腰椎滑脱的手术治疗课件.ppt

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1、腰椎滑脱的手术治疗,腰椎滑脱的手术治疗腰椎滑脱的手术治疗腰椎滑脱的手术治疗蔡卫华病理解剖学改变放射影像学特征,生活化教学是将教学活动置于现实生活背景中，激发学生作为生活主体参与教学的强烈愿望，让他们在生活中学习，在学习中更好地生活，从而获得有活力的知识，并使其情操得到真正的陶冶。美术是真切存在于人们生活之中的，学习美术知识可以培养学生善于发现美好事物的眼睛和创造美好事物的双手。在新课程改革的不断推进下，课堂教学尤其是艺术类课程教学的生活化模式与策略更是受到人们的广泛关注。一、创设生活化的教学情境 陶行知先生说：“与其把学生当天津鸭儿添入一些零碎知识，不如给他们几把锁匙，使他们可以自动去开发文化

2、的金库和宇宙之宝藏。”教师不仅要让学生在课堂上学习知识，还要让学生在周围环境中学习成长。在美术教学中，教师要依据具体的教学目标、教学内容创设符合学生身心特点和认知水平的生活化教学情境，让学生真正体会到生活实际与美术知识的紧密联系，让教学课堂环境温馨、舒适、富有生活气息。情境的内容和形式要贴近学生的生活，自然贴切，紧扣主题，营造一种民主的学习环境，充分挖掘学生的潜力。如，在学习老师和同学时，教师可以让学生回忆和同学一起学习时的开心，和教师一起探讨知识时的温馨愉悦，让学生感受班集体的温暖和快乐。这样既能增强学生学习美术知识的兴趣，也可以让学生领悟到班集体的可爱、温暖，在接下来的学习活动中，学生才会

3、全身心地投入。又如，在一些手工课中，有的学生会因为生活经验比较匮乏而难以完成操作，这时教师就可以让学生在课前仔细观察课堂上将要制作的作品，将作品的外形、构造等与生活中的某种事物相联系。这样教师就为学生创设了一种与生活实际特别贴近的体验式的情境教学，可以充分调动学生的积极性。二、课程内容回归生活 教师在选取教材内容时，要注意把握学生的心理特点和学习程度，并且要选取恰当的时间教授学生这些知识，这样才能使美术教学效果达到最佳。如，教师可以在秋游、运动会、才艺比赛等一些让学生记忆深刻、情绪高昂的活动之后，引导学生交流感受心得，再让学生将印象最深刻的场景用绘画的形式表现出来。教师还可以利用社会上的新闻事

4、件或者网络上的逸闻趣事激发学生的情感共鸣。如，在学习我的家一课时，教师可以让学生欣赏与家有关的影片，让学生感受家的温暖。之后，让学生回忆自己的家，从整体外观到沙发、盆栽等小细节，选取一个自己认为最美的角度进行绘画。完成绘画创作后，教师可以向学生展示一些自然灾害过后人们互帮互助的画面，加深学生对家的认知，让学生学会珍惜当下，激发学生爱家、爱家人、爱祖国的思想感情。在之后的绘画学习或创作中，学生在深刻的情感催发下，才会将情感自然地表现在画板上，不断地创作出优秀的作品。三、开展实践活动，增加生活体验 生活是艺术创造的源泉，艺术源于生活又高于生活，艺术在日常生活中无处不在。为了激发学生对生活中美术的具

5、体感知，教师在实施生活化教学策略时可以开展丰富多彩的生活实践活动，以此加强学生对现实世界中各类事物的感知。小学美术教师应该引导学生捕捉生活中最有表现力的瞬间，积累生活经验并把其变成绘画素材。一旦教学内容和学生的生活实际脱离，学生的创新能力、想象力就会被扼杀，学生学习美术知识的积极性和主动性会受到挫伤。所以，教师在开展教学活动时要引领学生走进生活，增加学生的生活体验。如，在学生学习描绘景物时，教师可以组织学生进行爬山、景点参观、外出写生等活动，引导学生对各个景点、事物进行细致的观察和探究，让学生通过亲身实践，尝试独立创作，这样做不仅打破了固有的课堂教学模式，还增强了学生观察生活、独立思考的能力。

6、四、源于生活，归于生活 陶行知曾说：“行是知之始，知是行之成。”“我们要活的书，不要死的书；要真的书，不要假的书；要动的书，不要静的书；要用的书，不要读的书。总体来说，我们要以生活为中心的教学做指导，不要以文字为中心的教科书。”培养学生持久的创作热情和实践兴趣是教师进行美术教学活动的目的之一。教师要让学生灵活学习、灵活运用，从生活中学习美术知识，再把美术知识运用于生活。如，可以让学生为校园艺术节设计宣传画，在节日时布置教室，出黑板报，设计自己的房间，等等。教师在教学活动中要尤其注意，美术教学是源于生活最后又要归于生活的活动。生活是知?R的聚宝盆。美术学习过程是一种生活经验的积累，是一种宝贵的经

7、历和体验。在小学美术教学中实施生活化教学的策略，就是把生活引进美术，又把美术引入生活。将美术教学变得与生活一样丰富多彩、绚丽缤纷是每位美术教育工作者的终极目标。当然，小学美术教学生活化的策略还有很多，只有广大美术教师在实践中真切地感受、反思，美术教学的教学质量才会不断提高，美术教学才能不断发展。数学家华罗庚说过：“宇宙之大，粒子之微，火箭之速，化工之巧，地球之变，日用之繁，无处不用数学。”这是对数学与生活的精彩描述。数学何其重要，这就意味着数学教育需要培养人的更内在的，更深刻的东西，这就是数学素质。学生数学素质及培养，我认为，2 1世纪学生的数学素质应包括以下三个方面：其一，从观念层面考虑，应

8、具备自觉的定量化数学意识。其二，从能力层面考虑，应具备问题解决的数学素质。其三，从思维层面考虑，应具备数学推理能力。1.培养定量化和定量思维的数学意识 数学意识是指用数学的观念和态度去观察解释和表示事物的数量关系、空间形式和数据信息，以形成量化意识和良好数感。北师大严士健教授曾谈到“虽然我国的数学工作取得巨大的成就，但是至今数学并没有真正融入我们的文化传统，人们的数学意识一般还相当淡薄”。这一问题对我们数学教育工作者来说应认真反思。在数学课堂中，学生接触的大部分是规范的数学问题（如归一应用题、归总应用题等），这些问题对于学生学习掌握数学知识和技能必要的。但让学生形成一种定势，似乎学习数学就是解

9、决现成的数学问题。学生永远体会不到数学在实际生活中的应用以及数学学习的真正价值。针对以上现状，作为教师在教学中应有意识地培养学生的数学意识，并将其惯穿于整个数学教育的过程，按照“问题情景学建模释与应用”的模式，让学生有更多的机会接触现实生活和实践中的数学问题（如估计同学们去春游，要如何租车；购物中的数学问题等）使学生意识到在他们周围的某些事物中存在着数学问题，养成自觉地用数学的思想、观点和方法观察事物、解释现象、分析问题的习惯，逐步学会把简单的实际问题表示为数学问题，并用数学式思维解决实际问题。2.培养数学的推理意识 所谓推理意识是指推理与讲理的自觉意识，即遇到问题时自觉推测，并做到落笔有据，

10、言之有理。推理意识包括归纳推理、类比推理在内的合理推理（似真推理）与演绎推理（论证推理）。演绎推理是一种必然性推理，它的结论绝对可靠，合情推理则往往是从经验事实中找出普通特征，或从类比中启发出新的认识。严密的推理能力并不能靠向学生输一些法则，然后让学生通过死搬硬套的模仿（尽管模仿是必须的）法则而得到培养。数学教学中，逻辑、思维、推理与猜测总是相互伴随。首先，教学新知识时，在学生积累了一定的推理经验的基础上，教师可用通俗的语言告诉学生数学推理的实质。例如教学加法运算定律时，告诉学生：通过对多个具体例子的分析、比较、反思、发现了规律，归纳出加法运算定律（归纳推理），定律应用于简便计算（演绎推理）。

11、又如教学乘法运算定律时，可由加法的运算定律类推出乘法的运算定律（类比推理）。通过不断的潜移默化，学生在以后的学习中能自觉地运用数学推理获取知识，培养推理能力。其次，在数学学习活动中理解推理的实质并体会推理的价值，最后，在推理过程中，要随时指出推理中的错误。3.培养应用数学解决实际问题的意识 数学源于现实，寓于现实，并用于现实。数学教学的大众化目的，在于使学生获得解决他们在日常生活和工作中遇到的数学问题能力和可以用数学解决的其它问题。简言之，就是运用“数学化”的思维习惯去描述、分析、解决问题。我们所面对的学生不是一张白纸，他们有着丰富的日常生活体验和现实知识积累。这其中包含大量的数学活动经验和运

12、用数学解决问题的策略。每个学生都有各自生活环境、家庭教育，从而导致不同的学生有不同的思维方式和解决问题策略。我们的学生有扎实的数学基本知识和基本技能。但是，缺乏数学与社会、数学与实际的联系。学生认为数学就是计算，不知道购物时可以运用四则混合运算；更没想到生活中可以用数学知识来解决最优化问题等等。数学“应用”改革势在必行，人为的应用题己不能适应培养应用意识的需要。数学课堂要注入新的生命力。要积极倡导“贴近生活，联系实际”的知识题材，加强数学知识发生、发展、解决过程的教学，并要引导学生通过小课题（如购物问题、租车中的数学问题、互赠节日礼品、操场之谜等）学习和实践活动。来认识日常生活中的数学，体验数

13、学的作用，同时培养学生用数学去描述理解和解决实际问题的能力。数学素质归根到底是一种文化素质，数学教育也就是一种文化素质的教育。数学素质的养成不是一朝一夕的。教师应将数学素质的上述五个方面看成有机整体，在数学教学中让学生认真的“看”，培养自学能力；让学生自信的“说”，培养表达能力；让学生大胆的“猜”，培养创新能力；让学生活泼的“动”，培养操作能力；让学生勇敢的“表现”，培养探索能力，有意识地、潜移默化地进行综合培养，从而提高学生的数学素质。收稿日期：2012-09-11,腰椎滑脱的手术治疗,蔡卫华,病理解剖学改变,放射影像学特征,不是所有的腰椎滑脱都需要治疗,手术治疗目的是防止腰椎进一步滑脱,神

14、经根受压，症状加重。临床上,一部分腰椎峡部裂患者直到老年才出现腰痛症状,甚至一些轻度脊椎滑脱患者因无腰痛症状,终生未经治疗。,治疗原则,研究发现,获得性腰椎滑脱慢性腰痛的程度及类型与正常人无实质性差异。中年人群中,X 线像诊断为轻度或中度的腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者无不同。轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源,对于无腰痛症者没有职业限制的必要,更不需要手术治疗。,伴腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术,对有腰痛症状的腰椎滑脱患者,首先应明确其疼痛的部位及性质,判断其疼痛是否与滑脱有关,因为与滑脱部位相邻椎间盘的变性、小关节病变或软组织损伤等都可导致腰痛,应针对其原因进行对症治疗,或进行

15、试验性治疗,如制动、理疗。保守治疗无效或确定其疼痛与滑脱有关时,再考虑手术治疗。另外,对老年患者应慎重考虑下腰椎融合后可能带来的弊端。,治疗原则,2 根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式,腰椎滑脱有多种分类方法,常用的分为发育性滑脱和获得性滑脱,临床上以后者多见。多数骨科医生在描述滑脱程度时采用14 级，即Meyerding 分级,实际上Newman 系统可能更确切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成,第一部分与四级分类法相近,反映滑脱椎体后下角的水平移位,第二部分表明滑脱椎体前下角向前旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作出综合评价,从而选择适当的手

16、术方法,以期取得预想中的效果。,治疗原则,滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的,对腰椎滑脱患者来说,一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛或间性跛行的患者,一侧或双侧神经根减压是必要的。但对轻度滑脱病人(33%),一般不需要进行复位,只要能使滑脱椎体融合并保持腰椎的正常生理前凸,就能达到较好的治疗效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的复位上,不如集中精力保证滑脱椎体的融合。目前市场上有多种滑脱复位固定器械,在繁多的新产品面前,我们应根据病人实际情况选择我们所需要的固定器械,而不宜盲目追求新技术,忽略了腰椎滑脱的基本原则。,治疗原则,

17、退行性腰椎滑脱为最常见的腰椎滑脱,多因出现并发症而就诊,一般可以通过保守治疗而缓解其症状。,并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂的患者都需要治疗。在Colonna 的临床随访中发现,约1.25%腰背痛患者是腰椎滑脱引起的,而在X 线平片上证实有腰椎滑脱的患者,仅50%左右会出现症状,其中大多数可以通过保守治疗缓解,最终只有10%的患者接受手术治疗。,保守治疗包括:,(1)减少腰部旋转,蹲起等活动,以减小对不稳节段的剪切应力;(2)减轻体重,尤其是腹部堆积脂肪,减少使腰椎前凸的拉力,并在指导下行腰背功能锻炼;(3)使用腰围制动,必要时可作石膏腰围,背侧以钢片加强,同时腹面石膏也相应加厚;(4)腰骶部疼

18、痛明显时可用确炎舒松加利多卡因行小关节处局部封闭治疗。如果经正规保守治疗症状不缓解,患者无手术禁忌证,可施行手术治疗。,一般情况下,出现下列病情患者有手术指征:持续性腰背部疼痛,经保守治疗不缓解;伴发持续神经根压迫症状或椎管狭窄症状者;严重腰椎滑脱;X 线片证实滑脱进展。对不同类型的腰椎滑脱,有不同的治疗方法。,单纯椎管、神经根管减压术,适于节段性椎管狭窄,伴有或无椎间盘突出,无腰椎不稳的症状和体征,患者年龄在60 岁以上者。术前常规行腰椎管造影,观察硬膜囊、神经根袖的充盈状况。据Renolds 报告,退行性腰椎滑脱患者中,40%有阳性发现,L45滑脱累及L5 而不是L4 神经根。术中常发现小

19、关节突肥大、变形,使神经根管狭窄,应予部分或全部切除,松解神经根。但Wiltse 认为滑脱节段减压范围不要过宽,宜保留全部关节突,即“中线减压术”,随访表明,后者疗效优于广泛减压。单节段减压一般不影响其内在稳定性,不必行融合术。,减压融合术,适于多节段的椎管狭窄,症状严重,体位改变也不缓解,病人年纪较轻,退变不是很严重者。减压后对椎体后结构破坏较大,应同时加以脊柱融合术,限制滑脱进展。如小关节突大部保留,可行横突、小关节间植骨融合术,小关节若大部切除,横突植骨应取大块自体髂骨。植骨后应适当应用内固定如哈氏棒加钢丝等,在Scott 的减压术中,保留棘上韧带、棘突,分别于两侧切除椎板,内侧至棘突基

20、部,外侧自关节突峡部切断,保留下位椎体的上关节突。切除的椎板予修整,磨薄后放回原处,同时加以横突间植骨术,可避免术后疤痕压迫硬膜囊及神经根。,间接减压术,适用于轻中度椎管狭窄,在下蹲等体位改变时症状明显缓解,选用一些方法如潜行黄韧带切除,内固定撑开受累节段等扩大椎管容积。间接减压失败,可再行直接减压术。退行性腰椎滑脱一般小于30%,不需复位,但减压术后可使滑脱进展。,严重腰椎脱位的复位治疗,对于各种原因引起的严重腰椎滑脱(前向移位大于50%,滑脱角大于45)患者,在滑脱变形的腰骶椎原位植骨,由于植骨块处于牵拉张力带中,不易愈合。即使愈合,植骨块也会被逐渐拉长,使滑脱进展,原位融合也难以缓解严重

21、的腰腿痛。因此,应行复位手术,恢复腰椎生理弯曲,回复其正常生物力学性能,发挥内固定最佳作用,使植骨块处在压力下,以保证植骨融合;复位可矫正腰骶部后凸,同时改善腰椎的过度前凸,解除肌痉挛或劳损性疼痛,早期进行功能锻炼;复位可解除对马尾、神经根的压迫或牵拉;复位后使患者充分直立,改善外观。在前文中已描述了牵引石膏、侧后方植骨融合术后,此外还有前路复位,椎间植骨融合术以及近年来广泛开展的应用各种复位器械手术方法等。1983 年Huinenga 还报告了滑移椎体切除,缩短腰椎融合的方法。对成人严重腰椎滑脱,有减压指征。骨质坚硬患者,可行前路手术复位或器械复位。,手术应注意以下几点:,并不是每个患者都能

22、100%复位的,高度滑脱患者(70%),强力的完全复位会使神经和腰骶丛紧张,加重神经功能损害,平均复位50%以上即为满意;复位时滑脱椎体后缘增生骨赘和滑脱椎体间的纤维组织包括椎间盘必须切除,否则不仅复位困难,而且复位后会压迫马尾、神经根。如果复位仍困难,可部分切除骶骨上关节面,造成一平台样结构,有利于术后稳定脊柱;避免一次性粗暴复位,术前应行一段时间牵行复位再手术复位;无论应用哪一种复位,固定器械都应同时行椎间植骨融合术。一般行椎体间或横突间植骨融合术,否则会致复位失败,滑脱复发。,前路椎间盘切除,滑脱椎体复位,椎间植骨融合术作为一种椎体融合术,曾被众多作者所采用,认为可解除椎间盘病变,骨性愈

23、合时间短,腰部活动受限小,患者可早期活动,但前路手术位置深,暴露困难,手术易伤及大血管、神经、输尿管等重要脏器,尤其男性患者,可能并发阳萎;椎体后结构病变无法解除,不能减压;而且由于植骨块处于很大的压力和剪切应力下,容易形成假关节,使滑脱复发。故其更多地用于后路手术失败的补救措施。对滑脱的腰椎,可在直视下以特殊的器械撬拔、挤压使其复位。椎间植骨采用reebody 嵌入植骨块,并选用钢板螺丝钉内固定,术后满意率达90%以上。,自1969 年Harrington 始创哈氏棒轴向撑开复位,植骨融合术后,许多复位固定器械先后问世,如Steffee 椎弓根螺丝钉,开槽钢板,Dick 万向节固定器,Luq

24、ue 棒,CD 椎弓根螺丝钉器械,Schnollner 和长孔骶钢板,RF 系统,Knodt 器械等都曾尝试用于滑脱的复位治疗。由于腰椎生理弯曲的存在,临床病人多为50 岁以上,有骨质疏松且需行减压术者,撑开器械难以全部解决这些问题。椎弓根螺丝钉相比更符合生物力学要求,强度高,可同时行减压术,无失去附着处之虑,复位后可立即重建脊柱的稳定,有利于植骨融合。自20 世纪70 年代以来就广泛应用于脊柱滑脱,手术方法日新月异,疗效越来越好,假关节发生率大为降低。,手术注意以下几点:,1)正确选择椎张根处的进针点。选择关节突下1mm 的骨嵴处(Bone crest),理论上讲是横突中部水平线与关节外缘线

25、的交点理论上讲是横突中部水平线与关节外缘线的交点,后者在关节囊切除很容易辨认,Louis 定标为水平线经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节呈矢状则取其最外缘,如呈冠状则于关节外1/3 做垂线。其他作者也各有不同的定位方法,关键是术中能正确辨认小关节突、横突、骨嵴等解剖标志。,(2)螺丝钉进入方向对L2L4 椎体,螺丝钉只需垂直脊柱重心线旋入,而L5、S1 椎体本身是倾斜的。进入方向应分别向下10及3545偏移。同时S1 螺丝钉还应向外有3545偏斜,以进入髂骨翼,腰椎椎弓是内聚的,故腰椎螺丝钉应向内偏斜1020。在实际操作中,常先进1 根导针,在C 形臂透视下判定位置,位置满意则循导

26、针放入螺钉。,(3)椎弓根螺钉宜穿入椎体到对侧皮质,但应避免穿破皮质伤及血管,可通过导针估算长度。在螺丝钉放入过程中,至对侧皮质骨会有不同的手感。,(4)螺丝钉放入应一次完成,反复多次会使钉道加宽,骨把持力下降。,(5)USS、TSRH、CD、AF、RF、Roy2Camille、Steffee 开槽钢板等均可选用,如果融合腰骶椎,可选用Scholner 单孔骶钢板。根据各人不同的腰骶关节弯曲的情况制作,安装钢板后两侧交替或同时拧紧脱位椎弓根螺丝钉,即可牵拉脱位椎体向后复位。脱位椎体与内固定物之间隙即为其脱位距离,拧至间隙消失,即可完全复位。各种内植物都有各自一套工具,在使用时务必熟悉,手术中方

27、可游刃有余。,(6)必须同时行椎体间或横突间植骨术,如未行减压术,也可选用其他植骨方法。(7)采取积极措施减少术中出血。(8)术后卧床36 周后逐渐起床活动。并发症包括螺丝钉穿出椎弓或对侧皮质,损伤神经、大血管;螺丝钉偏斜、进入深度不足、多次重复安装等,致使骨把持力减弱以及植骨不愈合的可能,发生率低而且是可以预防的。,TLIF SG Instruments,Disc Removal&Disc Preparation InstrumentsNot Implant Specific,TLIF SG Instruments,Disc Removal&Disc Preparation Instrume

28、ntsNot Implant Specific,TLIF SG Instruments,Tray 1,Tray 2,Tray 3,Osteotomes(8mm)StraightAngled,Create Access Window,Initial Distract ion,2-8 Dilator(PLIF SG)Spreaders(PLIF SG),Nerve Root Retraction,Disc RemovalCup Curettes(10 Up Angle),StraightLeft&Right AngledStraight w/Teeth,Disc RemovalRing Curet

29、tes,Straight(10 Up Angle)Angled,Disc RemovalDown Biting Curettes,StraightOffset,Disc RemovalChondrotomes,Left&Right Angled,Disc RemovalRongeurs,Straight(4&6mm)Angled(4&6mm),Endplate Preparation,Straight&Angled Osteotomes,Bone GraftBone Tamps,StraightCurvedOffsetAngled,Trial and Implant Insertion,VG2

30、,VG2,手术探查发现神经根嵌压有几种因素腰4神经根可被腰4椎体后下缘骨赘压迫腰5神经根可被腰5椎体后上、下缘及其 上关节突压迫有时可能累及骶1神经根,退变性滑脱症,退变性滑脱症,经椎弓根螺钉+后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱症示意图,前路和前外侧入路椎间融合,峡部裂性椎体滑脱,峡部裂性椎体滑脱,L5双侧峡部裂行峡部修整植骨融合,峡部裂性椎体滑脱,峡部修整植骨+单椎体节段内固定,峡部裂性椎体滑脱,L5峡部裂伴滑脱患者行经椎弓根内固定+椎管减压+后外侧植骨融合,椎间融合+内固定+椎管减压,峡部裂性椎间不稳,360度融合（PLIF+后外侧融合）+椎弓根螺钉内固定,L5双侧峡部裂伴椎间不稳,END,16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。罗素贝克18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。马云19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。雷锋20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。布尔沃,