糖尿病并发症的预防与治疗ppt课件.pptx

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1、糖尿病并发症,目录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,目录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四.糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,心血管并发症,筛查,危险因素的控制,高血压血脂异常抗血小板治疗,高血压,诊断切点收缩压140 mmHg 和（或）舒张压80 mmHg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,高血压,干预治疗起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：

2、140/80mmHg，但不宜过低,高血压,生活方式干预健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡,如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗,高血压,药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂,血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低 所

3、有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,血脂异常,抗血小板治疗用法推荐,肾小球高滤过，肾脏体积增大原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现三、糖尿病视网膜病变糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准以下4项检查中如果任1项异常提示动脉有钙化，应进一步检查起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压

4、80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/24h）音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿抗氧化应激：-硫辛酸等,抗血小板治疗用法推荐,目 录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,糖尿病肾病(DN，DKD）,持续白蛋白尿（200g/m

5、in 或300 mg/24h）伴有糖尿病视网膜病变 排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。（注：DNDKD，Diabetic Kidney Disease）,糖尿病肾病的分期（Mogensen）,Kimmelstiel-Wilsons 结节,正常肾小球,糖尿病肾病肾小球,治疗目标,控制血糖 控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首选ACEI或ARB）控制体重 控制饮食 控制并发症,目 录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,糖尿病视网膜病变,正常视网膜眼底表现,中度非增殖期,重度

6、非增殖期,增殖期,黄斑水肿,下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24hRutherford 分类已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者伴有糖尿病视网膜病变所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等NPDR中度:每3-12个月如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生

7、溃疡的风险)抗氧化应激：-硫辛酸等在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）去除和纠正容易引起溃疡的因素音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心三、糖尿病视网膜病变糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,随访主要观察指标,目 录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,糖尿病神经病变,糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经

8、病变的表现相符,诊 断,诊 断,以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变,糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程,糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常 定期进行筛查及病情评价 加强足部护理,4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg三、糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并Rutherford 分类下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞主要根据相应临床症状和

9、特点及功能检查进行临床诊断具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗无明显糖尿病性黄斑水肿均应在生活方式干预下使用他汀药物：目标：甘油三酯 1.去除和纠正容易引起溃疡的因素NPDR中度:每3-12个月踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）7mmol/l,HDL-C(男)1.鼓励进行常规的运动锻炼排除其他病因引起的神经病变已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗严格控制血糖并保

10、持平稳神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：-硫辛酸等,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗改善微循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮 可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）甲钴胺和-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),目 录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,下肢血管病变,下肢

11、动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞 糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件 大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛行,周围动脉疾病筛查路径,诊 断,PAD的诊断,PAD的分级,PAD的治疗,新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20g/min或30mg/24h）不要让病人看见检查过程当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化

12、测定、24h动态血压监测、频谱分析等2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准无明显糖尿病性黄斑水肿具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预早发性心血管疾病

13、家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg控制目标：140/80mmHg，但不宜过低下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞,治疗方法,目 录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,糖尿病足,糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一 下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 约85%的截肢是由于足溃疡引发的 约15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃

14、疡可以明显降低截肢率,发病因素,神经病变：感觉减退的末梢神经病变 血管病变：缺血加重足病变 感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并 有厌氧菌的混合感染,糖尿病足的危险因素,病史以往有过足溃疡或截肢独居的社会状态经济条件差不能享受医疗保险,糖尿病足的危险因素,赤足行走视力差弯腰困难老年合并肾病变,糖尿病足的危险因素,血管状态间歇性跛行静息痛足背动脉搏动明显减弱或消失与体位有关的皮肤呈暗红色神经病变有神经病变的症状,糖尿病足的危险因素,皮肤颜色呈暗红、发紫温度明显降低水肿趾甲异常胼胝溃疡皮肤干燥足趾间皮肤糜烂,糖尿病足的危险因素,骨/关节畸形鹰爪趾榔头趾骨性突起关节活动障碍 不合适的鞋袜,糖尿病足

15、的筛查,10g尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程 每支脚上检查三个部位大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处 避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位 当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感 分别记录双脚各测试点的结果,伴有糖尿病视网膜病变三、糖尿病视网膜病变早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心提示动脉有钙化，应进一步检查避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位使用阿司匹林+氯吡格雷联合

16、治疗1年如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗起始：收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）(女)1.控制目标：140/80mmHg，但不宜过低在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常这一定义对1型和2型糖尿病均适用。,10g尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种,128Hz音叉检

17、查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉 音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分 垂直使用音叉，持续给予压力 重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉 如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆),糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,糖尿病足溃疡的治疗,2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg如生活方式干

18、预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/80mmHg，即应开始药物治疗神经病变：感觉减退的末梢神经病变舒张压80 mmHg在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常通常需要多种降压药物联合应用视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心足背动脉搏动明显减弱或消失下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者视网膜增厚或硬性渗出接近黄

19、斑但未涉及黄斑中心,糖尿病足溃疡的治疗,谢谢！,治疗目标,控制血糖 控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首选ACEI或ARB）控制体重 控制饮食 控制并发症,正常视网膜眼底表现,诊 断,以下4项检查中如果任1项异常踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)针刺痛觉异常振动觉异常压力觉异常排除其他病因引起的神经病变,目 录 一、心血管并发症 二、糖尿病肾病 三、糖尿病视网膜病变 四、糖尿病神经病变 五、下肢血管病变 六、糖尿病足,周围动脉疾病筛查路径,诊 断,舒张压80 mmHg鼓励进行常规的运动锻炼踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值大多数无症状：仅10%20%有间歇性跛

20、行具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150 mg/d）阿司匹林早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE 20-200g/min或30-300mg/24h有明显糖尿病性黄斑水肿患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心任一象限中有多于20处视网膜内出血踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)非增殖期视网膜病变（NPDR）无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD无明显糖尿病性黄斑水肿当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准收缩压140 mmHg 和（或）,治疗方法,谢谢！,