜早睡晚起，夏天宜晚睡早起。7 运动保健 体育锻炼对保持健康的身体素质及预防疾病有着重要作用，中医早有“导引”与“吐纳”的锻炼方法。所谓“导引”，是指“摇筋骨，动肢节”，通过有规律的呼吸和全身肢体的适量运动，以疏利关节、调和气血，提高抗病能力。五禽戏、太极拳就是在导引术的基础上发展而成的。“吐纳”是一种内养功，通过静心思念、集中精神，与特殊的呼吸方式相配合，以调节体内阴阳平衡,中西医结合护理,中西医结合护理,8 出院指导卧床休息1个月，适当活动，避免情绪激动及劳累；严格遵医嘱按时服药，定期门诊复查；加强营养，增强自体抵抗力，注意预防感冒；保持大便通 畅。偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好的卫生习惯，以良好的心理、生理状态创造健康。,