肾脏内科常用检查课件.ppt

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1、1,尿液及肾功能检查,2,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇,3,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查 肾素、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇,4,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题为什么选择这个检查结果是否正常有何临床意义哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性如何处理,5,尿 液 检

2、 查,6,尿液检查的用途 泌尿系统疾病的诊断与疗效观察 协助其他系统疾病的诊断 安全用药监护,7,尿液的收集方法、要求,容器清洁、新鲜留取、及时送检标本留取量 常规检查可随时留取，但晨尿较浓缩,病理成分多且完整 育龄妇女应避开月经期,儿童应避免粪便污染 细胞计数化学定量测定需加防腐剂 细菌培养以0.1新洁尔灭擦洗外阴及尿道口后、直接留取中段尿于无菌容器内,8,尿液性状检查,尿 量 尿液外观 尿液气味 尿液酸度 尿液比重,9,尿 量,原理 连续完整收集24小时尿液，以了解肾小球滤过、肾小管重吸收及尿路通畅与否 参考值 成人1000 2000ml/24h,10,1、尿量增多 多尿(polyuria

3、)3000ml/24h（1）暂时性多尿 多饮、输液、利尿性食物（2）ADH性多尿 尿崩症（3）溶质性多尿 糖尿病、肾间质小管疾病 急性肾衰、利尿/脱水剂（4）神经性烦渴,11,2、尿量减少 少尿 400ml/24h(17ml/h)婴幼儿 200ml/24h 学龄儿 300ml/24h 无尿 100ml/24h 小儿 50ml/24h（1）肾前性少尿 血容量减少（2）肾性少尿 各种肾实质性病变（3）肾后性少尿 尿路梗阻 排尿功能障碍（假性）,12,尿液外观,正常外观 透明、淡黄 受食物、药物、尿色素及尿量等影响 异常外观 血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、脓尿、菌尿、乳糜尿等,13,血 尿,特征 镜下

4、血尿 3个HP 肉眼血尿 1ml/L尿 淡红色、洗肉水样、血样 参考值 正常中段尿离心沉淀涂片 RBC 03HP 临床意义 一过性血尿 剧烈运动 病理性血尿 外伤、结核、结石、肿瘤 多囊肾、血液系统疾病等,14,鉴别来源（1）尿三杯试验 NO 1 尿道 NO 2 膀胱三角区前列腺 NO 13 肾、输尿管、膀胱（2）尿红细胞形态 肾 性 红细胞变形（75%）甚伴有红细胞管型 非肾性 均一形态,15,血红蛋白尿 hemoglobinurin 肌红蛋白尿 myoglobinuria,特征 浓茶色、红葡萄酒色、酱油色 参考值 尿隐血试验、肌红蛋白定性均阴性 临床意义 血红蛋白尿 溶血、恶性疟疾、阵发性

5、睡眠性血红蛋白尿 肌红蛋白尿 挤压综合征、缺血性肌坏死,16,血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿鉴别 联苯胺试验 尿 色 尿沉渣 血清颜色（尿）（上清液）（RBC）血 尿 清 亮 清 亮 血红蛋白尿 红 色 红 色 肌红蛋白尿 红棕色 清 亮 干扰因素 尿酸盐沉淀（淡红色结晶）加热碱消失 口服利福平（尿呈红色）停药消失,17,胆红素尿 bilirubinuria,特征 深黄色、棕黄色(振荡后泡沫色黄)临床意义 肝细胞性梗阻性黄疸（早于血清胆红素升高）假阴性 高浓度VitC、亚硝酸盐 假阳性 抗精神病药（吩噻嗪类）,18,尿胆原尿 urobilinogenuria,特征 经醛化反应可由无色转变为红色化

6、合物 参考值 正常（）（+）(1:20 稀释后应转阴)临床意义 假阴性 长期应用广谱抗生素 假阳性 尿道止痛药（非那吡啶）、抗精神病药、吲哚、卟胆原,19,黄疸类型的鉴别 类 型 尿胆红素 尿胆原 正 常（）（）（）溶 血 性 黄 疸（）显著 肝细胞性黄疸 中度 轻度 梗 阻 性 黄 疸 显著（）,20,脓 尿 pyuria 菌 尿 bacteriuria,特征 白色混浊状、云雾状、加热或加酸不消失 碳酸盐.磷酸盐鉴别）参考值 正常人 清亮 尿沉渣 WBC 5个HP 细菌学 阴性 临床意义 尿 路 感 染,21,乳糜尿 chyluria 脂肪尿 lipiduria,特征 前者 呈稀牛奶状（加乙

7、醚则透明）后者 含有脂肪小滴 临床意义 乳糜尿 丝虫病、腹腔肿瘤压迫、淋巴结核 脂肪尿 骨折、肾综、肾小管变性疾病,22,尿液气味,正常人 淡氨味 受饮食（蒜、葱）影响 膀胱炎尿潴留 新鲜尿即具有腐败味 酮症酸中毒 烂苹果味 有机磷酸酯类中毒 蒜臭味,23,尿液酸度 urine acidity（一）,原理 肾为调节酸碱、电解质平衡的脏器之一 方法 试纸法 PH计参考值 正常新鲜尿 PH 6.0 6.5（PH 5.0 7.0）肉食为主 偏酸 素食为主餐后 偏碱临床意义 持续酸性尿 常致尿酸盐结石 持续碱性尿 常致磷酸盐结石 肾小管酸中毒,24,尿液酸度 urine acidity（二）,持续酸性

8、尿与碱性尿的原因 酸 性 尿 碱 性 尿酸中毒、发热、脱水 碱中毒、尿液久置、尿感低钾性碱中毒 肾小管酸中毒I型药物：氯化铵、维C 药物：碳酸氢钠、双克痛风 安体舒通,25,尿液比重 specific gravity,SG,原理 肾小管具有浓缩、稀释功能 受年龄、饮水及尿量等影响参考值 成 人 1.0151.025 空腹晨尿 1.020临床意义 SG尿量少 急性肾炎、心衰、脱水 尿量多 糖尿病 SG尿量少 尿毒症 尿量多 尿崩症 SG 固定(1.010 0.003)肾实质严重受损,26,尿液化学检验,尿蛋白检测 尿糖检测 尿酮体检测,27,尿蛋白检测(一）,原理 定性、半定量：加热乙酸沉淀法、

9、试条法、磺基水杨酸沉淀法 总蛋白定量 双缩脲比重法 临床意义 定 性 定 量 阴 性 120 mg/24h 120500 mg/24h 0.81.0mg/24h 34g/24h,28,尿蛋白检测(二）,分类 1.生理性（功能性暂时性）定性（）定量0.524h尿 应激（运动、紧张、妊娠、发热）所致 2.体位性（直立性）报多见于瘦高体型青少年 直立时前突的脊柱压迫左肾静脉所致 3.病理性,29,尿蛋白检测(三）,病理性：（1）肾小球性(glomerular)肾小球损害性疾患 以白蛋白为主 定量常1g/24h（生理性50为主 白蛋白25 定量1g24h（3）混合性(mixed)各种肾病后期、继发性肾

10、小球疾病（4）组织性(histic)T-H 蛋白（5）溢出性(overflow)血红蛋白、肌红蛋白、凝溶蛋白,30,尿蛋白检测(四）,1.电泳法检测 原 理 在电场中蛋白按分子量大小分离出蛋白区带 参考值 以白蛋白为主 尿蛋白分类特征及临床意义 类 别 分子量 电泳特征 临床意义（万）低分子量 17 在白蛋白及以下区带 单纯肾小管害 溢出性蛋白尿 中分子量 510 在白蛋白及附近区带 肾小球损害 高分子量 5100 在白蛋白及以上区带 肾小球损害严重 混合型 1100 低、高分子量及 肾综、全肾受损,31,尿蛋白检测(五）,3.凝溶蛋白尿（Bence-Jones Proteinuria）原理

11、免疫球蛋白轻链有在不同温度下凝固溶解的特性方法 热沉淀溶解法 电泳法 免疫法参考值 正常人各法均阴性临床意义（1）多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、肾淀粉样变（2）内含大量免疫球蛋白的尿液，久置后可呈阳性（3）使用利福平时，多可呈阳性（4）伴有其他蛋白而使用热沉淀溶解法可出现假阳性,32,尿糖检测（一）,原理 当原尿葡萄糖 8.88mmolL（或肾小管阈值）时，则尿糖（）参考值 正常人定性（）定量 2.78 mmol24h尿,33,尿糖检测（二）,临床意义 定性（）称糖尿(glucoseuria)1.血糖增高性 糖尿病、内分泌病、肝功不全、胰腺炎 2.血糖正常性 慢性肾炎、间质性肾炎、家族性糖尿病

12、3.暂时性 饮食、应激状态、妊娠、药物、新生儿 4.非葡萄糖性 妊娠（乳糖尿）肝功不全（果糖尿）5.假阳性 VitC INH APC 水杨酸 氨苄西林 假阴性 PN（G）多数头孢菌素 羟苄西林,34,尿酮体检测,原理 体内糖分解不足，脂肪蛋白分解活跃，超过肝外组 织的氧化能力，产生酮体（ketonuria）参考值 正常人 定性（）临床意义 1.糖 尿 病 性 是糖尿病昏迷的前期指标 2.非糖尿病性 运动、高热、高脂饮食、饥饿 严重呕吐、子痫、全麻、肝硬化 3.干 扰 因 素 假阴性 菌尿、尿液久置 假阳性 非结晶尿酸盐、APC,35,尿 沉 渣 检 查,尿细胞 尿管型 尿结晶体 尿沉渣定量检测

13、,36,尿细胞（一）,红细胞 特 征 受尿PH、渗透压、红细胞来源影响 圆盘状、桑椹状、红细胞淡影、多形样 参 考 值 玻片 3个HP 定量 5个ul,37,38,39,40,41,42,43,44,尿细胞（二）,白细胞与脓细胞 特征 萎缩膨大、多形性 受尿PH、渗透压、参与炎症与否等影响 参考值 玻片 5个HP 定量 10个HP 临床意义 尿白细胞分类 中性多形核（80）尿感、间质肾炎、肾移植早期 淋巴细 胞（33）慢性肾炎、肾移植排斥、白血病 嗜酸性细胞（5）过敏间质性肾炎、血吸虫感染、,45,46,上 皮 细 胞 小圆上皮细胞 肾小管 移行上皮细胞 肾盂(尾 形)膀胱(大圆形)扁平上皮细

14、胞 阴道 尿道,47,48,尿管型 cast（一）,形成于肾小管和集合管腔的圆管状体透 明 管 型 hyaline cast复合性透明管型 特征 两端圆钝 无色半透明 意义 量少 剧烈运动 高烧 心衰 量大 肾实质病变 肾毒性药物,49,颗粒管型 granular cast 特征 棕色、粗短、颗粒量 13表面积 意义 细颗粒(少)运动、发热、脱水(多)肾炎 粗颗粒 慢性肾炎、肾毒性药物、肾综,50,51,尿管型（三）,细胞管型 cellular cast特征 细胞成分 13 表面积意义 肾小管上皮细胞管型 肾小管损伤 红细胞管型 肾小球病变、肾血管病变（常伴有肾小球性血尿）白细胞管型 肾间质感

15、染性疾病（上尿路感染标志物）混合性管型 肾小球病变,52,53,54,尿管型（四）,蜡样管型 waxy cast 特征 扭曲 蜡烛状 意义 肾小管变性坏死（肾衰、肾淀粉样变）脂肪管型 fatty cast 特征 内含椭圆形脂肪小球 意义 肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性病变 宽 管 型 broad cast,55,56,尿结晶体,源自饮食和药物代谢，受尿液温度和酸碱度影响具病理意义的结晶 碱性尿中 磷酸盐结晶体 甲亢、肾小管酸中毒、骨脱钙（结石可能）酸性尿中 1.草酸钙晶体 尿酸钙晶体(易出现结石)膀氨酸晶体 2.胆红素晶体 梗阻肝细胞性黄疸,57,58,59,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程

16、度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量,60,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定,61,肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V/Px 120-160ml/min,62,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸,63,原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊

17、粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin),64,计算：Cin=Uin V/PinGFR正常参考值男：120-138ml/min，女：110-138ml/min优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研,65,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定 血Cystain C浓度血尿酸,66,原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被

18、肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,67,标本留取方法：素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,68,计算：Ucr(umol/L)U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120 ml/min,Ccr(ml/min)=,69,影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026

19、mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr50ml/min,Cr、BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗,70,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素肾小球滤过率测定 血Cystain C浓度血尿酸,71,原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样正常值：血清或血浆肌酐 44-132 umol/L（男性）70-106 umol/L（女性）,肾小球滤过功能血肌酐（Scr）,72,根据 Scr 估算 Ccr：Ccr(ml

20、/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,尿肌酐浓度(mg/ml)尿量（ml)血肌酐浓度(mg/ml),73,临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 Scr的倒数预测肾功能进展 鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1(mg/dl)肾 性:Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升 受性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,74,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正

21、常值：3.2-7.1 mmol/L 临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,75,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期 80-51 9(氮质血症期）肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）707 28.6,76,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血Cystain C

22、浓度血尿酸,77,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料,78,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血Cystain C浓度血尿酸,79,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：0.6-2.5mg/L 临

23、床意义 血Cystain C升高，提示GFR降低优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响,80,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血Cystain C浓度血尿酸,81,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义：原发性高尿酸血症 继发性高尿酸血症 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,82,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾脏活体组织病理检查,83,肾小管功能检查

24、,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,84,尿2-MG升高的意义：(170g/24h)可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性上尿路感染肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,85,2.尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,86,尿氨

25、基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等,87,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。,88,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,89,原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验

26、昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,90,结果：正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等,91,尿渗透压（Uosm）测定,原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压,92,结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：27

27、5-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5:1 等渗尿:300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600；尿/血1见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 鉴别肾前、肾性少尿,93,肾小管功能检查,近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验,94,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,95,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%,提示近端小管性酸中毒。,尿HCO3 ScrUcr 血HCO3,100,96,小 结,尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能 菊粉清除率 Ccr Scr BUN Cystain 肾小管功能检查 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 肾小管性酸中毒 肾脏分泌激素检查,97,谢 谢,