肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识课件.ppt

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2、可以拉着它的鼻子走。莎士比肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017XX医院麻醉科糖皮质激素来源糖皮质激素(GCs)是肾上腺皮质激素的一种,是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质。醛固酮球状带盐皮质激素(aldosterone去氧皮质酮氢化可的松束状带糖皮质激素(hydrocortisone可的松(cortisone)网状带性激素雌二醇睾丸酮,对许多初中的文科学生来说，地理很难，甚至在有些老师当中也会形成这么一种共识学好地理就等于学好了文科。地理之难，许多同学感叹于基础知识记住了，就是考试不会答题或是得不了高分。经过我个人的经验之谈，本人以为出现这种现象的症结在于学生缺乏良好

3、的地理思维能力。一、学生地理思维能力欠缺的一般表现。在地理学习中，许多学生往往表现出一些共同的思维方式，这种思维方式造成了这些学生在地理学习中的一个共同点，那就是地理学不好，这主要表现在以下几个方面：1.对地理学科的认识不够。初中地理新课程标准这样表述地理学科的特点：第一，综合性。地理学科兼有自然科学和社会科学的性质；第二，地域性。这两种特性决定了对初中地理思维需要转化，对地理问题的认识需要全方位考虑，但长期以来，许多学生特别是文科学生仅仅把地理局限于文科，再加上初中教育对地理知识形成的不全面，造成长期以来学生对地理知识的获取依赖死记硬背，依赖于对地理结论的掌握，忽视对地理原理的探究，从而造成

4、学生在遇到一些新的问题束手无策。比如对地方时的分析，教材中仅仅提到偏东的地方比偏西的地方早，但没有涉及到偏东的地方到底可以定为几点钟，所以导致许多学生仅仅局限于会计算时间，而我们许多老师开展教学的时候也没有特意分析时间是怎么定出来的，从而产生学生在思维能力上的障碍，做一些普通一点的题目不难，但对较难的题目就?_始头脑迷糊起来了。2.思维的广度和深度不够，综合分析鉴别能力差。地理知识体系的综合性特点要求学生的思维要有一定的广度和深度，这样才能在地理学习中用全面的、综合的观点看问题，认识地理问题的本质特征。但是不少学生却往往表现出很大的局限性，常常用片面的、孤立的观点看问题，导致学生容易在地理学习

5、中混淆一些基本概念和基本原理，无法形成全面的认识。比如学生对光和热的理解，认为一个地方的太阳辐射能强烈，这个地方的热量一定充足，但热量又主要体现在什么地方呢，学生又不太清楚。这就造成了学生在分析一些特殊现象如青藏地区光照充足，但热量不足的现象的时候，往往无法进行正常的思维。又如在分析阿巴拉契亚山脉为什么比较平缓，许多学生就只能干瞪眼了。其原因就在于学生思维的广度和深度不够。3.思维的逻辑性不强，易受思维定势束缚。在地理学习中，常有这种情况：有的学生虽然具备了解决某一问题的知识，但由于思维过程条理不清，违反了某些逻辑规则，结果得出的却是错误的结论。如对热力环流，有的学生没有充分认识由冷热不均引起

6、的各个环节的先后顺序，而导致对高低气压的产生原因分辨不清，从而产生大气垂直运动是由低压流向高压的错误结论。又比如在一幅经纬网的地图上，由于受思维定势的影响，使学生无法正确理解地球自转方向和判断某地点准确的经纬度。二、运用生活实际，提升地理思维能力。针对学生出现的地理思维缺陷，特别对初中文科生而言，由于终将面临高考，而许多高考题目都是全新的，没有良好的地理思维有时候是很难正确解决这些题目。我认为，可以从以下几个角度进行地理教学，特别是运用生活实际，对学生形成正确的地理思维的帮助更大。1.加强诱导启发，调动学生的地理思维。要让学生形成正确的地理思维，教师具有决定性的作用。在地理教学中，必须得加强启

7、发诱导，调动学生一切可以利用的头脑中的知识，从学生的认知能力角度出发，一步一步深入挖掘，有利于学生的思考。如在分析地貌的时候，学生往往会有对全球地貌形成的一些零碎的认识，如知道有大陆漂移说这种理论，但具体这种学说支持的依据如何就不太清楚，此时老师就应该深入挖掘，提出问题，大陆为什么会飘移，要解决几个问题呢？学生就会逐步去分析，出现两个问题，一是大陆水平漂移的动力，来源于什么地方，为什么长期朝一个方向，二是大陆这么重，为什么还会飘移。然后学生会提出一系列的假设，最后归结到目前比较成熟的板块构造学说理论，也能充分理解生长边界和消亡边界的区别。2.完善学生的知识结构，为形成正确的地理思维打基础。进入

8、高三复习阶段，没有一定的知识积累，学生是很难进行正确的地理思维。因此在初中地理教学中，要足够重视一些具有发散性思维和逆向性思维的内容，对这些内容教师要有充分的思考，甚至要动用全教研组的力量来思考，然后实施教学。如分析阿巴拉契亚山脉为什么比较平缓，就结合高一地理的内力和外力作用而已。如果遇到一些相关的学科，则更要请教一些相关学科的老师，这样学生的地理思维才能建立得比较全面。3.运用生活实际，提升地理思维能力。生活即地理，许多地理知识和生活结合得相当紧密。实际上对地理知识的获取过程是先认识地理中的一种现象，然后逐步分析其成因，最后再进行验证推广到一般的过程。因此对地理教学中千万不能忽视生活中一些地

9、理现象和地理知识的运用，千万不能忽视学生已有的地理知识。比如在分析黄淮海平原农业为什么低产的时候，可以让学生结合生活实际，先分析粮食低产的原因有哪些，属于地理地原因又有哪些，符合该地区的会有哪些原因，这些原因又是怎么形成的，如何解决等等。由此及彼，学生就可以用来分析一系列的地理原因了。总之，地理学习的成败在于地理思维能力的养成的好坏。在地理教学中，结合学生原有的地理水平和生活实际，不仅可以有利于降低许多地理问题的难度，使学生能充分理解，而且还可以避免许多学生在地理学习中的误区，使学生形成正确的地理思维。同时，可以降低他们对地理恐惧的心理，增强学生学好地理的自信心。“语言是工具，学生在学习语文的

10、过程中，如何把语言这个工具变成自己手里的工具，唯一的途径也就是训练。”结合新课标的精神和自己的教育教学经验，笔者认为在初中语文阅读教学中落实语言文字训练的策略有“一观二依三法”。“一观”就是树立重视语言文字训练的教学观，“二依”就是依托教材和课堂，“三法”就是课堂引导感悟、课后自主赏析、生活中运用实践。一、树立重视语言文字训练的教学观 经过长时间的语文“工具性”与“人文性”之争后，一线语文教师们对语文的人文性给予了充分的重视，对语言文字训练却重视不够。即使课堂上会有很多时间分析课文中的语言，但目的主要是读懂课文而不是让学生学会使用语言文字。语文教学要树立重视语言文字训练的教学观，才能在日常的教

11、学中以培养学生语言运用能力为本来组织相关的教学活动。如果语文教师能重视语言文字的训练，心中始终为语言文字训练留一块，在日积月累地每天一点播下种子，总会在班级孩子身上留下成长的痕迹。二、语言文字训练的方法主要有课堂引导感悟、课后自主赏析、生活中运用实践（一）课堂引导感悟 在阅读教学中，教师应该通过聚焦词语，理解感悟；参照对比，妙处凸显；诵读感悟，体会精妙等多种策略，引导学生感悟语言魅力，提高语言审美能力。1.聚焦词语，理解感悟。在阅读教学中，引导学生聚焦到具体的词语，在理解课文的基础上，去感悟作者语言的美。例如在进行朱自清春的学习时，提出要求：“春天是健壮的青年，代表着活力。请结合课文中的某个字

12、（或词），进行咬文嚼字，品味春天的力”。在教师的引导下，学生可能会发现：“钻”字，写出了小草旺盛的生命力，更是春天充满活力的高度体现。“让”，“闹”，“眨”，把花、草、生物都拟人化了，描绘了一幅花儿竞放，蜂蝶追逐的热热闹闹的景象，这就是充满活力的春天！“卖弄”，形象地写出鸟儿们活泼、愉快的情态，也表现了充满活力的春天给世界带来的万般喜悦。抓住了这些词语，既训练了学生的听和说的能力，也能让学生理解到作者把春天比喻成健?训那嗄辏?健壮的青年代表着力量与奋斗。作者歌颂春天，就是号召人们通过奋斗去创造美好的生活。2.参照对比，妙处凸显。人教版八上记承天寺夜游一文中最精妙的句子是“庭下如积水空明，水中藻

13、荇交横，盖竹柏影也”。这句也最难理解。现今城市灯光璀璨，夜根本就不黑，学生很多没有赏月的体验。这个句子既有对月色如水的描述，又有一种发现的欣喜。让学生把这个句子分别与“烟笼寒水月笼沙”、“庭下如积水空明，竹柏影如水中藻荇交横”进行对比，学生比较容易能体会到苏轼月下漫步，月色皎洁空明，疏影摇曳、似真似幻。很多作品的内容相关，如有相关的语句进行参照对比，或者在原句的基础上修改对比，这样更能体会作者用词的准确生动，学生对语言文字和课文内容也有更多的理解感悟。3.诵读感悟，体会精妙。人教版九下变色龙中主人公奥楚蔑洛夫因为一只狗的归属问题多次改变态度和立场。在课堂上，让学生用诵读的方法去感悟一下，就可以

14、体会到主人公狡猾善变、出尔反尔、媚上欺下、见风使舵、阿谀奉承、趋炎附势的性格特点。这种贴近人物角色的诵读，既能活跃课堂，也能让学生体会到语言的精妙。4.引导思考，学会赏词。在平时的阅读教学中，我们可以引导学生对文本中的字词学会提问。在刚进入文本的学习中，学生的学习关注点可能会在不认识或不理解的字词。如果能让学生关注到在具体语境中的具体字词，那就已经能提出有价值的语言问题了。例如在范进中举一文中，先引导学生关注到文中有一句“屠户把银子攥在手里紧紧的，把拳头舒过来，道这个，你且收着。我原是贺你的，怎好又拿了回去？”，找到“攥”和“舒”这两个动词，现场比划比划“攥”和“舒”，体会这两个词的妙处。通过

15、这些活动，学生很容易能感受到胡屠户爱财的性格特点。在这种引导下，学生不仅能在这个文段中继续找到“缩”“揣”“转”“低着头”“笑眯眯”这些词来体会，还可以扩大范围，在其他文段中找到“屠户横披了衣服，腆着肚子去了”“被胡屠户一口啐在脸上”“那手早颤起来”“一路低着头替他扯了几十回”等细节及词语去体会。5.对答交流，注意用词。平时课堂上的师生对话、生生对话，原本就是一个活生生的范例。如果我们在平时的课堂上也能注意自己的措辞用语，不仅能让自己的语言简洁、生动，也能让学生在日复一日的训练中把自己日常的发言、对话都能精炼化、生动化。例如：在学习湖心亭看雪这篇文章时，请学生用几句话来概括此文。老师先示范：雪

16、湖我独行，天寒寂无声，舟游谁与乐，行遇痴相公。学生发言有的说“雪中独行，痴人赏奇景”，有的说“怀才不遇痴相公，寒天雪地独行乐”（二）课后自主赏析 如果能把课堂上的语言文字训练拓展到课外，那可以利用课后的阅读摘抄点评作业来实现。阅读自己喜欢的书目或文段，摘抄喜欢的文段或句子，点评一些句子或词语。每天做一点，培养一点对文字的敏感。甚至可以把教材中的文本先交给学生自学，试着对课文的字词进行赏析。每天批改这项作业，是最轻松的。看着孩子们用稚嫩的笔写下自己对字词的思考，有的是一点点对作者感情的揣摩，有的是联系自己生活的体会，有的是对字词本身咬文嚼字的感受会觉得生活中也有“诗与远方”。（三）生活中运用实践

17、 课堂上的语言文字训练及课后自主赏析主要都靠老师的引导。如果学生在生活中能够运用实践，那是最好的。怎样促进学生运用实践的意识？只有鼓励，不断鼓励。每周固定一次的“每周一词”分享，让学生有机会记录下生活中自己或别人说的好玩的话生动形象的词，并且与大家分享。有学生分享过网络热词“怂”“怼”等。每次学生作文中模仿课文词语或自己写出精妙的词，不遗余力地鼓励表扬。可能下次作文会有更多的同学模仿使用，再来一次的鼓励。鼓励更多的学生在生活中把语言文字的训练落在实践中。还有阅读摘抄点评作业的交流、鼓励与肯定。【注：本文为广东省教育科研“十二五”规划2014年度研究重点项目“语用学视角下的初中语文阅读教学策略研

18、究”（批准号2014ZQJK038）的阶段成果之一】,肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识(2017XX医院麻醉科,糖皮质激素来源糖皮质激素(GCs)是肾上腺皮质激素的一种,是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质。醛固酮球状带盐皮质激素(aldosterone去氧皮质酮氢化可的松束状带糖皮质激素(hydrocortisone可的松(cortisone)网状带性激素雌二醇睾丸酮,盐皮质激素(Mineralocorticoids MCs)醛固酮(aldosterone,ALD)、去氧皮质酮球状带分泌,参与水盐代谢受RAAS、交感神经兴奋影响,不受ACTH调节糖皮质激素(Glucoco

19、rticoids,Gcs):可的松(cortisol)、氢化可的松束状带分泌,参与糖、蛋白、脂肪代谢,受垂体前叶AGTH调节,ACTH又受负反馈调节性激素(Sex hormones)雄激素、雌激素(少量)网状带分泌,肾上腺皮质激素的医学贡献荣获1950年诺贝尔生理学或医学奖发現了肾上腺皮质激未的结构和生物作用肯法尔赖希撕斯坦因Edward Calvin kendallTadeus Reichstein,作用机制,下丘脑重体小俊xewksys肾上腺下丘脑垂体肾上腺(HPA)轴,作用机制基因效应:GCs随血液循环到达靶器官,通过弥散方式进入靶细胞,与胞质内的糖皮质激素受体(GR)结合,活化的 GC

20、S-GR复合体迅速进入细胞核内,与特异基因的激素反应元件相结合,促进或抑制靶基因的转录,通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。任何治疗剂量反应都与基因组效应有关,从转录翻译到特定位点作用,需要h或更长时2、非基因组效应:GCs浓度较高时产生的效应,由生物膜介导,效应在数秒或数分钟内出现。3、总效应:基因组效应和非基因组效应的总和。,、生理和药理效应,糖皮质激素(glucocorticoids,GCS)【生理效应】一、对代谢的影响糖代谢:促进糖原异生,抑制葡萄糖分解,减少葡萄糖利用血糖、糖原含量蛋白质代谢:促进分解,抑制合成(尤骨骼肌、胸腺、骨和皮肤)负氮平衡脂肪代谢:促进分解,抑制合成脂肪再分布,水牛背油月酚高血压(有时有皮肤变薄腹部肥胖股骨坏死上下酸消癡易于感染创伤不易愈台图3-2-5满月面容,36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。西班牙37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。拉罗什福科38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。亚伯拉罕林肯39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。美华纳40、学而不思则罔，思而不学则殆。孔子,xiexie!,谢谢！,